СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
ООО «Альфа», 620010, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Физкультуры, д. 10
Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект.
1. Медицинская техника
Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное, ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):
Наименование оборудования
и инструментов
|
Год выпуска
|
Сертификат соответствия
|
Регистрационное удостоверение
|
% физического износа
|
Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов
|
Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до
|
Механический измеритель артериального давления LD – 70 2 ед.
|
2015
|
В. 002158 от 10.12.2012
|
ФСЗ 2012/11653 от 12.03.2012 г
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Облучатель-рециркулятор «СН-211-115»
|
2014
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФСЗ 2010/07193 от 28.04.2011г.
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Автоматический измеритель артериального давления «UА-777»
|
2014
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФС 2006/536
2006 г.,
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Термометры медицинские электронные WT
|
2015
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФС № 2006/92 от 30.01.2006г
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Весы напольные медицинские электронные ВМЭН-150
|
2015
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФСР№ 2011/09964
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Весы электронные настольные для новорожденных и детей до полутора лет ВЭНд-01-«Малыш»
|
2014
|
Д. 00568459 от 15.11.2011
|
ФСР 2011/11958 от 20 сентября 2011 г
|
0
|
не требуется
|
АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр
|
Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации. АО ПТП Медтехника, договор от 01.01.2015г № 15 МТ-метр, лицензия № ФС-99-04-000913-14 от 05.02.2014г.
Копия акта обследования технического состояния медицинской техники и оборудования, изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники. Акт поверки от 10.09.2015г № 128-М
Перечень имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)
Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала
|
Количество
|
Шпатель
|
50
|
Аптечка
|
1
|
Аптечка Анти-Спид
|
1
|
Биксы
|
2
|
Холодильник ХФ-250 «Позис»
|
2
|
Термоконтейнер
|
1
|
3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели (с указанием количества)
Наименование медицинской мебели
|
Количество
|
Стол рабочий
|
2
|
Стул
|
2
|
Кушетка
|
1
|
Настольная лампа
|
1
|
Ширма
|
1
|
Пеленальный стол
|
1
|
Кресло рабочее
|
2
|
Примечание:
Все вышеперечисленные документы заверяются подписью руководителя и печатью организации соискателя лицензии
Приложение № 6
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям
ООО «Альфа», 620010, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Физкультуры, д. 10 (наименование и адрес учреждения)
Наименование работ (услуг)
|
ФИО врачей, мед.сестер
|
Сведения об образовании
(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)
|
Диплом об образовании
|
Специализация
|
Усовершенствование,сертификат
|
Категория
|
Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП)
|
Главный врач
|
Петров Петр Петрович
|
Омский ордена Трудового красного Знамени государственный медицинский институт им.М.И.Калинина, 1992г., ЦВ № 043569 по специальности
«Педиатрия»
|
Диплом о профессиональной переподготовке ГБО-УДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здраво-охранения»
22.05.2015г.
|
Сертификат ГБОУДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения»
22.05.2015г.
«Организация здравоохранения и общественное здоровье»
|
|
10 лет
|
вакцинации (проведению профилактических прививок);
сестринскому делу
|
Петрова Анна Петровна
|
Диплом
ГБОУ СПО «Медицинское училище № 5» 2007 год, СБ № 5516218, по специальности «Сестринское дело»
|
|
Нижнетагильский филиал ГБОУ СПО «СОМК» «Усовершенствование медсестер процедурных кабинетов» 17.02.15 г., 144 ч;
Сертификат № 0866240052713 НФ ГБОУ СПО «СОМК» 17.02.15 г.
«Сестринское дело» с 17.02.2015 по 17.02.2020
|
Вторая категория, специальность – сестринское дело Приказ № 2159-к от 26.11.2012 г
|
|
терапии
|
Иванова Мария Ивановна
|
Диплом
Свердловский государственный
медицинский институт 1990 год, ТВ № 247473, по специальности «Лечебное дело»
|
Удостоверение № 341
Свердловский государственный
медицинский институт интернатура по специальности терапия с 1.08.1990 по 01.07.1991
|
Усовершенствование ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России «Терапия» с 05.03.2012 по 31.03.2012, 144 ч;
Сертификат А №0991590
ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 31.03.2012 по 31.03.2017
|
|
|
Иванов Иван Иванович
«_____» _________________________г. (подпись руководителя учреждения или ИП)
Петрова розалия Марковна
(подпись руководителя Отдела кадров)
Приложение 3
Входящий номер: _______________________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
|
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий)
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/лицензиатах
|
Сведения лицензиате или его правопреемнике
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица;
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
(индивидуальных предпринимателей)
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения
|
__________________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа_______________________________________
|
9
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
10
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения
|
Реквизиты документа:
(дата и № документа, КПП)
|
11
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
12
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном носителе лично
<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|
|
