Монография написана специалистами, работающими в области «медицинского права»
Скачать 1.84 Mb.
|
Дефекты ведения первичной медицинской документацииТаблица 1
С использованием этой классификации дефектов ведения первичной медицинской документации изучено 1ОО экземпляров такой документации – 50 историй болезни и 50 карт амбулаторного больного. 90 документов были оформлены государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и 10 частными. Большая часть документов касалась стационаров и поликлиник Санкт-Петербурга. /81 % остальные поступили из различных регионов России /исключение составил г. Москва/. Профиль лечебно-профилактических учреждений стационарного типа /либо отделений в них/ был самый разнообразный: терапевтический, кардиологический, хирургический, гинекологический и так далее. Среди амбулаторных карт большинство касалось поликлиник по месту жительства больного – 60 %, в 10 % они оформлялись по месту работы /медико-санитарными частями/ и в 30 % случаев они касались специализированной медицинской помощи: травматологической, акушерско-гинекологической и дерматовенерологической. В 10 % случаев первичная медицинская документация оформлялась учреждениями, принадлежащими к военному ведомству. Результаты проведенного анализа карт стационарного больного представлены в нижеследующей таблице: Таблица 3
Дефекты ведения медицинской документации, выявленные при изучении амбулаторных карт Таблица 4
Приведенный анализ свидетельствует, что в целом амбулаторные карты ведутся хуже, чем карты стационарного больного. Ведущими дефектами последних являются: неполнота записей в температурном листе, скудные записи в эпикризе, отсутствие записей о ежедневном наблюдении за больным. Количество и характер дефектов не зависит от географического расположения медицинского учреждения, его профиля, имущественной принадлежности, что доказывает ведущую роль субъективных причин дефектного оформления первичной медицинской документации. Следует также отметить, что уровень ведения медицинской документации в военных госпиталях выше, чем в гражданской сети. Поскольку первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской услуги, то выявление дефектов ее ведения не является самоцелью. Характер и степень выявленных дефектов ведения медицинской документации является кардинальным моментом в решении вопроса о возможности оценил дефектности оказания самой медицинской услуги. В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или они имеют ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи. Когда же дефекты существенны, то объективная оценка, какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих – юридическую. Таким образом, ненадлежащее ведение медицинской документации, приводящее к утрате ее доказательной роли, приводит к невозможности экспертной оценки качества оказании медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» фигурирует в предыдущем утверждении не случайно, а вполне закономерно, так как экспертам, равно как и медицинским работникам должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию. Поэтому экспортные выводы должны содержать прямую оценку надлежащего и ненадлежащего ведения медицинской документации. Приведем следующий пример: при производстве одной из судебно-медицинских экспертиз в 1999 году по поводу иска больного о ненадлежащем оказании ему офтальмологической помощи, перед экспертами был поставлен вопрос об адекватности послеоперационного лечения. При изучении карты стационарного больного было установлено, что записи в истории болезни, касающиеся послеоперационного периода, были крайне скудными: не отражали объективного состояния больного, динамики течения послеоперационного периода, лечения возникших в ходе операции осложнений. Эпикриз как таковой отсутствовал. В выводах экспертная комиссия указала, что выявленные грубые дефекты ведения медицинской документации не позволяют объективно оценить адекватность оказания медицинской помощи в послеоперационном периоде, а, следовательно, и ответить на поставленный вопрос, далее экспертами конкретно указывался характер выявленных дефектов и на этом основании делался вывод о ненадлежащем ведении медицинской документации. Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников и, наконец, обычаями и традициями делового оборота, сложившегося в области медицинской науки и клинической практики. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствует о недобросовестном, небрежном, т.е. ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможности оформить медицинский документ надлежащим образом. В случаях, когда грубые дефекта ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, в виду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В этом случае может и должна наступать уголовная ответственность по статье 293 УК РФ – халатность. Как уже отмечалось, уровень ведения первичной медицинской документации на сегодняшний день остается достаточно низким. В некоторых случая, после запроса соответствующего органа – прокуратуры, суда, дознания, а теперь уже часто и самого пациента или его законного представителя, медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются ретроспективно исправить имеющиеся дефекты по ведению медицинской документации. Как следствия появляются, видимые невооруженным взглядом подчистки, исправления, приписки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и т.д. В совокупности эти действия квалифицируются, как подлог и фальсификация. Допуская подобные действия, медицинские работники не учитывают достижения современной науки и техники. Для соответствующих экспертов, которые с большой степенью вероятности будут в дальнейшем привлечены то ли следствием, то ли определением суда, не составляет большого труда определить сам факт подлога, фальсификации и даже времени внесения изменений в медицинской документации с поразительной точностью. Кроме того, не секрет, что существующие специализированные юридические организации, например, уже 3 года работающий в Санкт-Петербурге Исследовательский Центр «Независимая медико-юридическая экспертиза», где работают юристы, имеющие высшее медицинское образование и опыт практической работы в здравоохранении, знают, что любая запись в документации регистрируется в других, регламентируемых тем же приказом № 1030, документах. И, при необходимости, не составляет труда найти подтверждение обоснованности тех или иных записей, приведенных в документации. В подобных случаях определенную роль играют и свидетельские показания. Более того, такие первичные медицинские документы, как медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, в виду крайне неудовлетворительной организации их хранения, бесконтрольного перемещения между врачом, медицинской сестрой, регистратурой, вспомогательными службами, попадают в руки пациентов в то время, когда администрация медицинской организации, лечащие врачи находятся в приятном неведении об имеющих место событиях. Известно, что пациент имеет право лично знакомиться со всей медицинской документацией, имеющей отношение к состоянию его здоровья /ст. 31 «Основ»/. Однако, описываемая ситуация имеет диаметрально противоположные последствия: одно дело, когда пациент официально обратился к администрации медицинской организации с просьбой предоставить ему или законному представителю возможность ознакомиться с медицинской документацией и/или снять с нее копии. Такие обращения не проходят мимо внимания заинтересованных лиц медицинской организации. Поэтому, если в какое-либо время поступает информация о подаче пациентом претензии или искового заявления в суд, медицинские работники обоснованно предполагают, что вносить поправки в медицинскую документацию вносить не следует. В противном случае, когда пациент в явном форме не обращался к администрации с заявлением о предоставлении ему первичной документации, у последней часто появляется соблазн каким-либо образом приукрасить приведенные в ней сведений и данные с целью избежать возможных последствий или минимизировать их. Фальсификация доказательств квалифицируются действующим УК РФ по ст. 303, подлог - ст. 292. Авторы являются свидетелями подобных неприятных для медиков ситуаций, когда участвующие в судебном процессе должностные лица со стороны ответчика по иску пациентов, делают изумленные лица и утверждают, что никогда… Иногда, администрация медицинской организации, осознавая, что фактические данные, содержащиеся в медицинской документации, никоим образом не соответствуют требованиям в той части, которая может послужить доказательством надлежащего оказания медицинской помощи конкретному больному, пытается всячески избежать экспертизы этих документов. Путем логических заключений такие руководители поддаются соблазну «случайно» потерять первичные медицинские документы в надежде на то, что при отсутствии материальных носителей информации экспертная комиссия будет не в состоянии оценить оказанную пациенту медицинскую помощь. Опыт ведения «медицинских» дел показывает, что при подобных обстоятельствах не учитывается в соответствии со ст. 69 УК РФ тот факт, что утрачиваются фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке орган дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. В силу ст. 88 УК РФ медицинская карта амбулаторного или стационарного больного представляют собой документы, которые являются доказательствами, если обстоятельства и факты, удостоверенные или изложенные предприятиями, учреждениями, организациями, должностными лицами и гражданами, имеют значение для уголовного дела. Более того, так как медицинская документация в соответствии со ст. 83 УК РФ могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению ответственности, то по этим квалифицирующим признакам они являются вещественными доказательствами. Ст. 325 УК РФ предусматривает ответственность за похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности. Такие имеющие место факты связаны, видимо, с недопониманием медицинским персоналом юридического значения истории болезни и других медицинских документов. Выявление дефектов ведения этой документации должно базироваться на требованиях по надлежащему их ведению, изложенных в соответствующих приказах и инструкциях. Грубые дефекты ведения первичной медицинской документации могут явиться основанием для возникновения юридической ответственности медицинского работника, вплоть до уголовной, поскольку отсутствует материальный носитель, подтверждающий соответствующее качество самой медицинской услуги, даже, если представить себе, что оно было таковым. то есть повлечь существенное нарушение прав и законных интересов пациента. Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации, в зависимости от имеющих место дефектов. Неполнота заполнения паспортной части документации, к примеру, отсутствие указаний на место проживания больного, естественно, не вызывает положительных человеческих эмоций у проверяющих. Кстати, в системе обязательного страхования даже такие дефекты влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика – страховой медицинской организации /Письмо ФОМС России от 28.06.1994 N 3-1354/. Вместе с тем, надлежащее ведение медицинской документации может явиться достаточной доказательной базой для экспертного заключения об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи и тем самым способствовать защите чести и достоинства медицинского работника при необоснованных претензиях, жалобах и исках. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | О порядке получения квалификационных категорий специалистами с высшим и средним медицинским образованием, работающими в системе здравоохранения... | | |
| | Взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации | |
 | Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования | | Удмуртской Республике и в целях повышения доступности и совершенствования порядка получения квалификационных категорий специалистами... |
| И, 2004, №35, ст. 3607 и во исполнение приказа Минздравсоцразвития РФ от 25. 07. 2011 №808н «О порядке получения квалификационных... | | Министерства здравоохранения Республики Татарстан по предоставлению государственной услуги "Получение квалификационных категорий... |
| Оказание заказчику услуг, связанных с подготовкой и участием в программе международной школы медицинского права "Правовая безопасность... | | Монография предназначена в первую очередь для научных работников, аспирантов, а также для тех, кто интересуется развитием современной... |