Обязательного медицинского страхования тульской области
Скачать 0.94 Mb.
|
3.6. | Обеспечение преемственности в лечении застрахованного лица (в том числе своевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня) | ||||||
| 3.6.1 | Последствия за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к увеличению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | | Экспертиза | |||
| 3.7. | Не допущение госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара (за исключением объективных обстоятельств- ограниченные физические возможности и пр.) | 75% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 3.8. | Исключение возможности госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 3.9. | Соблюдение сроков и условий лечения застрахованного лица в рамках стандартов медицинской помощи | ||||||
| 3.9.1 | Последствия за необоснованное увеличение сроков лечения по вине медицинской организации, не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 3.10. | Не допущение повторного посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях | 100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно | | Экспертиза | |||
| 3.11. | Непринятие мер со стороны медицинского персонала к предупреждению развития нового заболевания застрахованного лица (развития ятрогенного заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 200% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | Рассмотрение обращения в установленном порядке | |||
| 3.12. | Обеспечение обоснованного назначения лекарственной терапии; исключение одновременного назначения лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящего к удорожанию лечения | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 3.13. | Необеспечение выполнения обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с законодательством; | | 50% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | Экспертиза | |||
| 3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | Экспертиза | |||
| 4. Правильность оформления в медицинской организации первичной медицинской документации | |||||||
| 4.1. | Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | Экспертиза | |||
| 4.1.1 | Нарушение сроков предоставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации | 10 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 4.1.2 | Непредоставление учетно-отчетной и прочей документации, при необходимости результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи для проведения МЭЭ и ЭКМП, актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП. | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Протокол экспертной комиссии (претензия) ТФ ОМС ТО | |||
| 4.1.3 | Нарушение сроков предоставления учетно-отчетной и прочей документации, при необходимости результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи для проведения МЭЭ и ЭКМП, актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП. | 5% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Протокол экспертной комиссии (претензия) ТФ ОМС ТО | |||
| 4.2. | Неоформление надлежащим образом первичной медицинской документации, обеспечивающее проведение экспертизы качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи). | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 4.3. | Неоформление надлежащим образом первичной медицинской документации установленного образца при оказании медицинской помощи (отсутствие, неполное или неправильное заполнение технологической карты или иных документов по МЭС) | Изменение тарифа оплаты | | Экспертиза | |||
| 4.4. | Необеспечение наличия в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях | 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 4.5. | Исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива финансового обеспечения ТП ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год | Экспертиза | |||
| 4.6. | Исключение случаев несоответствия дат оказания медицинской помощи, зарегистрированных в первичной медицинской документации и реестре счетов, и в табеле учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 4.7. | Оформление счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов в соответствии с записями в первичной медицинской документации, не допуская: | ||||||
| 4.7.1 | включения в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов объемов медицинской помощи, не подтвержденных первичной медицинской документацией | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 4.7.2 | несоответствия сроков лечения застрахованного лица, отраженных в первичной медицинской документации срокам, указанным в реестре счетов | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией | | Экспертиза | |||
| | несоответствия сведений, отраженных в первичной медицинской документации сведениям, указанным в реестре счетов, не повлиявших на тариф оплаты | 5% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| | несоответствия сведений, отраженных в первичной медицинской документации сведениям, указанным в реестре счетов, повлиявших на тариф оплаты | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | Экспертиза | |||
| 4.7.3 | включение амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в дневном или круглосуточном стационаре (кроме проведения необходимых манипуляций - диализ, ПДИ в МЛДЦ и т.п. в других медицинских организациях, в т.ч. в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто - дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме необходимых манипуляций в других медицинских организациях - диализ, ПДИ в МЛДЦ и т.п), а также случаев, указанных в п.5.7.5 | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно | | МЭК | |||
| 5. Надлежащее оформление и предъявление на оплату счетов и реестров счетов | |||||||
| 5.1. | Оформление и предъявление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, исключив: | ||||||
| 5.1.1 | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | МЭК | |||
| 5.1.2. | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | МЭК | |||
| 5.1.3 | несоответствие суммы счета итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов: - Несоответствие сумм по всем счетам итоговой сумме по реестру счетов; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | МЭК | |||
| 5.1.4 | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | МЭК | |||
| 5.1.5 | некорректное заполнение полей реестра счетов, в т.ч. - Отчетный год меньше значения «Год даты обработки реестра» на 2 года и более; - Отчетный год больше, чем «Год даты обработки реестра»; - Значение реквизитов не должно быть иным, кроме значений соответствующего справочника; - Значение реквизита «Направление (госпитализация)» не должно быть иным, кроме: 1 – плановая; 2 – экстренная; - Значение реквизита «Признак детского профиля» не должно быть иным, кроме: 0 – профиль взрослый, 1- профиль детский; - Значение реквизита «Признак детского профиля» не соответствует возрасту пациента; - Результат обращения не соответствует условиям оказания медицинской помощи; - Способ оплаты или тариф не соответствует условиям оказания медицинской помощи; - Для стоматологической помощи: номер зуба не соответствует правилам заполнения полей; - Услуга не соответствует типу и виду медицинской помощи; - Пол пациента не соответствует специальности врача; - Пол пациента не соответствует диагнозу заболевания; - Пол пациента не соответствует профилю отделения / профилю медицинской помощи; - Диагноз заболевания не соответствует возрасту пациента; - Посещение Центра здоровья – несоответствие кода услуги отделению и/или месту обслуживания; - При заполнении используются недопустимые символы; - Дата рождения пациента больше текущей даты; - Возраст пациента >120 лет; - Серия, номер документа, удостоверяющего личность, не соответствуют шаблону. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | МЭК | |||
| 5.1.6 | некорректные суммы по позициям реестров счетов (арифметические ошибки); | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | МЭК | |||
| 5.1.7 | несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду/периоду оплаты | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | | МЭК | |||
Похожие:
 | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |  | Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения... |
| Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования... | | Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования... |
| Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... | | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица... |