II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
№ п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
4
|
2
|
Оригинал действующей лицензии <*>
|
2
|
3
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
|
2
|
4
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>
|
5
|
5
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
|
15
|
6
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
|
3
|
7
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
|
10
|
8
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
15
|
9
|
Доверенность
|
1
|
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал
|
Документы принял
|
соискатель лицензии/представитель
соискателя лицензии /:
|
должностное лицо лицензирующего органа:
|
Иванов Иван Иванович
|
____________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
директор
|
Дата ________________________________
|
(реквизиты доверенности)
|
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
|
М.П.
|
Приложение № 3
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
ООО «Слава», 620010, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Белинского, д. 65
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия
|
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)
|
Механический измеритель артериального давления LD – 70 2 ед.
|
ФСЗ 2012/11653 от 12.03.2012 г., срок действия не ограничен
|
Облучатель-рециркулятор «СН-211-115»
|
ФСЗ 2010/07193 от 28.04.2011г., срок действия не ограничен
|
Автоматический измеритель артериального давления «UА-777»
|
РОСС JP. ИМ04. В05735
ФС 2006/536
2006 г., не ограничен
|
Облучатель бактерицидный настенный «ОБН-150»
|
ФСР № 2009/05399 от 24.07.2009г, срок действия не ограничен
|
Термометры медицинские электронные WT
|
ФС № 2006/92 от 30.01.2006г, срок действия до 30.01.2016г
|
Директор ООО «Слава» ______________ Петров Иван Иванович
Приложение № 4
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
ООО «Слава», 620010, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Белинского, д. 65
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Дата выдачи
санитарно-эпидемиологического заключения
|
№
санитарно-эпидемиологического
заключения
|
№
бланка санитарно-эпидемиологического
заключения
|
Перечень
работ (услуг)
|
10.10.2016г.
|
№ 66.01.34.000219.02.16
|
2614332
|
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
дезинфектологии;
сестринскому делу;
4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
организации здравоохранения и общественному здоровью;
офтальмологии.
|
Директор ООО «Слава» ______________ Петров Иван Иванович
Приложение № 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
ООО «Слава», 620010, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Белинского, д. 65
Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект.
1. Медицинская техника
Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):
Наименование оборудования
и инструментов
|
Год выпуска
|
Сертификат соответствия
|
Регистрационное удостоверение
|
% физического износа
|
Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов
|
Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до
|
Механический измеритель артериального давления LD – 70 2 ед.
|
2015
|
В. 002158 от 10.12.2012
|
ФСЗ 2012/11653 от 12.03.2012 г
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Облучатель-рециркулятор «СН-211-115»
|
2014
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФСЗ 2010/07193 от 28.04.2011г.
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Автоматический измеритель артериального давления «UА-777»
|
2014
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФС 2006/536
2006 г.,
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Термометры медицинские электронные WT
|
2015
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФС № 2006/92 от 30.01.2006г
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Весы напольные медицинские электронные ВМЭН-150
|
2015
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФСР№ 2011/09964
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Весы электронные настольные для новорожденных и детей до полутора лет ВЭНд-01-«Малыш»
|
2014
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФСР 2011/11958 от 20 сентября 2011 г
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации. АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр, лицензия № ФС-99-04-000913-14 от 05.02.2014г.
Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования, изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники. Акт поверки от 10.09.2015г № 128-М
Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)
Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала
|
Количество
|
Шпатель
|
50
|
Аптечка
|
1
|
Аптечка Анти-Спид
|
1
|
Биксы
|
2
|
Холодильник ХФ-250 «Позис»
|
2
|
Термоконтейнер
|
1
|
3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)
Наименование медицинской мебели
|
Количество
|
Стол рабочий
|
2
|
Стул
|
2
|
Кушетка
|
1
|
Настольная лампа
|
1
|
Ширма
|
1
|
Пеленальный стол
|
1
|
Кресло рабочее
|
2
|
Примечание:
Все вышеперечисленные документы заверяются подписью руководителя и печатью организации соискателя лицензии
Приложение № 6
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
|
