Монография написана специалистами, работающими в области «медицинского права»
Скачать 1.84 Mb.
|
| ЭТАП ЭВАПКУАЦИИ
Если говорить о классификации дефектов оказания медицинской помощи в зависимости от вида /характера/ данной помощи, то большинство авторов выделяют дефекты лечения /автор называет их «ошибками»/, дефекты лечебно-тактические и лечебно-технические. Указанные выше авторы, а также В.Л. Попов с соавт. /1999/ выделяют дефекты в организации медицинской помощи. В.В. Руксин, /1997/ подразделяет дефекты /опять же называя их «ошибками»/ на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические. И.В. Тимофеев /1999, кроме того,/ выделяет среди дефектов дефекты эвакуации и прочие дефекты, к которым относит неправильное ведение медицинской документации. Следует отметить, что дефекты организации медицинской помощи связаны не с оказанием медицинской услуги, а с ее предоставлением и поэтому их рассмотрение выходит за рамки задач, решаемых в данной работе. К дефектам такого рода, безусловно, могут быть отнесены такие дефекты как «нарушение преемственности и лечения, поздняя госпитализация, нарушение правил транспортировки» и так далее, на которые указывает В.Л. Попов с соавт. /1999/. На отсутствие единой классификации дефектов оказания медицинской помощи указывает Н.А. Кузнецов с соавт., /1998/. Наиболее полной классификацией дефектов оказания медицинской помощи может быть признана классификация И.В. Тимофеева /1999/ при наличии ряда оговорок. Во-первых, к указанным в классификации достационарному и стационарному этапам оказания медицинской помощи следует добавить постстационарный этап и этап эвакуации санитарным транспортом, поскольку и на этих этапах возможны дефекты оказания медицинской услуги. Во-вторых из классификации возможно исключение «дефектов оказания медицинской помощи», что является интегрирующим понятием дефектов различных видов лечебно-диагностической помощи. В-третьих, «прочие дефекты» у автора сводятся преимущественно к дефектам ведения медицинской документации, что само по себе является дефектом оказания медицинской помощи и по этой причине может быть исключено из классификации. В-четвертых, группу дефектов, не являющихся непосредственно дефектами диагностики, лечения или эвакуации и зависящие в основном от уровня клинического мышления врача и необходимости принятия надлежащего решения, следует выделить в «дефекты медицинской тактики». Учитывая указанные оговорки, классификация дефектов оказания медицинской помощи на любом из её этапов может выглядеть следующим образом:
а/ нераспознавание основного /всех или одного из конкурирующих, сочетанных, фоновых/ заболевания; б/ нераспознание ведущего /в случае летального исхода – смертельного/ осложнения; в/ поздняя диагностика основного заболевания или ведущего осложнения г/ неправильная оценка тяжести состояния больного; д/ гипердиагностика заболеваний; - технические дефекты при проведении диагностических исследований; - прочие дефекты. 4. Дефекты лечения:
6.3. Предмет, объект и задачи судебно-медицинской экспертизы по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи. По сложившейся традиции оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит судебно-медицинская экспертиза. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных знаний необходимо провести исследование, то назначается экспертиза В уголовном судопроизводстве эксперт - лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле, которому органы расследования и суд поручают исследование определенных обстоятельств дела на основе его специальных познаний /ст. 78 УПК РСФСР/. В случае назначения судебно-медицинской экспертизы, эксперт должен обладать специальными познаниями в области судебной медицины. Эксперт – специалист, дающий заключение при рассмотрении определённого вопроса. Однако, между экспертом и специалистом в правовом аспекте имеются определенные различия. Специалист использует свои специальные знания и навыки для содействия правоприменителю в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств. Эксперт же, анализируя представленные в его распоряжение объекты, дает заключение, являющееся самостоятельным источником доказательств /ст. 80 УПК, ст. 77 ГПК, ст. б8 АПК/. Таким образом, эксперт имеет дело с уже собранными доказательствами, в результате изучения которых, получает новые фактические данные, ранее неизвестные правоприменителю. Не вызывает сомнения, что судебно-медицинский эксперт не обладает достаточными знаниями и опытом во всех «узких» областях медицины, что вызывает объективную необходимость привлечения к экспертизе специалистов-практиков в качестве врачей-экспертов. Предмет судебно-медицинской экспертизы определяется теми вопросами, которые правоприменительная практика предлагает для экспертного рассмотрения в связи с необходимостью установления доказательств ненадлежащего оказания медицинской помощи. Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровья при оказании медицинской помощи, равно как установление или отсутствие вреда, здоровью пациента. Задачами такого рода экспертиз являются: установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, причинных связей последствий и дефектов оказания медицинской помощи, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершаются. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести вреда здоровью регламентированы в приложении № 2 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г. Обращает внимание введенная в Правила новация: «Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливается комиссионно с участием соответствующих специалистов и не является основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские эксперты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи /п.19 Правил/. Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методик диагностики квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов указанных врачебных вмешательств. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяет в соответствии с положениями настоящих Правил /п. 20/. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно /п.20 Правил/. Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин /тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакций больного и др./, не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью /п. 2О Правил/. Фактические данные, полученного путем экспертного исследования, отражаются в процессуальном документе - заключении эксперта. Наиболее полный перечень требований к экспертному заключению приводит А.П. Загрядская /1981/: научная обоснованность, мотивированность, объективность, полнота, конкретность, общепонятность, соблюдение рамок комплекции эксперта. Требование, чтобы экспертные выводы вытекали из полученных при исследовании объективных данных, является одним из важнейших. Безусловно, соблюдение этого требования гарантирует истинность экспертного заключения. А.В. Тихомиров /1998/ справедливо предостерегает экспертов от расширительного толкования события, подлежащего правоприменительной оценке за рамками исследования объекта экспертизы. При обосновании заключения экспертам необходимо четко сознавать, кто дает юридическую оценку факту, а кто профессиональную. Представляется правильным мнение И.Г. Вермеля /1988/, который считает, что фигурирование в экспертных выводах терминов «халатность», «небрежность», «врачебная ошибка», «недобросовестное отношение», «формальное отношение» представляет собой отход от объективных позиций и предлагает необходимость учета субъективных факторов. Оценка же субъективной стороны деяния относится к компетенции органов правосудия и не может быть отнесена к задачам экспертизы. Особо следует остановиться на термине «ненадлежащий». Этот термин входит в схему правоприменения ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовное наказание за халатность. Именно это понятие «надлежащая медицинская помощь», очевидно, входит в исключительную правоприменительную практику судебных органов. Употребление термина «надлежащий»/«ненадлежащий» в выводах экспертизы, следовательно, недопустимо, не смотря на то, что именно эксперты-специалисты могут дать объективное заключение, как надлежало действовать медицинскому работнику в данной конкретной обстановке, а, следовательно, установить последовательность действий медицинского специалиста. Вообще заключение экспертизы: - это не «вещь в себе», оно направлено в итоге на помощь юристам в оценке субъективной стороны деяния, на решение вопроса о наличии или отсутствии вины в действиях медицинских работников. 3нание критериев юридической квалификации состава преступления определяет понимание всеми участниками экспертизы юридической перспективы судебно-медицинского заключения, а следовательно придает соответствующее целевое направление экспертным исследованиям и повышает чувство ответственности в построении и аргументации выводов. Суммируя всё выше сказанное, выводы экспертизы должны быть пригодными для последующей юридической квалификации и в самом общем виде их можно представить следующим образом:
6.4. Выявление дефектов оказания медицинской помощи и установления их связи с неблагоприятными последствиями для жизни и здоровья пациента – основа дальнейшей юридической оценки качества оказания медицинской помощи. Вопрос наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи и их связи с неблагоприятными последствиями для пациента наиболее часто ставятся перед судебно-медицинскими экспертными комиссиями органами следствия и судом. Решение этих вопросов во многом предопределяет дальнейшую юридическую оценку действий /бездействий/ медицинских работников. Об актуальности решения указанных задач говорит рост количества судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» за последние годы во многих экспертных учреждениях. Так по данным Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы /Гурова Е.Е., с соавт"1998/ в 1995 г. количество таких экспертиз составило 9, а в 1996 г. -15. Около 40 % экспертиз проводилось по постановлению прокуратуры, 60 % - по определению суда. Увеличилось также количество экспертиз, назначаемых по гражданским делам: если в 1994 - 1995 гг. их было только 4, то в 1996 г, - 8, что составило более половины проведенных за год экспертиз, связанных с оценкой качества оказания медицинской помощи. Данные о росте этого вида экспертиз приводит и Бюро судебно-медицинских экспертиз Санкт-Петербурга /Рахачев В.М., с соавт., 1998/. Обращает на себя внимание увеличение количества исковых дел по отношению к врачам—стоматологам. Так, если ж 1994 – 1995 гг. такие иски были единичными, то в 1996 г. они составили 14,7 %, а в 1997 г. 17,8 % от общего числа экспертиз по врачебным делам. Как указывает О.А. Быховская с соавт. /2000/ в 1999 г. иски к врачам стоматологам составили уже 60 %, к хирургам – 30 %, к акушерам-гинекологам – 10 %. С.В. Ерофеев /2000/ на основании изучения материалов экспертиз, проведенных в двух центральных регионах России за 1995 – 1998 гг. указывает, что в 65 % случаях они проводились по поводу качества оказания медицинской помощи и в 35 % случаев по поводу причинения телесных повреждений /травм/. При уголовном делопроизводстве по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи претензии к хирургам составили 20,3 %, к терапевтам - 15,6 %, к анестезиологам - 14,0 %, нейрохирургам - 7,8 %, травматологам – 6,3 %. При гражданском делопроизводстве претензии к гинекологам составили 29,4 %, стоматологам и педиатрам по 17,6 %, к офтальмологам и невропатологам по 6,0 %. Большой статистический материал позволил автору прийти к выводу, что форма собственности медицинского учреждения не оказывала влияния на количество исков к врачам. По данным экспертного учреждения - Бюро судебно-медицинских экспертиз ЦМСЧ-122 МЗ РФ до 1996 г. проведение экспертиз по поводу качества оказания медицинской помощи было редким явлением и колебалось от 1 до 3 в год. В 1998 г их число составило 5, в 1999 г. - 9, а в 2000 г. - 12. По постановлению прокуратуры такие экспертизы проводились в 3-х случаях /11,5 %/, по определению суда - в 7-и случаях /26,9 %/, в остальных - 61,6 % случаев по направлению Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза». Во всех случаях ставился вопрос о наличии дефектов оказания медицинской помощи, Дефекты оказания медицинской помощи были обнаружены в 19 случаях /73,5 %/, отсутствие дефектов - в 7 случаях /26,5 %/. Приведенные данные согласуются с данными Е.В. Гуровой с соавт./1998/, о том, что комиссии экспертов подтверждали наличие дефекта оказания медицинской помощи в 65 – 75 % случаев. По данным Бюро судебно-медицинских экспертиз ЦМСЧ-122 МЗ РФ дефекты медицинской тактики отмечались в 2-х случаях /10,5 %/, дефекты диагностики и лечения - по 5 случаев /по 26,3 %/, комбинированные дефекты /тактические + диагностические + лечебные/ - в 7 случаях /46,8 %/. Преобладание комбинированных дефектов легко объяснимо тем, что дефекты тактики и диагностики во многих случаях приводят к дефектам лечения пациента. Методика выявления дефектов оказания медицинской помощи подробно исследована И.Г. Вермелем /1988/ и включает изучение полноты диагностики, обследования и правильности лечения. Следует лишь сделать несколько замечаний. Как указывает С.С. Вайль /1961/, правильным следует считать такой клинический диагноз, за которым следует целесообразное при данных обстоятельствах лечение и профилактические мероприятия, поскольку диагностика является процессом постепенного распознавания сущности болезни, то и правильность ее должна оцениваться по этапам. Иногда поставленный правильно на первых этапах диагностики диагноз в последующем не уточняется и оказывается недостаточным для эффективного лечения. Обследование же больного должно бить минимально необходимым для постановки конкретного диагноза. Неполное обследование больного, как правило, является одной из причин постановки неправильного диагноз. В этих случаях будут усматриваться дефекты диагностики, в отличие от отсутствия таковых при объективной невозможности поставить правильный диагноз, о чем уже говорилось выше, даже если проведены все необходимые исследования и отсутствовали дефекты медицинской тактики. Определенную помощь экспертам в выявлении дефектов диагностики оказывают упомянутые выше стандарты оказания медицинской помощи. Рассмотрим примеры дефектов медицинской тактики и диагностики, встретившиеся в практике авторов. Больная обратилась в частную хирургическую клинику для проведения пластической операции на половых органах. Ей было проведено предоперационное обследование в необходимом объеме и в соответствии с существующими стандартами. В мазках из влагалища была обнаружена патогенная флора. Несмотря на это врачами было принято тактически неверное решение о проведении операции без предварительного лечения генитальной инфекции. В послеоперационном периоде у больной развились тяжелые гнойные осложнения, потребовавшие проведения ряда дополнительных операций. Молодая женщина обратилась в женскую консультацию с жалобами на резкие боли внизу живота на фоне задержки менструаций свыше 4-х недель. Больная обследована гинекологом, выполнено УЗИ - исследование органов малого таза, при котором плодного яйца в матке не обнаружено. Женщина отпущена домой с диагнозом: «нарушение менструального цикла?». Спустя несколько дней она была доставлена скорой помощью в гинекологическое отделение стационара, где поставлен диагноз: «внематочная беременность, разрыв правой трубы, внутрибрюшное кровотечение /2,5 литра/». В данном случае врач-гинеколог женской консультации недооценив состояние больной, результаты УЗИ - исследования принял тактически неверное решение - не направил женщину на стационарное обследование. Примерами дефектов диагностики могут служить следующие наблюдения. Пожилой человек обратился к участковому терапевту с жалобами на сильные боли за грудиной, иррадиирующие в правую руку. В анамнезе у больного отмечался остеохондроз грудного отдела позвоночника. Врач, осмотрев больного, поставила диагноз: «остеохондроз грудного отдела позвоночника, обострение», назначил согревающую мазь, аналгетики и физиотерапевтическое лечение. Спустя сутки больной был госпитализирован в стационар с диагнозом: «трансмуральный, обширный инфаркт миокарда». В данном случае имело место отсутствие показанных минимально необходимых диагностических исследований, в частности электрокардиографических, что явилось дефектом диагностики, который в свою очередь привёл к дефектам лечения. В другом случае больной обратился в частную клинику с жалобами на изменения кожи в области головки полового члена. При осмотре дермато-венерологом обнаружено небольшое изъязвление кожи на фоне гиперемированного участка её размерами 1,0 х 1,1 см. Реакция микро-преципитации - /+/ в титре 1:16. Поставлен диагноз: «первичный сифилис», назначена специфическая антибиотикотерапия. Больной случайные половые связи отрицал. Произведен осмотр жены: диагноз – здорова. Несмотря на проведенное лечение положительной динамики не наблюдалось. Больной обратился в другое лечебное учреждение, где проведено повторное обследование: исследование крови на реакцию Вассермана, РИФ-реакции, мазок из уретры. На основании отрицательных результатов проведенного обследования, клинических симптомов заболевания поставлен диагноз: «герпес». Назначенное противовирусное лечение через несколько дней дало положительный результат. Через месяц супруга больного расторгла брак. В данном случае дефекты диагностики: поверхностный осмотр, неполнота лабораторного обследования, неправильная интерпретация даже того скудного обследования, которое было произведено /ложно положительный результат реакции микропреципитации/ привел к постановке неправильного диагноза и как следствие к неблагоприятным последствиям для его семейной жизни. Говоря о дефектах лечения, следует отметить, что к ним нужно относить не только противопоказанное лечение /медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое/, но и правильное лечение, однако поздно предпринятое, недостаточно или избыточно интенсивное. Примером дефекта медикаментозного лечения может быть следующий: больной после обследования в стационаре был выписан с диагнозом: «злокачественное новообразование правой почки с метастазами в печень» под наблюдение онколога поликлиники. Были дани рекомендации при нарастании болевого синдрома употребление наркотических аналгетиков. Онколог, несмотря на жалобы больного лишь на «неприятные ощущения в области поясницы», сразу прописал промедол. При последующих обращениях больного врач продолжал назначать наркотики, даже не интересуясь наличием и интенсивностью болевого синдрома. Спустя год при повторном обследовании, диагноз рака был снят, однако у больного развилась стойкая наркозависимость, потребовавшая длительного стационарного лечения больного. При анализе данного примера не вызывает сомнений, что назначение наркотических веществ было непоказанным /даже если бы диагноз был установлен правильно/ в виду отсутствия резкого болевого синдрома. Теперь остановимся на дефектах лечения в хирургической практике. Как показывает мой опыт проведения судебно-медицинских экспертиз, споры о показаниях к диагностическим лапаротомиям не утихают до сих пор и этот объект экспертного исследования остается достаточно актуальным. Понятно, что речь идет о тех диагностических лапаротомиях, в процессе производства которых предполагаемая патология у пациента не выявлена. Следует считать диагностическую лапаротомию, выполненную по показаниям, если проведен весь комплекс необходимых в данном случае обязательных /а при дифференциальном диагнозе и доступности/ и дополнительных диагностических исследований и этот комплекс не позволил исключить какое-либо хирургическое заболевание или травму. Как писал А.Б. Вагнер /1981/, касаясь травм грудной клетки: «… когда возникают серьезные диагностические затруднения, целесообразнее сделать «напрасную торакотомию», чем упустить драгоценное время». Таким образом, дефектом лечения следует считать лапаротомию, произведенную не по показаниям. Лапаротомию, проведенную по показаниям нельзя считать неправомерным действием, даже с учетом того факта, что эта операция оказывает на состояние больного отрицательное влияние. Технический дефект хирургической операции в виде интраоперационного оставления инородных тел остается нередким и случается повсеместно, даже в высокоспециализированных лечебных учреждениях. Среди обнаруженных инородных тел чаще всего встречаются марлевые салфетки /тампоны/ – в 86,6 % случаев, значительно реже другие инородные тела: фрагменты хирургических игл, дренажные трубки и так далее /Бахчевников В.Е. с соавт., 1998/. Чаще инородные тела обнаруживают в брюшной полости – 40 %, реже в плевральной полости –33,3 %, полости перикарда – 20 %, полости черепа, - 6,7 %. В 12,9 % случаев инородные тела были выявлены при жизни больного /при повторной операции/ и в 87,1 % – при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании трупа. Следует отметить, что наступившие неблагоприятные последствия не всегда являются результатом дефекта /дефектов/ оказания медицинской помощи. Тихомиров А.В. /1998/ подразделяет последствия на три категории: – саногенные – в силу дефектов оказания мещанской помощи; – суогенные – по собственному небрежению пациента / несоблюдение/данных врачом рекомендаций и/или лечение самостоятельно вопреки им; – эссенциальные – не зависящие от воли врача и пациента - наступление нежелательных последствий случайно в силу многофакторных влияний. Установление причинно-следственной связи между действиями /бездействиями/ врача и общественно опасными последствиями в виде вреда здоровью пациента есть самое трудно устанавливаемое звено при квалификации деяния. Дефекты оказания мещанской помощи в виде действий в силу их неправильности с необходимостью приведшие к патологии и есть причина наступления общественно опасных последствий в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента. Если же такая связь отсутствует или в силу объективных причин она не может быть установлена, то не благоприятное последствие /даже при наличии каких-либо дефектов оказания медицинской помощи/ следует расценивать как осложнение, а не как вред здоровью. Рассмотрим механизм экспертной оценки установления причинно-следственных связей на примере возникновения нагноения послеоперационных ран, тем более, что этот вопрос довольно часто приходится решать экспертным комиссиям. Больной подал жалобу на некачественное оказание ему медицинской помощи, мотивируя её наличием свища в правой поясничной области после операции на правой почке. Изучением предоставленных медицинских документов установлено, что он был госпитализирован с подозрением на апостематозный нефрит единственной правой почки. При обследовании в стационаре диагноз подтвердился. Операция была, выполнена по жизненным показаниям без технических дефектов. Из протокола операции следовало, что околопочечная клетчатка была полностью пропитана гноем. После операции по дренажу отмечалось гнойное отделяемое. Послеоперационное лечение, как местное, так и общее /антибиотикотерапия/ было адекватным диагнозу и состоянию больного. При лечении учитывалась также сопутствующая патология. Комиссия экспертов пришла к выводу, что каких-либо дефектов оказания медицинской помощи не выявлено. Учитывал возраст больного, наличие тяжелой сопутствующей патологии, характер самого заболевания правой почки /гнойный процесс, захвативший окружающие ткани/ развившиеся у него неблагоприятное последствие операции является закономерным, прогнозируемым осложнением и не стоит в связи с некачественным оказанием медицинской помощи. В другом случае, больная 30 лет обратилась в частное лечебное учреждение для плановой косметической операции на лице и шее. Прошла предварительное обследование. После выполнения операции находилась в стационаре клиники. На третьи сутки послеоперационные раны нагноились. Произведена хирургическая обработка ран, однако еще через 2 суток в тяжелом состоянии была переведена в хирургическое отделение другого стационара, где был поставлен диагноз: «флегмона шеи». Выполнено оперативное вмешательство. В дальнейшем больная лечилась у хирурга поликлиники по месту жительства. Общий срок временной нетрудоспособности составил 68 дней. Изучив предоставленные медицинские документы, комиссия экспертов установила: обследование больной перед операцией было проведено в полном объеме и включало кроме лабораторных исследований консультации стоматолога, терапевта. Какой-либо патологии у больной выявлено не было. Учитывая отсутствие сопутствующей патологии у больной молодого возраста, отсутствие объективно доказанных очагов хронической инфекции, а также данных о нарушении больной назначений и рекомендаций врачей в послеоперационном периоде, эксперты пришли к заключению, что развившиеся неблагоприятные последствия стоят в причинной связи с дефектами хирургической помощи – внесением инфекции во время операции /более вероятно в силу нарушений правил асептики и антисептики/. Невозможность объективно установить причинно-следственную связь между действием и последствием может служить следующий пример: Больная длительное время лечилась амбулаторно по поводу урогенитальной инфекции. В этот период времени она по жизненным показаниям была госпитализирована в гинекологическое отделение стационара, где после необходимых исследований, ей была. выполнена диагностическая лапаротомия. В ходе операции были обнаружены и рассечены спайки, иной патологии выявлено не было. На 4-е сутки после операции произошло нагноение послеоперационной раны, по поводу чего больная лечилась стационарно, а затем амбулаторно в общей сложности 25 суток. После излечения больная подала иск о «ненадлежащем оказании ей помощи в стационаре». Комиссия экспертов пришла к заключению, что обследование больной на дооперационном этапе проведено в полном объеме, диагностическая лапаротомия выполнена по показаниям без каких-либо технических дефектов. Установить причинную связь развившегося нагноения послеоперационной раны с внесением инфекции в ходе операции в данном случае не представилось возможным в виду наличия у больной хронической урогенитальной инфекции, влияние которой на развитие гнойных осложнений не исключается. Возвращаясь к такому дефекту оказания хирургической помощи, как оставление в ходе оперативного вмешательства инородных тел, следует подчеркнуть, что экспертной оценке необходимо подвергать не сам факт оставления инородного тела, а то влияние, которое оказало это событие на неблагоприятный исход. Таким образом, на первый план опять выходит задача, установления причинно-следственной связи действия и последствия. Как указывает В.В. Бахчевников с соавт. /1998/, влияние инородных тел на исход отмечается в 44 % случаев. Причинами смерти в данных случаях были: перитонит, аспирационная пневмония, острая сердечная недостаточность, перикардит, острая почечная недостаточность, отек и дислокация головного мозга. Тампоны и турунды влияли на смертельный исход в 75 % случаев, салфетки – в половине случаев, хирургические иглы – в одной трети случаев. Баллон дилятационного катетера, оставленный в просвете аорты, вызвал смертельный исход. Остальные предметы /в изученных авторами случаях/ влияния на исход не оказывали. В практики одного из авторов был случай, когда больной с тяжелой закрытой травмой органов брюшной полости был доставлен в стационар, где во время проведения лапаротомии умер от массивной кровопотери, развившейся вследствие множественных травматических повреждений органов брюшной полости. При последующем судебно-медицинском исследовании трупа в брюшной полости была обнаружена салфетка, пропитанная кровью. Эксперты указали, что при оказании помощи имел место дефект в виде оставления инородного тела /салфетки/ в брюшной полости, однако этот дефект в причинной связи со смертью больного не находится. Наиболее сложно выявление причинно-следственных связей исходов / в том числе и смертельных/ при тактических и диагностических дефектах, когда необходимо анализировать связь исхода с невыполненным действием /например, непроверенной операции или необходимого диагностического исследования/, то есть фактически с бездействием. И.Г. Вермель /1988/ указывает, что причиной какого-то явления не может быть то, чего в действительности не было. Поэтому отсутствие оперативного лечения не должно считаться причиной смерти. Смерть наступает от заболевания или травмы, а указанные выше дефекты только не предотвратили ее развития. С эти мнением согласна и Е.В. Островская /2000/, которая также указывает на важность отграничения причины наступления вредных последствий от условий, создавших возможность их наступления. Автор указывает, что юридические последствия при этом должны быть разными. По мнению Островской Е.В., сложно /если вообще возможно/ определить влияние бездействия на развитие заболевания. Таким образом, складывается впечатление, что авторы ставят бездействие в привилегированное положение по отношению к вредоносному действию, что еще более осложняет юридическую оценку бездействия. | ||||||||||||||||||
Похожие:
 | О порядке получения квалификационных категорий специалистами с высшим и средним медицинским образованием, работающими в системе здравоохранения... | | |
| | Взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации | |
 | Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования | | Удмуртской Республике и в целях повышения доступности и совершенствования порядка получения квалификационных категорий специалистами... |
| И, 2004, №35, ст. 3607 и во исполнение приказа Минздравсоцразвития РФ от 25. 07. 2011 №808н «О порядке получения квалификационных... | | Министерства здравоохранения Республики Татарстан по предоставлению государственной услуги "Получение квалификационных категорий... |
| Оказание заказчику услуг, связанных с подготовкой и участием в программе международной школы медицинского права "Правовая безопасность... | | Монография предназначена в первую очередь для научных работников, аспирантов, а также для тех, кто интересуется развитием современной... |