Жестокое обращение
Скачать 4.2 Mb.
|
| Глава 5. Нарушения, связанные с тяжелыми психическими травмами 5.1. Последствия острых и хронических психотравмирующих воздействий Воздействие негативных обстоятельств вызывает разнообразные психологически реакции (отчаяние, горе, тревогу, депрессию). В некоторых случаях эти реакции оказываются чрезмерными по своей выраженности или длительности, что дает основание рассматривать их как болезненные. Посттравматические нарушения лишают человека возможности адаптироваться к неблагоприятным обстоятельствам, вследствие чего нарушается его социальное функционирование. Психотравмирующее воздействие может быть однократным или повторяющимся, кратковременным или длительным. Под психическим стрессом понимаются исключительно сильное негативное событие, которое представляет угрозу безопасности или физической целостности человека или значимых для него лиц (например, несчастные случаи, природные катастрофы, преступления) либо резкие неблагоприятные изменения в социальном окружении (смерть близких, изъятие ребенка из родной семьи). Под хроническим психотравмирующим воздействием понимаются существенные изменения в жизни и иные неблагоприятные обстоятельства, например, тяжелая болезнь, не достигающие выраженности психического стресса, но воздействующие длительной время или неоднократно. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на стрессор, связанный с действием людей (преступление), чем на стихийные бедствия или катастрофы. Выраженность внешних воздействий, воспринимаемых ребенком как психическая травма, может существенно варьировать в зависимости от особенностей его личности, прежде всего, устойчивости к стрессу. Однако наличие неблагоприятного внешнего воздействия, воспринимаемого личностью как исключительное или значимое, является обязательным условием для отнесения тех или иных психических нарушений к посттравматическим. При этом содержание болезненных переживаний определяется перенесенной травмой. Отмеченное обстоятельство позволяет отличить посттравматические расстройства от иных психических нарушений, хотя отдельные симптомы, из которых складываются посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства адаптации не являются специфическими. Следует иметь в виду, что многие психические расстройства дебютируют или обостряются после неблагоприятных внешних воздействий, однако в этих случаях всегда можно найти иные, более значимые причины для их возникновения. Такие психические расстройства и нарушения поведения не могут рассматриваться как посттравматические. Расстройства, возникающие после психической травмы, отличаются значительным разнообразием клинических проявлений. В картине заболевания обычно представлены эмоциональные нарушения в виде общего притупления чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, удовольствие), а также депрессия, чувство унижения, вины, стыда, злобы. Переживания, связанные с травмой, становятся центральными в жизни больного, изменяют стиль его жизни и социальное функционирование. В затяжных случаях больной становится фиксированным уже не на самой травме, например, автомобильной катастрофе, а на ее последствиях, например, инвалидности или потере работы. Посттравматические нарушения могут развиваться спустя определенный, иногда достаточно длительный период времени. Наиболее отчетливо это проявляется в случаях длительного психотравмирующего воздействия, когда достаточно сложно выделить возникновение первых симптомов расстройства адаптации. При прекращении стресса симптомы посттравматических нарушений не обязательно ослабевают или исчезают. Это свидетельствует о том, что психическая травма служит лишь пусковым механизмом указанных расстройств, которые по своей природе являются нарушением адаптации на воздействие стрессора, чрезмерного для данной личности по силе или длительности. Отмеченное обстоятельство определяет необходимость оказания психотерапевтической помощи детям, пострадавшим от тяжелых форм жестокого обращения или насильственных преступлений, у которых отмечаются симптомы посттравматических стрессовых расстройств. Надежды некоторых родителей, что имеющиеся расстройства исчезнут, когда ребенок забудет о травме, безосновательны. Кроме того, интенсивность симптоматики может усиливаться при дополнительном стрессе, а без психотерапевтической помощи у детей, перенесших насилие, значительно возрастает риск снова стать жертвой преступления. С учетом времени возникновения нарушений после перенесенной травмы и длительности наблюдающихся нарушений они подразделяются на три следующие группы:
Острая реакция на стресс, реактивные эмоциональные и поведенческие нарушения, возникающие как непосредственная реакция на перенесенную травму, сразу после нее или, в крайнем случае, в течение нескольких часов после нее. Как правило, острая реакция на стресс исчезает или значительно ослабляется в течение нескольких суток. В неблагоприятных случаях симптоматика не исчезает, а трансформируется и развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Расстройства адаптации не имеют четко выраженного начала, поскольку в этом случае психотравмирующее воздействие является длительным или повторяющимся. Клинические нарушения постепенно усиливаются, достигая той выраженности, которая позволяет диагностировать расстройство адаптации. Между воздействием психической травмы и развитием посттравматического стрессового расстройства может проходить несколько месяцев. В этот период отмечаются нарушения, которые не могут быть отнесены к острой реакции на стресс, поскольку после травмы прошло много времени; незначительная реактивная выраженность указанных реактивных нарушений не дает оснований рассматривать эти нарушения как посттравматическое стрессовое расстройство. В связи с этим целесообразно выделять реактивные эмоциональные и поведенческие нарушения, к которым относятся расстройства, возникающие после ослабления острой реакции на стресс. В неблагоприятных случаях указанные нарушения усугубляются, и формируется посттравматическое стрессовое расстройство или нарушение адаптации. 5.2. Острая реакция на стресс Острая реакция на стресс – это комплекс временных психических и поведенческих нарушений, которые возникают у ранее здорового лица в ответ на физический и психологический стресс. Эта реакция возникает в первые минуты после перенесенной травмы и значительно ослабляется либо исчезает через несколько часов. Как правило, длительность острой реакции на стресс не превышает двух-трех дней, если симптоматика сохраняется более длительное время, то следует говорить о других формах посттравматических расстройств. Острая реакция на стресс возникает не у всех детей, пострадавших от насилия, поскольку важную роль в механизме ее развития играют индивидуальная уязвимость и адаптивные способности ребенка. Однако крайне тяжелые стрессоры способны вызвать острые расстройства у большинства детей. Клиническая картина нарушений, развивающихся в ответ на психическую травму, разнообразна и динамична. Первоначальное возникает состояние своеобразной «оглушенности», которое проявляется заторможенностью, сужением сознания (невозможностью в полном объеме воспринять все детали случившегося), неустойчивостью внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы, дезориентировкой в окружающем (ребенок не в полной мере понимает, где он находится, что с ним произошло). При ослаблении проявлений оглушенности на первый план в клинической картине выходят эмоциональные нарушения: депрессия, тревога, гнев или отчаяние. Среди поведенческих нарушений преобладают растерянность, стремление привлечь к себе внимание и сочувствие окружающих или безынициативность, равнодушное смирение со случившимся. В случае нарастания нарушений, они могут проявляться либо в углублении психической и физической заторможенности, либо, наоборот, хаотическим возбуждением. Нарастающая заторможенность может достигать выраженности ступора. Ступор диагностируется в случаях резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, звук, прикосновение. Длительное время человек лежит или сидит практически неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. При этом сознание пострадавшего существенно не нарушено, о чем свидетельствует сохранение положения тела, нормальные мышечный тонус и частота дыхания, открывание глаз, координированные движения глаз и головы. Возбуждение в рамках острой реакции на стресс проявляется паническим бегством, при этом отмечаются вегетативные признаки тревоги (тахикардия, обильное потоотделение, покраснение лица). Обычно симптомы возбуждения развиваются в течение нескольких минут после воздействия стрессового события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Для тяжелой острой реакции на стресс характерна диссоциативная амнезия, которая проявляется потерей памяти на события недавнего прошлого. Нарушение памяти выражается в невозможности произвольно вспомнить те или иные события, как правило, связанные с травмой. В зависимости от объема забытого амнезия бывает полной или генерализованной, частичной или парциальной. В период острой реакции на стресс в зависимости от тяжести состояния объем забытых событий может увеличиваться или уменьшаться. В картине острой реакции на стресс психиатры (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, раздел «Психические расстройства и расстройства поведения») выделяют две группы симптомов: обязательные (группа А) и факультативные (группа Б). Симптомы группы А совпадают с признаками генерализованного тревожного расстройства: опасения (ощущения волнения, беспокойство о будущих неудачах); моторное напряжение; признаки возбуждения вегетативной нервной системы. Группа Б включает следующие симптомы:
Острая реакция на стресс в зависимости от представленности в клинической картине приведенных выше симптомов групп А и Б делится на:
5.3. Посттравматическое стрессовое расстройство При чрезмерной силе травматического воздействия стресса после ослабления острой реакции на стресс формируются комплекс психических и поведенческих нарушений, называемый посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), который является отставленной и затяжной реакцией на травму. Латентный период между действием стрессора и возникновением ПТСР составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, но, как правило, не более полугода Типичными проявлениями ПТСР являются многократное повторное переживание травматических событий в форме навязчивых воспоминаний в дневное время, снов или кошмаров по ночам (2, 3). Эти воспоминания возникают помимо воли больного, который стремится избегать обстоятельств, деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Больной также испытывает чувство эмоциональной притупленности, "оцепенелости" (отсутствие реакции на окружающее) и отчуждение от других людей, отсутствие способности радоваться жизни и испытывать удовольствие. При воздействии стимулов, связанных с перенесенной травмой, возможны неожиданные драматические острые вспышки страха, паники или агрессии. Для ПТСР характерны тревожность, сниженный фон настроения, признаки повышенной вегетативной возбудимости, а также яркие чувственные воспоминания о случившемся. При выраженных аффективных нарушениях возможны суицидальные мысли или действия. ПТСР характеризуется волнообразным течением с периодами улучшения и обострения. Посттравматическое стрессовое расстройство (1) диагностируется при наличии следующих критериев:
5.4. Расстройства адаптации 5.4.1. Основные проявления расстройств адаптации Расстройства адаптации возникают при длительном воздействии менее тяжелых психотравмирующих факторов, которые приводят к значительным изменениями в жизни (разлука с близкими, помещение в интернатные учреждение, конфликты, связанные с разводом родителей, тяжелая болезнь). Расстройства адаптации проявляются психическими и эмоциональными нарушениями, препятствующими нормальному социальному функционированию. Выраженность указанных нарушений более значительна, чем проявления горя или гнева, характерных для микросоциального окружения ребенка. Так же как ПТСР расстройства адаптации возникают после латентного периода, длительность которого составляет от одного до шести месяцев. В клинической картине расстройств адаптации могут преобладать эмоциональные (например, реактивная депрессия) или поведенческие нарушения (например, сексуализированное поведения у детей-жертв инцеста). Расстройства адаптации в зависимости от преобладающих в клинической картине симптомов Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (1) подразделяются следующим образом:
По сравнению с другими посттравматическими нарушениями в возникновении расстройств адаптации наиболее важную роль играет субъективная предрасположенность или уязвимость, однако без воздействия внешней причины это расстройство не возникает. К расстройствам адаптации относится реактивная депрессия. В отличие от эндогенной депрессии, реактивная депрессия возникает как реакция на перенесенную травму, содержание которой находит отражение в клинической картине. Например, ребенок, оказавшийся свидетелем гибели родителей, постоянно вспоминает об этом событии; ребенок, ставший жертвой насилия, обвиняет себя в недостаточной предусмотрительности, считает себя «испорченным», недостойным. Болезненный характер отмеченных нарушений определяется их тяжестью, стабильностью (отсутствием улучшения состояния с течением времени), что существенно ограничивает социальное функционирование ребенка. Депрессивное расстройство проявляется пониженным настроением, тоской, замедлением протекания психических процессов и двигательной заторможенностью. Клинические проявления депрессии в психиатрии (1, 4) принято подразделять на основные и дополнительные. К основным симптомам депрессии относятся:
Дополнительными симптомами депрессии являются:
Депрессию диагностируют при наличии одного основного симптома и 1–2 дополнительных. Выявление двух основных симптомов и 2–3 дополнительных дает основание расценивать депрессию как тяжелую, а значительная выраженность эмоциональных нарушений и суицидальных намерений является основанием для госпитализации в психиатрический стационар. 5.4.2. Особенности проявления расстройств адаптации у детей разного возраста Клинические картина расстройств адаптации существенно отличается у детей разного возраста (5). У детей первого года жизни основными проявлениями перенесенного психического стресса являются двигательное беспокойство, частый плач, нарушения сна, снижение аппетита и частые срыгивания. Возможны вегетативные нарушения в виде болей в животе, запоров, экссудативного диатеза, подъема температуры без видимых причин. У детей раннего возраста о нарушении адаптации свидетельствуют аффективно-респираторные приступы с «закатыванием», повышенная утомляемость, вялость и плаксивость без видимой причины во второй половине дня. В возрасте 5–6 лет ребенок начинает осознавать себя как самостоятельную личность и пытается активно заявлять свою позицию. Посттравматические расстройства в этом возрасте проявляются повышенной немотивированной тревожностью, страхами, болезненной реакцией на разлуку со значимыми взрослыми. Наиболее частыми психическими травмами для детей дошкольного возраста являются уход одного из родителей, смерть или разлука со значимыми взрослыми В старшем дошкольном возрасте расстройства проявляются страхом перед посещением детского сада. Ребенок понимает обязательность посещения детского сада и оправдывает невозможность ходить в него жалобами на состояние здоровья. При этом жалобы носят неопределенный характер и не могут быть отнесены к какому-либо определенному заболеванию, а медицинское обследование не выявляет объективных признаков расстройства здоровья. Психическая травма у детей младшего школьного возраста (7-11 лет) вызывает задержку психического развития, приводящую к недостаточному контролю над эмоциями. В дальнейшем у них сохраняется эмоциональная неустойчивость, кататимность мышления (эмоциональная, а не рациональная оценка событий и людей), импульсивность, недостаточное развитие способности к отсроченному прогнозу. У младших школьников школьная фобия может проявляться гипертрофированной привязанностью к родителям, невозможностью разлуки с ними. Например, когда мать утром оставляет ребенка в школе, он начинает горько плакать, отказывается идти в класс, не подчиняется требованиям учителя. В этом возрасте наиболее распространенными психотравмирующими факторами для детей оказываются трудности в обучении, конфликты с учителями и одноклассниками. У детей среднего школьного возраста (12-14 лет) психические травмы приводят к психическому дизонтогенезу (нарушению согласованности развития эмоциональной и интеллектуальной сфер личности), что проявляется в склонности к рассуждательству, легкому возникновению обсессивных и фобических расстройств. Кроме того, в структуру нарушений адаптации обязательно входят сниженная самооценка и депрессивная симптоматика. В старшем школьном возрасте (15-17 лет) в качестве основных последствий перенесенной психической травмы могут выступать злоупотребление алкоголем и наркотиками, промискуитет и другие формы девиантного поведения. Острая или чаще хроническая психотравмирующая ситуация у подростков должна рассматриваться как значимый фактор риска совершения суицида. 5.5. Отдельные нарушения, характерные для реакции на психическую травму Клинические проявления последствий, связанных с перенесенной психической травмой чрезвычайно многообразны. Однако они могут быть объединены в достаточно устойчивые сочетания (комплексы симптомов или синдромы): фобические расстройства, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, диссоциативные расстройства, включая расстройство множественной личности. 5.5.1. Фобические расстройства К фобиям относят расстройства, в которых тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к ребенку), которые в настоящее время не представляют для него реальной опасности. Этих ситуаций ребенок пытается избежать любыми средствами, а оказавшись в них, испытывает сильный страх, который в тяжелых случаях может достигать выраженности панической атаки. Фобическая тревога субъективно, по физиологическим реакциям и нарушениям поведения не отличается от других типов тревоги. По интенсивности она может варьировать от легкого дискомфорта до ужаса. В некоторых случаях обеспокоенность ребенка фиксируется на отдельных вторичных симптомах, таких как сердцебиение или тошнота, и часто сочетается со страхом смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие окружающие не считают данную ситуацию опасной или угрожающей. Одно лишь представление о возможности оказаться в ситуации, вызывающей фобическое расстройство, сопровождается тревогой предвосхищения, так называемой фобофобией. Фобическая тревога часто сочетается с депрессией, причем указанные расстройства взаимно усиливают друг друга. Фобические расстройства подразделяются в зависимости от характера обстоятельств, вызывающих страх. Для реакций на психическую травму характерны специфические и социальные фобии. Специфические или изолированные фобии ограниченны строго определенными ситуациями, прямо связанными с перенесенной психической травмой. У детей с повышенной тревожностью фобии могут возникать после воздействия незначительных по своей силе стрессоров. Специфические фобии отличаются стабильностью, возникнув в детстве, они могут сохраняться десятилетиями, если больному не была оказана психотерапевтическая помощь. Тяжесть специфических фобий определяется степенью социальной дезадаптации, которая зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию и выраженностью эмоциональных нарушений во время приступа. Для подростков с низкой самооценкой характерны социальные фобии, которые можно рассматривать как страх привлечь внимание со стороны окружающих, что приводит к избеганию ситуаций, связанных с пребыванием в сравнительно малых группах людей вне семейного круга. Выраженные проявления тревоги могут привести к почти полной социальной изоляции больного. В случаях сексуального насилия возникает страх общения с лицами противоположного пола. Социальные фобии могут сочетаться с болезненной чувствительностью к критике. В клиническую картину социального фобического расстройства помимо эмоциональных нарушений обязательно входят проявления возбуждения вегетативной нервной системы: сердцебиение, покраснение лица, тошнота, потливость и дрожь рук. В некоторых случаях подростки могут рассматривать одно из этих вторичных проявлений тревоги как основную проблему. 5.5.2. Паническое расстройство Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность). Основным признаком панического расстройства являются повторяющиеся приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других посттравматических расстройствах, доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности окружающего (дереализация). Почти во всех случаях развивается вторичный страх смерти, потери самоконтроля. Обычно паническая атака продолжаются несколько минут, хотя возможны и более длительные приступы. Паническая атака сопровождается хаотичным двигательным возбуждением, больные стремятся покинуть то место, где они находятся. Панические атаки приводят к постоянному страху возникновения повторных атак. 5.5.3. Генерализованное тревожное расстройство Основной чертой этой реакции на психическую травму является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Тревога в данном случае не связана с какими-либо определенными обстоятельствами и даже не возникает преимущественно в этих обстоятельствах (то есть является "нефиксированной"). Клиническая картина генерализованного тревожного расстройства отличается многообразием, но преобладающими являются жалобы на чувство постоянной нервозности:
У детей тревога может проявляться в выраженной потребности быть успокаиваемыми и рецидивирующими соматическими жалобами. Часто страхи бывают связаны с тем, что ребенок или кто-либо из его родственников скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай. У подростков могут отмечаться самые разнообразные опасения и дурные предчувствия. Генерализованное тревожное расстройство более характерно для лиц женского пола и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение расстройства волнообразное со склонностью к хронификации. В детском и подростковом возрасте симптомы генерализованного тревожного расстройства атипичны и менее выражены, чем у взрослых, так же сглажены и сопровождающие тревогу вегетативные нарушения. Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при наличии одного обязательного и не менее трех дополнительных признаков. К обязательным признакам, помимо собственно повышенной тревоги, относятся:
К дополнительным симптомам относятся:
5.5.4. Обсессивно-компульсивное расстройство Основной чертой этого расстройства являются повторяющиеся обсессивные (навязчивые) мысли, которые могут сочетаться с компульсивными (не поддающимися произвольному контролю) действиями. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум ребенку. Они всегда тягостны, потому что связаны с перенесенной травмой, ее последствиями либо имеют агрессивное содержание. Навязчивые мысли воспринимаются как бессмысленные, нежелательные, поэтому ребенок пытается сопротивляться им, но безуспешно. Несмотря на то, что обсессивные мысли возникают помимо воли ребенка, и он не может произвольно их контролировать, они не воспринимаются как чуждые или сделанные. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой неоднократно повторяемые стереотипные поступки. Эти действия не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению полезных задач. Они совершаются с целью предотвращения определенных негативных событий. При этом с объективной точки зрения вероятность наступления этих негативных событий крайне незначительна. Обычно, хотя и необязательно, совершение компульсивных действий воспринимается ребенком как обременительное и бессмысленное занятие, поэтому он постоянно пытается сопротивляться им. При таком сопротивлении возникают тягостные ощущения внутреннего психического напряжения, тревога, симптомы возбуждения вегетативной нервной системы. Выраженность отмеченных нарушений оказывается столь значительной, что вынуждает ребенка совершить привычный ритуал. Как правило, выполнение компульсивных действий связано с определенными навязчивыми мыслями (имеет целью предотвратить конкретные негативные последствия), реже эти действия направлены на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и тревоги. В детском возрасте обсессивно-компульсивные расстройства чаще всего встречаются в 7–8 и 13–17 лет. У детей в клинической картине указанных расстройств преобладают ритуалы, которые могут сводиться к относительно простым стереотипным движениям (раскачивание) или действиям (наматывание волос на палец или выдергивание их, грызение ногтей). Эти движения и действия усиливаются при волнении или если ребенку нечем заняться. Ребенок обычно не обращает внимания на подобные действия и не может объяснить их. Возможны и более сложные ритуалы, например, особо тщательное и длительное выполнение гигиенических процедур, особый ритуал выхода в школу и др. Такие ритуалы призваны оградить ребенка от неудач или опасностей, малую вероятность которых он осознает, и поэтому пытается бороться с подобными ритуалами. Навязчивые мысли в большинстве случаев проявляются различными страхами (страх заразиться или заболеть тяжелой болезнью, страх смерти, страх плохого ответа), которые не имеют под собой никаких объективных оснований. В подростковом и юношеском возрасте обсессивно-компульсивные расстройства могут усложняться за счет дополнения эмоциональными нарушениями, иногда сочетающимися с аутоагрессией, и расстройствами влечений (злоупотребление алкоголем или наркотиками, игровая зависимость и т.п.). Следствием расстройств влечений может быть асоциальное поведение. 5.5.5. Диссоциативные расстройства Основным признаком диссоциативного расстройства является частичная или полная утрата интеграции между памятью, осознанием собственной идентичности и ощущениями. Здоровый человек способен сознательного и произвольно контролировать память и ощущения. При диссоциативных расстройствах этот сознательный контроль утрачивается полностью или частично, что создает у больного впечатление непроизвольности, неподконтрольности отдельных психических функций. Примером диссоциации в когнитивной сфере являются навязчивые мысли, которые больным не контролируются. Крайней степенью нарушения произвольного контроля является ощущение чуждости отдельных психических функций, например, чувство эмоциональной «оцепенелости», неспособности испытывать какие-либо эмоции. Степень утраты произвольности нестабильна, и может варьировать в широких пределах, поэтому диссоциативные расстройства имеют тенденцию к волнообразному течению с периодами улучшения и ухудшения. Пациенты с диссоциативными расстройствами склонны отрицать имеющиеся у них психические и поведенческие нарушения. Диссоциацию, прежде всего в эмоциональной сфере, можно рассматриваются как индивидуальный способ преодоления стресса, позволяющий перенести крайне тяжелые переживания, вязанные с психической травмой и ее последствиями. К числу диссоциативных расстройств относятся характерные для острой реакции на стресс диссоциативная амнезия и диссоциативный ступор, а также расстройство множественной личности, встречающееся как отдаленная реакция на психическую травму. 5.5.6. Расстройство множественной личности. Особенности проявления этого расстройства и сам факт его существования вызывают жаркие дискуссии среди психиатров и психологов, занимающихся проблемами ПТСР. Под расстройством множественной личности понимают существование у больного двух или более разных личностей. Множественные личности проявляются только последовательно, поэтому в каждый момент времени больной существует в форме одной из множественных личностей. Каждая из личностей является самостоятельной, обладает собственными характерологическими особенностями, предпочтениями, памятью и поведением, которые существенно отличаются от характера и поведения «исходной» личности до травмы. Самостоятельность множественных личностей проявляется в том, что они не знают о существовании друг друга и не имеют доступа к воспоминаниям других личностей. Расстройство множественной личности следует отличать от эмоционально-сенсорной диссоциации. При диссоциативном расстройстве больной испытывает чувство чуждости собственных эмоций и ощущений, как бы наблюдает за собой со стороны, то есть имеет место отчуждение от собственной личности, но при этом сохраняется личностная идентичность, память и характерологические особенности. При расстройстве множественной личности у больного появляются одна или несколько новых личностей, но симптомы деперсонализации и дереализации отсутствуют. Чаще всего, у больного имеются две личности, одна из которых является доминантной (в ее форме больной существует основное время), хотя описаны случаи существования десяти и более личностей. «Смена» одной личности на другую всегда происходит внезапно и непроизвольно (помимо воли больного), первая смена тесно связана с травматическими событиями, последующие же смены могут быть преднамеренно вызваны психотерапевтом во время терапевтического сеанса. 5.6. Механизм возникновения посттравматических расстройств Развитие ПТСР обусловлено взаимодействием трех основных факторов: психического стресса, особенностей личности жертвы, включая ее биологическую ранимость, а также социальной поддержкой, которую она получает после травмы. Как уже отмечалось, однократная тяжелая психическая травма приводит к возникновению посттравматического стрессового расстройства. Воздействие хронической психотравмирующей ситуации вызывает развитие расстройств адаптации. Биологическая чувствительность к стрессу проявляется в зависимости выраженности психических нарушений от возраста и состояния здоровья. Так, наиболее тяжелые и длительные посттравматические расстройства отмечаются у соматически ослабленных лиц, детей и стариков. После обширных ожогов ПТСР у детей развивается в 2,5 раза чаще, чем у взрослых. Это связано с недостаточным развитием механизмов психологической защиты в детском возрасте. К факторам, повышающим риск развития ПТСР, относятся психическое утомление и физическое истощение, в том числе и связанное с хроническими заболеваниями Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями в первые годы жизни и последующими нарушениями адаптации, причем наиболее значимы отношения ребенка с матерью. Прочная привязанность к матери, эмоциональная поддержка и удовлетворение матерью основных потребностей ребенка способствуют формированию наиболее адаптивных механизмов психологической защиты, что повышает устойчивость ребенка к стрессу. Выделяются следующие особенности личности, которые имеют наиболее существенное значение при определении чувствительности к воздействию психической травмы: эмоциональность, впечатлительность, импрессивность, беззащитность. Эмоциональность – восприимчивость ребенка к событиям, настроению окружающих лиц. Чрезмерная эмоциональность может быть следствием разлуки с матерью в первые годы жизни, недостатка внимания, любви и заботы со стороны значимых взрослых, неоправданной строгости родителей (использование наказания в качестве основного средства воспитания), отсутствия друзей, неприятия сверстниками. Впечатлительность – эмоциональная память на события, она проявляется сохранением ярких чувственных воспоминаний как приятных, так и травмирующих событий. Повышенная впечатлительность обусловливает длительное сохранение воспоминаний о перенесенном стрессе, постоянном возвращении к ним вследствие их яркой эмоциональной окрашенности. Влияние впечатлительности значительно усиливается импрессивностью – склонностью к длительной внутренней переработке отрицательных переживаний, их накоплению вследствие неспособности к быстрому эмоциональному отреагированию. Снижать устойчивость ребенка к стрессу может и такая особенность личности, как беззащитность, которая проявляется доверчивостью, добродушием (отсутствием агрессии в ответ на недоброжелательное отношение окружающих), склонностью к избеганию конфликтов и пассивно-оборонительной реакции на них. Наиболее значима роль отмеченных выше черт личности ребенка при длительном воздействии психотравмирующих факторов, когда впечатлительность трансформируется в тревожность, импрессивность – в застреваемость и обсессивность, а беззащитность – в уязвимость. Ребенок становится капризным, беспокойным, плаксивым, он легко обижается по самым незначительным поводам и долго помнит обиды, болезненно реагирует на замечания и шутки в свой адрес. Риск развития тяжелой затяжной посттравматической реакции или расстройства адаптации в ответ психический стресс у впечатлительных, не склонных к агрессии, замкнутых, предрасположенных к внутренней переработке своих чувств детей существенно возрастает. Эмоциональная поддержка со стороны значимых взрослых. Важным условием нормального психического развития, формирования характера и личности ребенка является эмоциональный контакт между родителями и детьми. Конфликтная обстановка в семье, неадекватный подход родителей к воспитанию приводят к нарушению формирования привязанностей, возникновению у детей дисгармоничных черт личности. Такие дети болезненно реагируют на изменения условий жизни (помещение в детский сад, начало обучения в школе, переход в другую школу, переезд на новое место жительства) и долго адаптируются к ним. Нарушения адаптации у них могут проявляться эмоциональными расстройствами (слезливость, капризность, тревожность), страхами, нарушениями сна, тиками, и энурезом. Соответственно реакция таких детей на острую психическую травму или хроническую психотравмирующую ситуацию оказывается более тяжелой и длительной, чем у детей, которые получают эмоциональную поддержку от родителей. Чрезмерная эмоциональная реакция родителей или одного из них на преступление, жертвой которого стал ребенок, оказывается для потерпевшего дополнительной психической травмой, а не поддержкой. У ребенка формируется убеждение в трагичности произошедшего, невозможности устранения последствий насилия, которые наложат отпечаток на всю его жизнь. Складывается парадоксальная ситуация, когда ребенок вынужден помогать родителю вместо того, чтобы получать помощь от него. Такое неадекватное поведение родителей, как правило, бывает связано с тем, что в детстве они сами пережили насилие и не получили необходимой психологической помощи. Случившееся с ребенком актуализирует их неотреагированные чувства, запускает неконструктивные механизмы психологической защиты, что и приводит к неадекватному поведению. |
Похожие:
 | Какими нормативными документами руководствоваться в таких случаях? Как должны вести себя сотрудники школы при выявлении случаев жестокого... | | Какими нормативными документами руководствоваться в таких случаях? Как должны вести себя сотрудники школы при выявлении случаев жестокого... |
| К животным применяются общие правила об имуществе постольку, поскольку законом или иными правовыми актами не установлено иное. При... |  | Жестокое обращение с детьми – это не только побои, нанесение ран, сексуальные домогательства и другие способы, которыми взрослые... |
| На этой странице вы можете найти ответы на такие вопросы: что считать насилием по отношению к ребенку (подростку), что делать в случае,... | | На этой странице вы можете найти ответы на такие вопросы: что считать насилием по отношению к ребенку (подростку), что делать в случае,... |
| РФ, Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. Постановлением Правительства РФ от 17 авг.... | | Обращение Заявителя по направлению градостроительная деятельность (далее Обращение Заявителя) должно содержать подпись Заявителя... |
| Право гражданина на обращение установленная и обеспеченная нормами Закона и иных нормативных актов мера возможного поведения лица... | | «Рассмотрение обращение граждан Российской Федерации», утвержденный постановлением Администрации мо «Кулигинское» от 15. 03. 2013... |