Как видно из приведенной таблицы, некоторые ее пункты вполне применимы для расчета суммы компенсации морального вреда, причиненного пациенту в результате дефектов оказания медицинской помощи.
В.Л. Попов с соавт. (1999) приводит перечень наиболее типичных дефектов оказания медицинской помощи, касающихся предъявлений претензий за причинение морального вреда пациенту:
— поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
— неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий;
— ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию;
— ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур в медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей позиции;
— поздняя госпитализация (при условии своевременного) обращения пациента за медицинской помощью), сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания;
— нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений состояния здоровья и т.п.;
— нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполняющих на предыдущих этапах диагностики и лечения вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
— ошибочное врачебно-экспертное решение, поставившее инвалида в равные условия со здоровыми людьми, неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
— ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие к причинению пациенту морального вреда;
— ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и нравственной неудовлетворенности больного человека;
- грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебнопрофилактическое учреждение за медицинской помощью, к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании, представляющие интересы пациента.
Примером предъявления иска о возмещении ущерба, в том числе и морального вреда при оказании медицинской помощи может быть следующий:
Гр-н Р., преподаватель высшего учебного заведения, обратился в стоматологический центр с жалобами не подвижность зубов на нижней челюсти слева. При осмотре врачом-стоматологом определена подвижность 5-7 зубов на нижней челюсти слева III-IV ст., поставлен диагноз: пародонтит, обострение. Предложено удаление зубов, имеющих значительную патологическую подвижность и последующее протезирование.
Без осложнении проведена экстракция 5-7 зубов на нижней челюсти слева, надета коронка на 3-ий зуб на нижней челюсти справа, изготовлен съёмный протез на 10 зубов нижней челюсти + 2 кламмера /на 3-ий зуб справа и 8-ой зуб слева/. Уже спустя 1 месяц после проведённого ортопедического лечения пользование съёмным протезом стало затруднено: появились боли в десне, лёгкая кровоточивость, затруднения при приёме пищи, разговоре в виду нарушения дикции, а еще через неделю произошёл отлом кламмера в области 8-го зуба. В повторном бесплатном протезировании больному в стоматологическом центре было отказано и он обратился с иском в суд. В исковом заявлении гр-н Р. указал, что ответчик совершил неправомерные действия, заключающиеся в некачественном исполнении услуги по ортопедическому лечению зубов, в результате чего был причинён материальный ущерб, а также ущерб, принадлежащего ему нематериального блага — здоровью, так как были причинены физические страдания, заключающиеся в претерпевании боли, кровоточивости при пользовании протезом, а также нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании страха боли /при приёме пищи/, обиды, разочарования, психо-эмоционального дискомфорта при общении с окружающими /нарушения дикции/. Индивидуальной особенностью, повышающей степень перенесённых мною страданий, является тот факт, что по роду своей профессиональной деятельности, я являюсь преподавателем и нарушения дикции препятствуют чтению лекции.
На основании определения суда проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, в состав которой входили врач-эксперт-стоматолог-ортодонт и логопед. При освидетельствовании больного установлено: движения нижней челюстью в полном объёме. Открывание рта не ограничено, сужения рта нет. Дикция нарушена, особенно произношение свистящих звуков. Дёсны гиперемированы, отёчны, болезненные, легко кровоточат при прикосновении. На нижней челюсти съёмный протез на 10 зубов. Искусственные зубы слева спилены местами до базиса. Кламмер на 3-ем зубе на нижней челюсти справа. Кламмер на 8-ом зубе на нижней челюсти слева обломан, сам зуб - конвергирован.
Комиссия экспертов пришла к следующим выводам: проведённое ортопедическое лечение было неадекватным имевшейся патологии в полости рта. В качестве опоры под кламмер был использован 8-ой зуб на. нижней челюсти слева, конвергированный, не покрытый коронкой, что повлекло за собой неудовлетворительную фиксацию протеза, болезненность при использовании /в частности при приёме пищи/, возникшую вследствии воспалительных /от трения протеза/ изменений дёсен и отлом кламмера при адекватной нагрузке /жевании/. Всё вышеизложенное свидетельствует, что больной испытывал определённые физические страдания при пользовании протезом. Кроме того, дефект протезирования обусловил некоторое нарушение дикции, что затрудняло профессиональную деятельность больного /чтение лекций/ и неблагоприятно сказывалось на общении с окружающими. Дефект ортопедического лечения зубов гр-ну Р. свидетельствует о некачественном выполнении медицинской услуги и требует изготовления нового протеза.
Суд принял решение о безвозмездном повторном оказании медицинской услуги и о компенсации причинённого морального вреда в размере 5000 рублей.
Приведённый пример показывает, что зачастую решение вопроса о соблюдении прав пациента по существу находятся в зависимости от заключения носителей медицинской специальности, которые либо объективно подтверждают либо исключают наличность морального вреда, внешне кажущегося эфемерным, призрачным. Не является задачей правоприменителя до тонкостей владеть спецификой медицины, да и обладать медицинскими знаниями вообще. Это ещё раз подчёркивает меру ответственности и роль экспертного заключения, ибо в данном случае приняв его в качестве доказательства, суд усмотрел вину ответчика и принял решение о возмещении причинённого вреда.
Многие авторы указывают, что число обращений в суд по гражданским спорам стремительно растёт. Е.В. Гурова с соав. /1998/ указывает на двухкратное увеличение в 1996 году по отношению к 1995 году экспертиз, связанных с гражданскими исками к различным лечебным учреждениям о возмещении морального и материального ущерба. Авторы связывают этот факт с расширением деятельности страховых медицинских компаний и повышением правовой грамотности населения.
Опыт работы Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», организации, специализирующейся в области «медицинского права», (О.В. Леонтьев с соавт. /2000/, А.М. Балло, А.А. Балло /2001/ указывает, что правонарушения, связанные с гражданско-правой ответственность отмечались в 75,9% случаев, из них ответственность медицинских учреждений за вред, причинённый пациенту его работником наступала в 44,8% случаев.
Последнее время растет число исков о возмещении вреда вследствие нарушения санитарно-гигиенических требований содержания пациентов в медицинских стационарах.
Таким образом, к административной и дисциплинарной ответственности врача привлекают должностные лица и комиссии и лица, являющиеся начальниками по службе на основании должностных инструкций.
Гражданско-правовая /имущественная/ ответственность наступает для медицинского учреждения при виновном причинении его работником вреда здоровью пациента лёгкой степени тяжести, материального и морального вреда пациенту.
ГЛАВА № 4
УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕЛНОСТЬ
МЕДИДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
4.1. О «врачебных ошибках»
Согласно данным Института медицины (США) /Еженедельник Аптека/, в структуре причин смерти в США врачебные ошибки занимают пятое место. Они обходятся стране в 29 млрд долларов США ежегодно.
«Если бы пятой по частоте причиной смерти была какая-то болезнь, мы бы потратили сотни миллионов долларов, пытаясь выяснить ее причину и создать лекарство», - сказал Джон Эйзенберг, директор Агентства по оценке качества оказания медицинской помощи (США), выступая перед делегатами Международной конференции по нозокомиальным и связанным с оказанием медицинской помощи инфекциям. Среди врачебных ошибок преобладают диагностические, а также назначение лекарственных препаратов в неадекватных дозах, что способствует распространению устойчивых к антибиотикам бактериальных инфекций, развитию аллергических реакций.
Каждый десятый случай госпитализации в США обусловлен побочными реакциями при приеме лекарственных препаратов. 12% больных умирают в стационарах вследствие ошибок при проведении хирургических вмешательств. Вопрос о безопасности пациентов является актуальным во всем мире. Ежегодно, по данным ВОЗ, вследствие использования инфицированных игл 8-16 млн человек заболевают гепатитом В, 2,3-4,7 млн - гепатитом С, заражаются ВИЧ 80-160 тыс. человек. В результате инфицирования во время проведения парентерального вмешательства ежегодно умирают 1,3 млн человек.
Понятие врачебной ошибки настолько общепринято, что вошло в медицинские энциклопедии, большинство монографий и учебников, хотя разные авторы порой вкладывают в него разный смысл. Этот факт заставляет уточнить это понятие, решить вопрос о праве на его существование вообще. Проблема выходит за рамки терминологического исследования, поскольку по сложившейся традиции, судейский корпус, встретив в заключении экспертизы термин «врачебная ошибка» однозначно оценивает действие врача как ненаказуемое.
И.В. Давыдовский /1928/ предлагал считать врачебной ошибкой добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и её методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.
На ненаказуемость врачебной ошибки указывает В.В. Власов с соавт. /1997/, Л.М. Бедрин с соавт. /1988/, в случае объективных причин, приведших к ней, то есть таких причин, которые не зависят от самого врача и степени его профессиональной подготовки, А.Р. Деньковский с соавт. /I998/, В.И. Акопов с соавт. /1997/ и др.
Ряд авторов включает в понятие «врачебной ошибки» и противоправные действия врачей. Так В.Л. Попов с соавт. /1999/ считает ошибкой неправильные действия врача при выполнении своих профессиональных обязанностей по диагностики болезни, организации и проведению лечебно-профилактических мероприятий. Авторы указывают, что «тяжесть, серьёзность ошибки во многом зависит от исхода».
Бытующее мнение о том, что за врачебную ошибку уголовная ответственность не наступает, — неверно, так как всегда зависит от последствий и условий, в которых действовал врач «... ошибка ошибке рознь». И.В. Тимофеев /1999/ считает термин «врачебная ошибка» очень близким по смыслу с термином «дефект оказания медицинской помощи», в связи с чем предлагает ограничить использование термина «врачебная ошибка». Фактически под «врачебной ошибкой» понимают дефекты оказания медицинской помощи и другие авторы - B.B. Руксин /1997/, В.Ф. Чавпецов с соавт. /1989/ и другие.
А.В. Тихомиров /1998/ указывает, что «врачебная ошибка» лишена уголовной ненаказуемости. Более того, ответственность по закону за причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» — вследствие ли ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей при необходимости предотвращения угрозы жизненным интересам личности или в случае неоказания помощи больному по основаниям наличной угрозы этим интересам - наступает вне зависимости от того, добросовестно или нет заблуждался медицинский работник.
А.М. Балло, А.А. Балло /2001/ высказываются более определенно: «…Как ни печально, но медицинским работникам придется смириться с тем, что в гражданском и уголовном праве отсутствует такое понятие, категория, как профессиональная, а именно врачебная ошибка. Правосудие не знает такой категории, такого вида правонарушений и, следовательно, и не использует понятие «врачебной ошибки».
Таким образом, термин «врачебная ошибка» в медицине обозначает собирательное понятие, включающее любые дефекты, встречающиеся в профессиональной деятельности врача. Широко распространенное мнение о понятии врачебной ошибки как о добросовестном заблуждения врача не отражает истинного содержания этого термина. О добросовестном заблуждении можно говорить лишь тогда, когда в создавшейся обстановке медицинский работник не имеет возможности предвидеть наступление опасных последствий своих действий /бездействий/. Однако этот критерий соответствует юридическому понятию «случай» /казус/, исключающий противоправность деяния. То есть, толкование «врачебной ошибки» как добросовестного заблуждения неправомерно отождествлять с юридическим понятием «случай», заведомо, до юридического исследования, определяя в деянии врача отсутствие противоправных элементов.
Точно также неоправданно отождествление понятия «врачебная ошибка» с неосторожными действиями, связанными с преступной небрежностью или легкомысленностью.
Таким образом, «врачебная ошибка» — понятие не правовое, а обще медицинское, возникнув в медицине /а не в юриспруденции/, это термин в пределах медицины несёт сугубо рабочую нагрузку, объединяя все случаи дефектов оказания медицинской помощи, а также те случаи, когда к неблагоприятному последствию для больного привёл не какой-либо дефект, а не зависящие от воли врача причины.
Важно подчеркнуть, что юридическое установление отсутствия вины в действиях медицинского работника или же наличия таковой в форме преступного умысла или преступной неосторожности, базируется на психическом отношении врача к фактическим своим действиям /бездействию/, так и к возникновению /возможности возникновения/ общественно опасных последствий своих действий /бездействий/. Это положение выражено в центробежной структуре схемы. Понятие «врачебной ошибки» намеренно не включено в схему, так как она охватывает лишь правовую регламентацию профессиональных изъянов деятельности медицинских работников /Новиков П.И. с соавт., 1980/.
Следует согласиться с мнением Г.А. Сяценко /1960/, И.А. Ковцевича /1974/, П.П. Щёголева /1974/, И.Г. Вермеля /1988/, что судебно-медицинским экспертам не следует употреблять термин «врачебная ошибка» при проведении экспертиз, касающихся качества оказания медицинской помощи.
Поскольку термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, его должен заменить унифицированный термин, определяющий любое неправильное действие врача.
Любой человек, обращаясь за медицинской помощью вправе рассчитывать на то, что она будет оказана надлежащим образом. Для того, чтобы дать определение «надлежащий» обратимся к Толковому словарю русского языка С. И. Ожегова. «Надлежащий» - какой следует, нужный, соответствующий. «Надлежащий» – значит оптимальный, наиболее благоприятный возможный между максимальным и минимальным. Надлежащему соответствует максимум из того, что возможно. Часто в медицинской и юридической литературе в одном и том же смысле употребляются определения некачественной или ненадлежаще выполненной услуги, услуги оказанной не должным образом. К сожалению, отсутствие единообразной терминологии в литературе не способствует облегчению понимания других определений и понятий. А.В. Тихомировым /1998/ справедливо полагает, что если при оказании услуги предприняты ненадлежащие или не предприняты надлежащие профессиональные действия, либо осуществлены не должным образом, либо не должного объема, либо не в должный срок, либо не нужным лицом, либо в отношении не того лица, то такая услуга – бесполезная либо некачественная и является ненадлежащей.
Переходным понятием между некачественной медицинской помощью, т.е. медицинской помощи, оказанной ненадлежащим образом, понятным как медицинским работникам, так и юристам, является дефект медицинской помощи.
Этот термин прямо вытекает из пункта 19 Приложения 2 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г. «Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» — дефект оказания медицинской помощи. Поэтому любое ошибочное действие медицинского работника /независимо касается ли оно тактики, диагностики или лечения /с юридической точки зрения оправдано называть дефектом оказания медицинской помощи /медицинской услуги/. Точно также неправильное ведение медицинской документации следует считать дефектом её ведения, дефектом медицинской помощи.
Таким образом, правомочно и логично выстраивание следующей последовательности оценки медицинской помощи с точки зрения права:
Выявление дефектов оказания медицинской помощи
Экспертная оценка всей совокупности или отдельных дефектов оказания медицинской помощи комиссией врачей с позиций ее качественности или причинения вреда здоровью
Правовое толкование экспертного заключения, как надлежащее или ненадлежащее оказание медицинской помощи
В случаях, когда неблагоприятное последствие для здоровья или жизни пациента, наступило в силу не зависящих от воли врача причин /атипичное течение болезненного процесса, неизлечимое заболевание, несовместимая с жизнью травма, несовершенство медицинской науки как таковой и др./, когда врач сделал всё, что следовало сделать в данной конкретной ситуации, говорить о «врачебных ошибках» нецелесообразно. В данных случаях следует отметить, что дефекты оказания медицинской помощи отсутствовали.
4.2. Виновное и невиновное причинение вреда жизни и здоровью пациента
Виновное причинение вреда жизни или здоровью пациента базируется на юридическом установлении одной из форм вины, что уже рассматривалось выше. Закон /ст. 28 УК РФ/ признаёт и невиновное причинение вреда — случай или казус
НЕВИНОВНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА /казус/ схема 6.
С   т. 28 Невиновное причинени вреда
ч. 1
ч. 1
 
Деяние признается совершенным невиновно,
если лицо, его совершившее
НЕ ОСОЗНАВАЛО
и по обстоятельствам дела не могло и не должно осознавать общественную опасность действий
НЕ ПРЕДВИДЕЛО
возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела НЕ МОГЛО И НЕ ДОЛЖНО БЫЛО их предвидеть
ч.2
хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, НО НЕ МОГЛО ПРЕДОТВРАТИТЬ эти последствия в силу своих психофизиологических качеств требованиям
нервно-психическим перегрузкам
экстремальных условий
 
В приведённой норме закон, разграничивая виновное и невиновное причинение вреда по основным признакам всех форм и видов вины, формулирует основные признаки отсутствия интеллектуального момента /осознания и предвидения / у лица, объективно совершившего общественно опасные и иные действия /бездействия/, в результате которых наступили общественно опасные последствия.
Отсутствие осознания общественной опасности деяния и непредвидение возможности наступления общественно опасных последствий главным образом связаны с личными свойствами субъекта, его возрастом, опытом, образованием, психическим состоянием и так далее.
Когда лицо по обстоятельствам дела не должно и не могло предвидеть наступление общественно опасных последствий, на первое место выходят объективные возможности субъекта: его полномочия по службе, должности, навыки, умения по профессии, специальности.
Совокупность объективных и субъективных «невозможностей» осознания и предвидения и даёт основание разграничить виновные и безвиновные действия /бездействие/ лица, повлекшие общественно опасные последствия /Тихомиров А.В., 1998/.
Деяние прознается также совершённым невинно, если лицо его совершившее, хотя и предвидела общественную опасность своих действий /бездёйствия/, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно—психическим перегрузкам /п. 2 ст. 28 УК РФ/.
Под экстремальными условиями следует понимать крайние обстоятельства, необычные по сложности и трудности. Объективного уровня нервно—психических перегрузок не существует, однако для конкретного человека, находящегося в конкретных условиях, этот уровень всё же может быть определён.
Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальны условий или нервно—психическим перегрузкам означает что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знание, опыт, состояние здоровья, допуск к таким работам, при всём напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить общественно опасные последствия. В этом случае, в соответствии с принципом субъективного вменения, лицо является невиновным и не может нести ответственность ни за создание опасной ситуации, ни за вредные последствия, наступление которых оно предвидело, но не могло предотвратить. Любые отступления от заданных законом условий не исключают уголовную ответственность.
Таким образом, ответственность медицинского работника исключается, если он не мог предвидеть, что его действия несоразмерны обстоятельствам или отсутствует причинная связь между его действиями и неблагоприятными последствиями, развившимися в силу случайных обстоятельств.
По ёмкому определению Гегеля «случайность — то, что не имеет причину в самом себе, а имеет в чём-то другом».
Для иллюстрации «случая» приведём следующий пример из практики Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза».
Больной З. страдал сложным комбинированным многоклапанным пороком сердца ревматической этиологии с преобладанием поражения аортального клапана. Осложнением указанного заболевания являлись признаки тяжелой застойной сердечной недостаточности и постоянно нарастающая недостаточность кровообращения. В одной из специализированных клиник Санкт-Петербурга по жизненным, то есть абсолютным показаниям больному была проведена операция по протезированию аортального клапана. Сразу после проведения операции у больного развилась диффузная гипоксическо-ишемическая экцефалопатия с преимущественным поражением левой гемисферы. При компьютерной томографии головного мозга выявлена атрофия ткани мозга лобных и височных долей. После выписки из стационара больной не ориентируется во времени и пространстве, не узнаёт близких, не может себя обслуживать, периодически у него развиваются эпилептические припадки.
При освидетельствовании во МСЭК ставится диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия, эписиндром на фоне сердечной патологии. Больному определена первая группа инвалидности по общему заболеванию.
Изучив представленную медицинскую документацию, комиссия экспертов пришла к следующим выводам: каких—либо дефектов на всех этапах оперативного вмешательства, а именно непосредственно хирургической техники, анестезиологического пособия, искусственного кровообращения, защиты сердца — не выявлено. Длительность операции, искусственного кровообращения и пережатия аорты — была обычной для подобного вмешательства. Параметры искусственной вентиляции лёгких, показатели гемодинамики на всех этапах опёрации, а также клинико-биохимические анализы были в пределах допустимых норм. Имеющаяся в настоящее время у больного дисциркуляторная энцефалопатия и эписиндром являются последствием тяжелого неврологического осложнения, развившегося в ближайшем послеоперационном периоде в результате материальной эмболии во время операции. Источником материальной эмболии могли быть ткани самого удалённого клапана сердца, частички жира, а также воздушные эмболы, оставшиеся в полостях сердца. Клиническая практика и данные литературы /Ерофеев А.А., 1995/ свидетельствуют, что частота развития психоневрологических расстройств как осложнений операций на клапанах сердца составляет до 54 %, что же касается грубой неврологической патологии, то она составляет 10—12%. Таким образом, развившееся у гр-на З. осложнение — является последствием оперативного вмешательства, но не связано с какими-либо дефектами оказания медицинской помощи.
Приведённый пример показывает, что в данном случае развившееся у больного тяжёлое осложнение не являлось последствием ненадлежащего лечения, а было связано с уровнем медицинских знаний возможностей как таковых, которые на сегодняшний день не могут решить вопросы профилактики неврологических осложнений при операциях на сердце.
Таким образом, хотя врачи и предвидели возможность развития осложнений, но предотвратить их объективно не могли. То есть деяние в данном случае должно признаться совершённым невинно в соответствии с п.2 ст. 28 УК РФ.
Понятие «риска»/«врачебного риска»/«риска в медицине» чётко определяется в ст. 41 УК РФ.
С хема 7
С   т. 41 Обоснованный риск
Это профессиональная деятельность, связанная с причинением вреда в экстремальной ситуации для достижения общественно полезной цели при условии, что поставленная цель не могла быть достигнута действиями, не связанными с риском, а лицо предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.
не прзнается преступлением
ч. 1
 
причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам
при обоснованном риске
для достижения общественно полезной цели
 
ч. 2
р  иск признается обоснованным, если
общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанным с риском действиями (бездействием)
лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда
ч. 3
Р иск не признается обоснованным, если
риск заведомо был сопряжен
с угрозой экологической катастрофы
с угрозой для жизни многих людей
с угрозой общественного бедствия
Правильность осуществлённых действий врача определяется соответствием тем обстоятельствам, в которых они совершаются. В режиме обычной внимательности и осмотрительности такие действия совершаются как реализованная мера возможного в данных обстоятельствах обоснованного риска.
В.Л. Попов с соавт. /1999/ приводят четыре обязательных условия обоснованного риска в медицине:
наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например, излечения больного, облегчения его страданий;
полезная цель не может быть достигнута нерискованными действиями, например, консервативные методы лечения исчерпаны — необходима хирургическая операция;
наступление вредных последствий лишь возможно, но неизбежно, например, неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными;
пациент должён быть согласен на применение рискованных действий.
Отсутствие хотя бы одного из этих условий даёт основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность.
Юридическое понятие «крайней необходимости» составляет ещё одну из форм обстоятельств, исключающих преступный характер деяния.
Крайняя необходимость /ст. 39 УК РФ/ – это ситуация, в которой интересам личности, общества либо государства непосредственно угрожает опасность, не устранимая иными средствами, кроме причинения вреда, не менее значительный, чем предотвращенный, т.е. в пределах допустимости.
Схема 8
С   т. 39 Крайняя необходимость
ч. 2
не является преступлением
|
п ричинение вреда охраняемым уголовным законом интересам
|
|
в состоянии крайней необходимости
|
|
для устранения опасности, непосредственно угрожавшей личности, обществу, государству
|
|
если эта опасность не могла быть устранена иными средствами
|
|
если при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости
|
|
Превышением пределов крайней необходимости
ч. 2
признается
причинение вреда, явно не соответствующего
характеру и степени угрожавшей опасности
обстоятельствам, при которых опасность устранялась
в результате причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный
Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях
умышленного причинения вреда
Таким образом, понятие «крайней необходимости» включает в себя два определяющих положения:
1) невозможность устранения опасности другими средствами, кроме причинения вреда;
2) причинённый вред должен быть меньшим, чем вред предотвращённый.
Обычная мера внимательности при осуществлении медицинской услуги в обстоятельствах обоснованного риска не требует вменение обязанность медицинского персонала предвидеть больше, чем это объективно ему надлежит делать в конкретной клинической ситуации.
При крайней необходимости долженствует повышенная мера предусмотрительности, которая предполагает активные действия медработника по предотвращению негативных последствий для здоровья пациента в обстоятельствах, указывающих на наличие или реальную вероятность их развития.
Возвращаясь к приведённому выше примеру, следует отметить, что преступный характер деяния в данном случае исключен и в силу обоснованности риска операции на сердце, а также крайней необходимостью, поскольку операция проведена по жизненным показаниям и направлена на спасение больного, находящегося в критическом состоянии в связи с постоянным нарастанием недостаточности кровообращения. Причинённый «вред» оказался меньшим, чем предотвращенный «абсолютный вред» - смерть.
4.3. Особенности уголовной ответственности медицинских работников при преступлениях против жизни и здоровья пациента
При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное /как правило, с косвенным умыслом или неосторожное действие /либо бездействие/, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает за убийство, причинение смерти по неосторожности, причинение умышленного или по неосторожности вреда здоровью.
Классификация профессиональных правонарушений медицинских работников, за которые наступает уголовная ответственность, представлена в нижеследующей таблице /Попов В.Л. с соавт., 1999/.
Таблица 444
Преступления против жизни и здоровья
|
Преступления против здоровья населения и общественной нравственности
|
Экологические преступления
|
Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления
|
Убийство (ст. 105)
Причинение смерти по неосто-рожности (ст. 109)
Умышленное или по неосторожно-сти причинение вреда здоровью (ст. 111, 112, 115, 118)
Заражение венерической болезнью (ст. 121)
Заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122)
Незаконное производство аборта (ст. 123)
Неоказание помощи больному (ст. 124)
Оставление в опасности (ст. 125).
|
Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ (ст. 228)
Хищение либо вымогательство наркотиченских средств и пси-хотропных веществ (ст. 229)
Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право не получение наркотических средств и психотропных веществ (ст. 233)
Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235)
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236)
Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237)
Надругательство над телами умерших и местами их захоронения (ст. 244).
|
Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов (ст. 247)
Нарушение правил безопастности при обращении с микробиологическими либо с другими биологшическими агентами или токсинами (ст. 248)
Нарушение ветеринарных правил и правил, установленных для борьбы с болезнями и вредителями растений (ст. 249)
Загрязнение вод (ст. 250)
Загрязнение атмосферы (ст. 215)
|
Злоупотребление должностными пол-номочиями (ст. 285)
Превышение дол-жностных полно-мочий (ст. 286)
Незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289)
Получение взятки (ст. 290)
Служебный подлог (ст. 292)
Халатность (ст. 293)
|
Обычно при тяжелых и средней тяжести последствиях для здоровья пациента наступает уголовная ответственность для причинителя.
Новый УК РФ предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности:
• причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 109, ч. 2)
• причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенной вследствие ненадлежащего понимания лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 118, ч. 2, 4)
В уголовном законе оговорены и другие преступления, затрагивающие интересы пациента:
• принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (ст. 120)
• заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 122, ч. 4)
• незаконное производство аборта (ст. 123)
• неоказание помощи больному (ст. 124)
• незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128)
• нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения
• незаконная выдача или подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических или психотропных средств (ст. 233)
• незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235)
• получение взятки (ст. 290)
• служебный подлог (ст. 292)
Определение степени тяжести вреда здоровью производится судебно-медицинскими экспертами на основании приложения № 2 к приказу № 4О7 Минздрава РФ от 10.12.96 г. Раздел № 2 этого приложения приведён во многих руководствах и монографиях, поэтому считаем целесообразным остановиться лишь на общих критериях, определяющих степень вреда здоровью.
Признаками, позволяющими отнести вред здоровью к тяжкому, являются:
- опасность для жизни;
- последствия причинения вреда здоровью.
Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти /например, проникающие ранения черепа, грудной клетки, живота, переломы костей свода и основания черепа, тяжёлые ушибы головного мозга, повреждения крупных кровеносных сосудов, разрывы внутренних органов и другие/.
К последствиям причинения вреда здоровью относятся:
- потеря зрения, речи, слуха;
- потеря какого—либо -органа или утрата органом его функций;
- неизгладимое обезображивание лица;
- расстройство здоровья, соединённое со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
- полная утрата профессиональной трудоспособности;
- прерывание беременности;
- психическое расстройство;
- заболевание наркоманией или токсикоманией.
Вред здоровью средней тяжести определяется по следующим критериям:
- длительное (свыше 21 дня) расстройство здоровья;
- значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть (от 10 до 30 % включительно).
Признаками лёгкого вреда здоровью являются:
- кратковременное расстройство здоровья (не свыше 3-х недель);
- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (5 %).
В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи пациенту может быть причинён наличный вред здоровью различной степени тяжести.
Считаем, что не прав А.В. Тихомиров /1998/, который полагает, что при оценке степени наличного вреда должен учитываться факт принятия медицинскими работниками мер к его устранению. Это мнение противоречит правилам судебно-медицинской оценки степени вреда здоровью. Так в пункте № I3 приложения № 2 «Правил» указано: «опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни».
Ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее за собой существенное нарушение прав и законных интересов граждан /под чем следует понимать причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациента/ является основанием для вменения вредопричнителю уголовной ответственности по ст. 293 УК РФ «халатность», которая гласит: «халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства».
Таким образом, термин «врачебная ошибка» - понятие не правовое, в связи с чем его не следует употреблять при производстве экспертиз, касающихся качества оказания медицинской помощи.
Любой изъян, любое неправильное оказания медицинской помощи действие медицинского работника при оказании медицинской услуги следует считать дефектом оказания медицинской помощи.
Закон разграничивает виновное и невиновное причинение вреда. Невиновное причинение вреда это случай /казус/, который встречается при оказании медицинской помощи и не зависит от воли врача.
Уголовный кодекс чётко определяет понятие: риска и крайней необходимости, которые могут встречаться в медицинской деятельности и при определенных, оговоренных законом условиях, исключают преступный характер деяния.
Уголовная ответственность медицинских работников при преступлениях против жизни и здоровья пациента имеет свои особенности. Она наступает не только при умышленном причинении вреда пациенту, что при оказании медицинской помощи бывает крайне редко, но и при неосторожном причинении смерти или вреда здоровью. Новый УК РФ предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности.
Степень наличного вреда здоровью пациента определяется судебно-медицинской экспертной комиссией в соответствии с существующими «Правилами».
Медицинский работник может быть привлечён к уголовной ответственности и в связи с халатным, ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей, если это привело к существенному нарушению прав и законных интересов пациента.
|
