Монография написана специалистами, работающими в области «медицинского права»
Скачать 1.84 Mb.
|
ГЛАВА 6ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 6.1. Правовое определение качественной медицинской услуги и общие критерии оценки качества медицинской помощи В связи с введением в ГК новационной дефиниции «услуга», суть которой состоит в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности, возникает вопрос о возможности и характере применения к услуге таких понятий и норм, как надлежащее качество, явные и скрытые недостатки, существенные недостатки, сроки их обнаружения и устранения, сроки исковой давности и тому подобное. Качество услуги по договору о возмездном оказании услуг действующим Гражданским Кодексом специально не регулируется, также как и качество работы, выполняемой по договору бытового подряда. /Парций Я.Е., 1996/. В соответствии с п. 2 ст. 702, п. 3 от. 730 и ст. 783 ГК качество услуги, предоставляемой потребителям, должно регулироваться в соответствии с законами о защите прав потребителей и иными правовыми актами, принятыми в соответствии с ними. Основные потребительские требования к качеству услуг предусмотрены в государственных стандартах РФ. Однако эти требования имеют различную юридическую силу. Предоставляемые услуги должны удовлетворять требованиям безопасности. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 1.0-92 определяет безопасность как «… отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба». требование по безопасности услуг является обязательным для всех исполнителей. Другие характеристики и нормы качества услуг носят рекомендательный характер и не имеют обязательной юридической силы. Что же касается медицинской услуги, не надлежащей унификации, с одной стороны, и допускающей или предполагающей правомерное причинение вреда здоровы, с другой стороны, как отмечает А.Б. Тихомиров /1998/, применение правил, пригодных для исходно лишенных вредоносности услуг, требует известной осторожности. С этим замечанием следует согласиться, поскольку медицинская услуга является специфической профессиональной услугой, оказываемой медицинскими работниками в пределах обоснованного риска по договорным обязательствам, вне которых возникновение какого-либо ущерба /физического, материального иди морального/ является неправомерным. Качественной можно считать такую медицинскую услугу, когда надлежащим ее результатом являются достижение в каждой конкретной ситуации оптимального баланса пользы и риска для здоровья и благополучия пациента. Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение качественной медицинской помощи: «Каждый пациент должен получать такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для коровья пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на возможное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказания медицинской помощи, оптимальным должно быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты». В определении указывается на такие характеристики качества услуги как доступность, безопасность, оптимальность и удовлетворенность пациента. Особо подчеркивается, что медицинская услуга должна использовать минимальный необходимый набор достижений медицинской науки. Остается неясным почему под медицинской помощью авторы понимают «комплекс диагностической и терапевтической помощи»? Государственная Дума РФ в своем постановлении от 27 января 1999 года так определяет качество медицинской помощи: «Совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровне медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области и здравоохранения, и потребностям пациента». В этом определении следует обратить внимание на такой момент, как ссылка на соответствие медицинской помощи современному уровни медицинской науки. В идеале медицинская помощь должна соответствовать высшему передовому уровне мировой медицинской науки и практики. Однако наивно полагать, что в «глубинке» России все медицинские учреждения оснащены также, как специализированные федеральные медицинские центры и что в них работают специалисты не уступающие по квалификации ведущим специалистам страны. На практике медицинскую помощь оказывает обычный врач, располагая имеющимися в его медицинском учреждении средствами и рассчитывая на достигающий в сложившихся обстоятельствах результат. И это не означает, что оказываемую им медицинскую помощь следует признать некачественной, ненадлежащей только на основании тоге, что она не соответствует высшему передовому уровню науки и практики. Исходя из совокупности средств и способов, которыми он располагает в конкретных обстоятельствах, врач может принять оптимальное решение и осуществлять надлежащие действия, которые наиболее соответствуют клинической ситуации. Таким образом, главным критерием качества является надлежащее исполнение медицинской услуги, что и должно являться предметом выяснения. Ненадлежащим образом оказанная медицинская услуга является всегда некачественной. Что же такое «надлежащий»? С.И. Ожегов /1953/ и В.И. Даль /2001/ дают сходное определение этому термину: "какой следует, нужный, соответствующий, приличный, должный". Надлежащим следует считать такое исполнение медицинской услуги, при котором она осуществляется с необходимым по обстоятельствам дела тщанием, без пренебрежения соответствующей мерой надобности и если при ее исполнении неизбежно причинение вреда, то он однозначно не должен быть больше предотвращенного ею вреда. Надлежащему соответствует максимум не из того, что существует в природе вообще, а максимум из того, что возможно при конкретных обстоятельствах, Следует согласиться с А.В. Тихомировым /1998/, что при оценке качества оказания медицинской помощи следует руководствоваться обычаями медицинской практики, то есть проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, либо передаваемыми устно или наглядно между коллегами по профессии, либо изложенными в источниках информации. Источниками информации могут быть специальные правила, инструкции, акты профессиональных объединений носителей медицинских специальностей, ссылка на которые может содержаться в законе, и, наконец, в стандартах оказании медицинской помощи. Такие стандарты разрабатываются Министерством здравоохранения РФ, комитетами по здравоохранению субъектов Федерации, а также некоторыми крупными лечебно-профилактическими учреждениями России. В последние годы стандарты оказания медицинской помощи созданы как для отдельных носителей медицинской специальности - акушеров-гинекологов /Приказ Минздрава России 5.11.98 г. № 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»/, хирургов /Приказ Комитета здравоохранения администрации СПб № 26-п от 25. 01.2001г. "0 единой хирургической тактике и диагностике и лечения острых заболеваний брюшной полости"/, так и для оказания стационарной медицинской помощи в целом. Так Центральной Медико-Санитарной Частью - 122 М3 РФ в 1999 году разработаны «Стандарты оказания стационарной медицинской помощи». В них дается перечень обязательных диагностических исследований /лабораторных, инструментально-диагностических/, их кратности, перечень обязательных лечебных процедур и воздействий, а также необходимых консультаций специалистов. В «Стандартах» указывается, что обязательный перечень диагностических и лечебных процедур и воздействий является минимальным объемом медицинской помощи, что не исключает применение дополнительных исследований для дифференциального диагноза. Детализация медицинских стандартов позволяет формировать более конкретный уровень медицинских услуг и требований к результатам лечения, сопоставить полученный результат с качеством оказания медицинской помощи. Таким образом, «Стандарты», а так же неписаные обычаи медицинской практики помогают выявить дефекты оказания медицинской помощи, оценить надлежащим или ненадлежащим обозом была оказана медицинская услуга при оконченном случае лечения. Следует сделать одну оговорку. В определенной части медицинских знаний обычаи ещё не сложились. Это касается некоторых различий, а порой диаметрально противоположных подходов различных медицинских направлений и школ в решении однотипных задач лечебно-диагностической помощи. Сложившаяся ситуация значительно затрудняет, а в некоторых случаях делает практически невозможной объективную оценку качества оказания медицинской услуги. 6.2. Понятие дефекта оказания медицинской помощи и их классификация Переходя к рассмотрению предлагаемой структуры дефектов в оказании лечебно-профилактической помощи, необходимо, прежде всего, остановиться на сущности данного термина. При оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать унифицированную терминологию, исходя из принципа, что термин должен обладать устойчивой однозначностью. Многие авторы, как это указывалось в Главе 4, под «врачебной ошибкой» фактически понимают наказуемый дефект оказания медицинской помощи, не употребляя данный термин, а, следовательно, не давая его определения. Определение данного термина находим лишь у И.В. Тимофеева /1999/, который понимает под дефектом «ошибочное действие /бездействие/ медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании /неоказании/ медицинской помощи, диагностики заболеваний и лечении заболевших /при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному/». Как видно, в определении опять употребляется термин «ошибочное», который противоречит законодательству, а также неправильное оказание медицинской помощи соизмеряется с нарушением письменных правил ее оказания. А как быть, если инструкция не в состоянии и предусмотреть конкретную жизненную ситуацию, или предписания инструкции /наставления, приказы и так далее/ соблюдены, а наличный вред здоровью все-таки причинен. Очевидно, что решение проблемы через соответствие ведомственной инструкции заводит в тупик. Кроме того, несоблюдение инструкции в отсутствии вреда здоровью пациента не влечет наступления правовой ответственности. Поэтому приоритетом в правовом определении дефекта оказания медицинской помощи должны быть возможные вредные последствия для жизни и здоровья пациента, которые могут наступать в результате ненадлежащего исполнения медицинской услуги. С.И. Ожегов /1953/ определяет дефект, как «изъян, недостаток, недочет». Исходя из всего ваше изложенного, попытаемся дать определение дефекту оказания медицинской помощи: это нарушение лечебно-диагностической процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи /достационарный, стационарный и постстационарный/, выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и традиций делового оборота, принятого в медицинской практики, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результатов их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинения вреда пациенту. В этой связи можно согласиться с мнением, что для практического применения следует разделять качество медицинской помощи на безусловно и условно ненадлежащее Чавпецов В.Ф. и соавт., 1998/ К безусловно ненадлежащему качеству медицинской помощи относят случаи, когда пациенту действиями (бездействием) врача причинен реальный ущерб, который должен быть ему компенсирован. В случае условно ненадлежащего качества медицинской помощи ущерб пациенту лишь вероятен. Единственное уточнение, как уже указывалось, - категория «надлежащей/ненадлежащей» медицинской помощи сугубо правовая, прерогатива только судебных органов вынести соответствующее определение. Поэтому в дальнейшем мы используем при экспертной оценке медицинской помощи понятия ее качества. Прежде чем переходить к классификации дефектов оказания медицинской помощи, следует остановиться на этапах ее оказания. Многие авторы /Тимофеев И.В., 1999; Попов В.Л.,1999 и др./ указывают лишь на догоспитальный /достационарный/ и госпитальный /больничный / этапы, забывая про постстационарный этап, на котором тоже оказывается медицинская помощь пациенту и также не исключены дефекты её оказания, которые могут свести на нет надлежащее лечение на двух предыдущих этапах. Кроме того, четкое представление этапов оказания медицинской помощи помогает в разграничении субъектов противоправного деяния. Органы следствия и суд часто интересует конкретное определение этапа, на котором оказано ненадлежащая медицинская помощь, а также носители дефектного оказания помощи в рамках одного из ее этапов, например стационарного. Поэтому на данном этапе целесообразно разграничить оказание медицинской помощи в приемном отделении и в других /специализированных/ отделениях. Целесообразно выделение эвакуации как самостоятельного этапа. Этапы оказания медицинской помощи можно представить следующим образом: Таблица 5
| ||||||||
Похожие:
 | О порядке получения квалификационных категорий специалистами с высшим и средним медицинским образованием, работающими в системе здравоохранения... | | |
| | Взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации | |
 | Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования | | Удмуртской Республике и в целях повышения доступности и совершенствования порядка получения квалификационных категорий специалистами... |
| И, 2004, №35, ст. 3607 и во исполнение приказа Минздравсоцразвития РФ от 25. 07. 2011 №808н «О порядке получения квалификационных... | | Министерства здравоохранения Республики Татарстан по предоставлению государственной услуги "Получение квалификационных категорий... |
| Оказание заказчику услуг, связанных с подготовкой и участием в программе международной школы медицинского права "Правовая безопасность... | | Монография предназначена в первую очередь для научных работников, аспирантов, а также для тех, кто интересуется развитием современной... |