5. Отчёт СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 5.1 Файлы отчёта СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате Формат файлов – MS-DOS DBASE-III, кодовая страница – «866», регистрация кодовой страницы имени файла обязательна. При представлении пакета отчётных файлов за отчётный период расширение файлов указывается в соответствии с форматом файла – dbf.
СМО предоставляет в МГФОМС файл «PC+код СМО+mmyy» – Zip–архив пакета файлов, где N – число МО, с которыми СМО взаимодействовало в отчётном месяце по согласованию реестров пациентов и медицинской помощи, оказанной застрахованным в СМО.
В состав пакета входят:
– файл–отчёт по количеству пролеченных пациентов «PC+код СМО+mmyy.dbf». Представляется в едином файле по всем МО, предъявившим в СМО отчет по медицинской помощи, оказанной застрахованным СМО, после проведения СМО автоматизированного МЭК;
– N файлов «L+код МО.dbf» (по каждой МО в отдельности) по количеству и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным СМО, и принятой СМО к оплате по итогам проведенного МЭК;
– электронные версии 2-х отчетов СМО на бумажном носителе:
файл «PC+код СМО+mmyy.{xls,doc,pdf}» «Паспорт принятой по итогам МЭК медицинской помощи, оказанной пролеченным пациентам МО»;
файл «PC+код СМО+mmyy+p.{xls,doc,pdf}» «Паспорт принятой по итогам МЭК медицинской помощи, оказанной пролеченным пациентам МО с подушевым финансированием».
Файл «PC+код СМО+mmyy.dbf»,
где mmyy – отчётный период – отчёт по количеству пациентов, счета за оказанную медицинскую помощь которым приняты СМО к оплате
№
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Назначение
|
|
|
|
|
| 1
| qs
| Char
| 2
| Код СМО
| 2
| lpu_id
| Num
| 6
| Идентификатор МО
| 3
| mcod
| Char
| 7
| Код МО
| 4
| tms
| Num
| 2
| Номер отчетного месяца
| 5
| krank
| Num
| 7
| Количество пациентов МО, за исключением выбывших из стационара круглосуточного пребывания, всего
| 6
| kr_p*
| Num
| 7
| Количество пациентов, прикреплённых к данной МО
| 7
| kr_outp*
| Num
| 7
| Количество пациентов, прикреплённых к другим МО с ПФ, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа, всего
| 8
| kr_outvz*
| Num
| 7
| Количество пациентов, прикреплённых к другим МО с ПФ, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа, счета которых учтены при взаимозачете (дополнение)
| 9
| kr_nop*
| Num
| 7
| Количество неприкреплённых пациентов, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа
| 10
| kr_pno*
| Num
| 7
| Количество пациентов, прикреплённых к данной МО и пролеченных в других МО - участниках горизонтальных расчетов, счета которых учтены при взаимозачете (удержание)
| 11
| krank_g
| Num
| 7
| Количество пациентов, выбывших из стационара круглосуточного пребывания, всего
| 12
| krank_m
| Num
| 7
| Количество пациентов, пролеченных по МС/КСГ (из числа выбывших из стационара)
| 13
| kr_vmp
| Num
| 7
| Количество пациентов, пролеченных по ВМП (из числа выбывших из стационара)
| 14
| s_pno*
| Num
| 12.2
| Стоимость средств, подлежащих исключению из финансирования по результатам взаимозачета с другими МО за пациентов, прикрепленных к данному МО и пролеченных в других МО – участниках горизонтальных расчетов
| 15
| s_pf*
| Num
| 12.2
| Расчетная величина подушевого финансирования
|
Замечание. Общее количество пациентов, подсчитанное по одному МО по показателям файла «PC+код СМО+mmyy.dbf», может превышать количество пациентов МО, зарегистрированное в реестре пролеченных пациентов «R+код СМО+Y», так как одному пациенту МО в один отчётный период может быть оказана медицинская помощь в поликлиническом отделении МО и в стационарном отделении. Файл «Медицинская помощь, принятая СМО по итогам МЭК» − «L+код МО.dbf»,
код МО – семизначный код МО системы ОМС (mcod) по справочнику медицинских организаций (НСИ АИС ОМС «SPRLPUxx»)
№
| Имя поля
| Тип
| Размер
| Назначение
| 1
| tip
| Char
| 1
| Код прерывания МС
| 2
| cod
| Num
| 6
| Код услуги/код МС/код КСГ/ код ВМП
| 3
| det
| Num
| 1
| Признак детского профиля медицинской помощи:
0-нет, 1-да.
При регистрации услуги/МС устанавливается автоматически по первой позиции кода. При регистрации ВМП /КСГ - вычисляется в соответствии с возрастом пациента (1- для детей в возрасте до 18 лет).
| 4
| ord
| Num
| 1
| Признак услуги, участвующей во взаимозачетах МО для негоспитализированных пациентов, прикрепленных к другой МО:
0 - нет , 1- да
| 5
| k_u
| Num
| 6
| Количество услуг одного кода с одинаковым признаком «особый случай».
Для услуг «дневной стационар…» (разделы 97/197 реестра услуг) проводится суммирование законченных случаев лечения в отделении с одинаковым кодом услуги, что отвечает количеству случаев выписки пациентов из отделения дневного стационара, пролеченных по одинаковому коду услуги
При учете МС указывается количество МС одного кода и одного типа прерывания, в т.ч. МС отделения реанимации для взрослого населения (раздел 83 реестра МС).
При учёте медицинской помощи, оказанной детям в отделении реанимации (раздел 183 реестра МС), проводится суммирование случаев пребывания детей в отделении, пролеченных по одинаковому коду МС с одинаковым кодом прерывания.
При учете КСГ указывается количество КСГ одного кода.
При учете ВМП указывается количество методов ВМП одного кода.
При подсчете услуг «койко-день…» (разделы 99/199 реестра услуг) проводится суммирование законченных случаев лечения в профильном отделении стационара с одинаковым кодом услуги, что отвечает количеству случаев выписки пациентов из отделения стационара, пролеченных по одинаковому коду услуги.
| 6
| pr_all
| Num
| 12.2
| Стоимость (руб.)
| 7
| k_dn
| Num
| 6
| При учёте МС/КСГ/ВМП вычисляется количество фактических койко-дней при лечении по всем случаям МС/КСГ/ВМП, указанных в поле , в т.ч. для МС реанимации (разделы 83 и 183 реестра МС).
При учете услуг «дневной стационар…», «койко-день…» вычисляется количество фактических дней лечения для всех случаев, указанных в поле .
| 8
| tpn
| Char
| 1
| Признак «Особый случай» заполняется только для МО с ПФ
Выделяются услуги, выполненные следующим категориям пациентов:
− прикреплённым к данной МО кодом = «3»;
− прикреплённым к другим МО с ПФ, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа кодом = «2»;
− неприкрепленным пациентам, пролеченных в данной МО или ПО МО с ПФ больничного типа кодом = «1»;
− прикреплённым к данной МО, прикреплённым к другим МО с ПФ, неприкрепленным пациентам, финансируемым из средств больничного учреждения = «4»;
− прикреплённым к данной МО, прикреплённым к другим МО с ПФ, неприкрепленным пациентам, исключенным из средств подушевого финансирования = «4»;
Услуги стационарной помощи не выделяются (поле не заполняется)
|
Файл-отчёт по объёму и стоимости оплаченной медицинской помощи формируется по файлам персонифицированных реестров пролеченных пациентов и реестров медицинской помощи, оказанной пролеченным застрахованным (R+код СМО+Y.mmy и S+код СМО+Y.mmy) – проводится суммирование принятых к оплате услуг, фактических койко-дней при лечении по МС(КСГ)/ВМП и их стоимости с учетом категории пациентов − прикреплённых к МО и неприкреплённых.
5.2 Форма отчёта СМО по объёму и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным МО за отчётный период, и принятой СМО к оплате
Представляется в МГФОМС ежемесячно по всем МО, счета которых за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО, приняты к оплате, в составе архива отчётных файлов СМО (электронная версия) и на бумажном носителе в двух экземплярах – по одному для каждой.
Форма отчёта по МО, не участвующих в подушевом финансировании Паспорт
принятой по итогам МЭК медицинской помощи, оказанной пациентам МО
за ____________________ 201... год
(месяц)
Страховая медицинская организация _______________________________________________________
(наименование, код)
№ п/п
| Наименование МО
| Код МО
| Округ
| Принято к оплате
| Количество пациентов
| Стоимость, руб.
| Всего
| Из них:
| Всего
| Из них:
| Негоспитали-зированных
| Выбывших
| Негоспитализи-рованных
| Выбывших
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|