Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование (ОМС)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Застрахованными лицами являются:
- граждане Российской Федерации;
- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы.
Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Общие сведения о полисе ОМС
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощь на всей территории Российской Федерации в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. При обращении в медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, за медицинской помощью, кроме экстренной, гражданин должен предъявить полис вместе с паспортом или любым другим документом, удостоверяющим личность.
С 01 мая 2011 года осуществляется выдача полисов ОМС единого образца. Новый полис ОМС остается на руках и его не нужно менять при смене гражданином статуса (устройство на работу, смена места работы, увольнение, выход на пенсию и т.д.), места жительства в пределах Кировской области, а также при смене страховой медицинской организации.
Порядок получения полиса ОМС
Для получения полиса ОМС, а также выбора (замены) страховой медицинской организации, граждане должны обратиться в любую страховую медицинскую организацию, осуществляющую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области и подать заявление.
Вместе с заявлением необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность и свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии). Для получения полиса ОМС детям (до 14 лет) необходимо предъявить свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность законного представителя, и свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).
В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи. Временное свидетельство действительно не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи, за это время страховая медицинская организация обеспечивает застрахованное лицо полисом ОМС.
Переоформление полиса осуществляется в случаях:
- изменения персональных данных гражданина (фамилии, имени, отчества, места жительства, даты рождения, места рождения);
- установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
Для этого необходимо подать заявление в страховую медицинскую организацию и предъявить документы, подтверждающие изменения.
Права и обязанности застрахованных лиц
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Порядок и условия оказания медицинской помощи
в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий
Территориальная программа определяет следующие порядок и условия оказания медицинской помощи:
1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Территориальной программы он имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача).
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.
2. Правом на внеочередное оказание медицинской помощи в медицинских организациях Кировской области обладают отдельные категории граждан, перечень которых определяется федеральным законодательством.
3. При оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.
Назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.
4. Сроки ожидания плановой медицинской помощи:
первичной специализированной медико-санитарной помощи, в том числе консультации врачей-специалистов, – не более 14 дней;
проведение отдельных диагностических обследований – не более 14 дней;
стационарной помощи – не более 45 дней;
амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, – не более 7 дней.
Время ожидания скорой медицинской помощи, за исключением специализированной медицинской помощи, – не более 20 минут, в сельской местности – не более 40 минут.
Порядок возмещения денежных средств
На сегодняшний день оказание бесплатной медицинской помощи населению Кировской области регламентируется территориальной программой государственных гарантий, в которой прописаны виды медицинской помощи, лечение и обследование при которых должны предоставляться пациенту бесплатно.
Зачастую в лечебных учреждениях с пациентов незаконно взимаются денежные средства за обследование, манипуляции и операции, кроме того, за свой счет пациенты вынуждены приобретать расходные материалы или медикаменты, которые входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и должны быть предоставлены лечебным учреждением.
В настоящее время на территории Кировской области действует Порядок возмещения гражданам денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Для возмещения денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи и приобретение медикаментов для стационарного лечения, пациенту необходимо обратиться в свою страховую компанию, выдавшую полис ОМС:
1. написать заявление;
2. представить документы, подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и т.п.) и факт ее оплаты (кассовые и товарные чеки, квитанция об оплате).
Специалисты страховой медицинской организации оценивают обоснованность заявления, изучают финансовые документы, подтверждающие факт расходования денежных средств пациентом, и проводят проверку в медицинском учреждении. В случае признания заявления обоснованным денежные средства удерживаются с медицинского учреждения и возвращаются пациенту.
Справочная информация
Перечень страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования Кировской области:
Филиал «Киров-РОСНО-МС» ОАО "РОСНО-МС"
Адрес: 610000 г.Киров, ул. Московская, 10, тел.: 38-59-66, 32-07-47
Телефон «горячей линии»: 8-800-100-80-05 (звонок бесплатный)
Филиал ЗАО " МАКС-М" в г. Кирове.
Адрес: 610002 г.Киров, ул. Воровского, 31, тел.: 37-16-11
Консультативно- диспетчерский центр ЗАО «Макс-М»
Телефон «горячей линии»: 54-13-01 , 8-800-333-99-03 (звонок бесплатный)
ООО Страховая компания "Ингосстрах-М" филиал в г. Кирове
Адрес: 610017 г.Киров, ул. Горького, 5, оф. 308, тел.: 40-55-83, 40-55-84
Телефон «горячей линии»: 46-70-75 , 8-812-826-70-75 (звонок бесплатный)
Филиал ООО "Росгосстрах-Медицина"- "Росгосстрах-Киров-Медицина".
Адрес: 610020 г.Киров, ул. Советская, 51, тел.: 52-86-50
Телефон «горячей линии»: 8-800-100-8101 , 8-800-100-8102 (звонок бесплатный)
Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования
610000 г.Киров,ул. Московская, д.4, тел: 38-10-17,38-16-73
Отдел организации системы ОМС: тел: 38-11-83, 35-19-32
Департамент здравоохранения Кировской области
610019, г. Киров, ул. Карла-Либкнехта, д. 69, телефон: 64-56-54; |
