3.2 Отчёт СМО в МО по результату автоматизированного контроля / проведенной экспертизы персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период
Файл «CTRL+код СМО.DBF» —
«Реестр ошибок, выявленных СМО при экспертизе счёта пациентов МО при приёмке к оплате»
В файл включаются ошибки, выявленные при проведении форматно-логического контроля и МЭК пакета отчетных файлов МО в объеме заявленного счета.
№
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Содержание
| 1
| FILE
| Char
| 12
| Имя файла, в котором обнаружена ошибка (реестр, счет-фактура, дополнение к счёту-фактуре)
| 2
| RECID
| Char
| 7
| Идентификатор ошибочной записи по файлу
| 3
| ERRORS
| Char
| 5
| Код ошибки (классификатор НСИ «Sookod») и этап проверки по классификатору – «А» (латинская) - выявлена при проведении автоматизированного контроля, «Е» (латинская) - экспертом
| 4
| E_COD
| Num
| 6
| Код услуги, принятой к оплате. Заполняется в случае, если при согласовании счёта проводится замена услуги, зарегистрированной в реестре Sqq, не принятой к оплате, на иную услугу, подлежащую оплате.
| 5
| E_KU
| Num
| 3
| Количество услуг/фактических койко-дней, принятых к оплате. Заполняется при наличии данных в параметр E_COD
| 6
| E_TIP
| Char
| 1
| Код типа прерывания МС, принятого к оплате. Заполняется при замене МС, зарегистрированного в реестре Sqq
| 7
| REFREASON
| Char
| 3
| Код ошибки по классификатору ФОМС F014
| 8
| ET230
| Num
| 1
| Этап экспертизы по приказу ФОМС № 230
| 9
| Osn230
| Char
| 9
| Цифровая идентификации оснований для отказа в оплате медицинской помощи в свете приложения 8 к приказу ФФОМС №230
| 10
| LPU_ID
| Num
| 6
| Идентификатор МО
| 11
| FIL_ID
| Num
| 6
| Идентификатор филиала МО, счет которого признан ошибочным (по файлу счета). Для записей реестра пациентов, снятых с оплаты по ошибкам реестра, не заполняется
| Примечание: может быть несколько записей с ошибками, относящиеся к одной записи проверенных файлов реестров пациентов и медицинских услуг на на пациентов МО. Файл «ME + код СМО + код МО(Lpu_id).dbf»
– «Экспертиза принятых к оплате счетов МО»
№
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Содержание
| 1
| RECID
| Char
| 7
| Уникальный идентификатор строки файла
| 2
| PERIOD
| Char
| 6
| Отчетный период, в котором проводится удержание средств по результатам экспертизы, в формате полный год и номер месяца без разделителя (201201 – январь 2012 года)
| 3
| PERIOD_E
| Char
| 6
| Отчетный период (полный год и номер месяца), по счету которого проведена экспертиза
| 4
| SN_POL
| Char
| 25
| Реквизиты документа ОМС из файла счета, по которому проводилась экспертиза
| 5
| LPU_PRIK
| Num
| 6
| Идентификатор МО, к которому прикреплен пациент. Заполняется для пациентов МО – участников горизонтальных расчетов
| 6
| C_I
| Char
| 25
| Номер медицинской карты
| 7
| DS
| Char
| 6
| Код диагноза (основного/выписного) по МКБ-10 .
| 8
| TIP
| Char
| 1
| Форма учета медицинской помощи (параметр счета)
| 9
| D_U
| Date
|
| Дата оказания услуги (дата перевода/выписки из отделения стационара)
|
№
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Содержание
| 10
| PCOD
| Char
| 20
| Код исполнителя услуги. Для отчета по счету МО, принятому до 05.2014, сохранена прежняя размерность PCOD
| 11
| PRVS
| Num
| 9
| Специальность исполнителя. Для отчета по счету МО, принятому до 05.2014, сохранена прежняя размерность PRVS
| 12
| IOTD
| Char
| 8
| Код отделения
| 13
| COD
| Num
| 6
| Код услуги/ МС/ВМП/КСГ
| 14
| CODNOM
| Char
| 14
| Номенклатура / вид ВМП (при регистрации КСГ/ ВМП)
| 15
| K_U
| Num
| 3
| Количество услуг одного кода, зарегистрированных по данному диагнозу на данную дату (фактических койко-дней при регистрации выписки из отделения дневного стационара, при лечении по МС/ВМП/КСГ)
| 16
| DET
| Num
| 1
| Признак детского профиля медицинской помощи
| 17
| F_TYPE
| Char
| 2
| Признак, указывающий на порядок финансирования:
fp – при оплате из средств подушевого финансирования данной МО пациентов, прикрепленных к данной МО с ПФ;
up – при оплате из средств подушевого финансирования данной МО пациентов, прикрепленных к другим МО с ПФ;
ft – при оплате по тарифу;
vz– при возмещении средств за МП, оказанную прикрепленным к другим МО (взаимозачеты);
fh - оплата по тарифу раздела «Дополнительные услуги» МО с ПФ Обязателен для экспертизы со счетов за июль 2014г.
| 18
| D_TYPE
| Char
| 1
| Признак «Особый случай в счёте» (кодификатор НСИ «ososchXX»)
| 19
| S_OPL
| Num
| 12.2
| Оплаченная СМО стоимость
| 20
| ER_C
| Char
| 2
| Код ошибки, установленной экспертом, по кодификатору НСИ АИС ОМС «sookodXX».
| 21
| ET
| Char
| 1
| Этап экспертизы
| 22
| OSN230
| Char
| 9
| Код дефекта /нарушения (в свете приложения 8 к приказу ФФОМС №144)
| 23
| DS_E
| Char
| 6
| Код диагноза (основного) по МКБ-10, подтверждённого при экспертизе – указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
| 24
| TIP_E
| Char
| 1
| Форма учета медицинской помощи (код прерванного случая лечения при МС), подтверждённая при экспертизе – указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
| 25
| COD_E
| Num
| 6
| Код услуги/МС/ВМП/КСГ, подтверждённый при экспертизе - указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
| 26
| CODNOM_E
| Char
| 14
| Номенклатура (при регистрации КСГ)
| 27
| K_U_E
| Num
| 3
| Количество услуг (фактических койко-дней при услуге дневного стационара, МС/ВМП/КСГ), подтверждённых при экспертизе - указывается в случае приемки счета с изменениями, согласованными экспертом
| 28
| S_OPL_E
| Num
| 12.2
| Сумма счета, неподлежащего оплате по заключению эксперта (т.е. сумма удержаний по счету)
| 29
| S_SANK
| Num
| 12.2
| Штрафные санкции, наложенные экспертом, в дополнение к сумме удержаний по результатам экспертизы собственно счета. Регистрируется на последнюю (по дате) запись сводного счета пациента.
| 30
| LPU_ID
| Num
| 6
| Идентификатор МО. Заполнение обязательно.
| 31
| FIL_ID
| Num
| 6
| Идентификатор филиала МО. Заполнение обязательно.
| Примечание.
1. О правилах записи оплаченного счета, снятого с оплаты по результатам экспертизы
Поля 4 – 19 заполняются по данным записей оплаченного СМО счета пациента.
Поля 20 и 22 – указывается код выявленной ошибки.
Поле 21 – указывается код этапа экспертизы
Поля 23 – 27 заполняются только в случае, если счет снят не полностью, т.е. проведена коррекция показателей счета и к оплате принят скорректированный счет с измененными показателями.
Поле 28 обязательно к заполнению. Указывается стоимость полностью снятого счета либо, при проведении коррекции, сумма удержания (разность между оплаченной стоимостью и стоимостью скорректированного счета).
2. О правилах записи восстановленного к оплате счета (реэкспертиза)
Поля 4 - 19 заполняются данными снятого с оплаты по результатам МЭК счета пациента.
Поля 20, 22 - не заполняются (ноль либо пусто в соответствии с типом данных).
Поле 21 – указывается код этапа экспертизы
Поля 23 - 27 заполняются показателями счета, восстановленного к оплате.
Поле 28 обязательно к заполнению. Указывается стоимость восстановленного счета со знаком «минус» (сумма удержаний = 0 - стоимость восстановленного счета). Файл «UD+код СМО+код МО с ПФ.dbf» -
"Перечень услуг, стоимость которых удержана СМО при горизонтальных расчетах между МО"
№
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Содержание
| 1
| RECID
| Char
| 7
| Уникальный идентификатор строки в данном файле HO. Заполнение обязательно
| 2
| PERIOD
| Char
| 6
| Отчетный период в формате: ГГГГММ
| 3
| LPU_ID
| Num
| 6
| Код МО, где оказана услуга прикрепленному
| 4
| COD
| Num
| 6
| Код услуги. Заполнение обязательно
| 5
| K_U
| Num
| 6
| Количество услуг данного кода, оказанных прикрепленным к другому МО. Заполнение обязательно.
| 6
| PR_ALL
| Num
| 12.2
| Стоимость оказанных услуг. Заполнение обязательно.
| 7
| VZ
| Num
| 1
| Основание для включения услуги во взаимозачет: 1 – направление, в т.ч. договор с ДШО/ШО, договор на проведение вакцинопрофилактики и «актив» ССиНМП, 2 - неотложная помощь (по реестру медицинских услуг), 3 - услуги, оказанные в травмапункте (в дополнение к коду 2), 4 – услуги ЖК, 5 – услуги ЦЗ
| Файл «UР+код СМО+код МО с ПФ.dbf» -
"Перечень услуг, оказанных прикрепленным к другим МО с ПФ, стоимость которых не подлежит возмещению при взаимозачетах"
№
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Содержание
| 1
| RECID
| Char
| 7
| Уникальный идентификатор строки в данном файле HO. Заполнение обязательно
| 2
| PERIOD
| Char
| 6
| Отчетный период в формате: ГГГГММ. Заполнение обязательно
| 3
| LPU_ID
| Num
| 6
| Код МО с ПФ, к которой прикреплен пациент. Заполнение обязательно
| 4
| COD
| Num
| 6
| Код услуги с отметкой f_type=’up’. Заполнение обязательно
| 5
| K_U
| Num
| 6
| Количество услуг данного кода, оказанных прикрепленным к другому МО. Заполнение обязательно.
| 6
| PR_ALL
| Num
| 12.2
| Стоимость оказанных услуг. Заполнение обязательно.
|
|