Обязательного медицинского страхования тульской области
Скачать 0.94 Mb.
|
4. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 4.1. Оплата стационарной медицинской помощи Установленные способы оплаты медицинских услуг, оказываемых в стационарах: - по законченному случаю лечения по стандарту (медико-экономическому стандарту (МЭС);
4.1.1. При оплате по законченным случаям лечения по МЭС, каждый случай оплачивается по утвержденной стоимости данного МЭС. Основными критериями оплаты по МЭС являются: соответствие данных реестра счетов МЭС по диагнозу, полу, возрасту, профилю и виду медицинской помощи, набору диагностических и лечебных услуг, обязательных для учета в технологической карте МЭС. При несоблюдении критериев оплаты по МЭС оплата данного случая осуществляется по тарифу законченного случая лечения в стационаре по КПГ/КСГ. 4.1.2. Финансирование по законченному случаю лечения в стационаре на основе групп заболеваний по клинико-профильным группам (КПГ) осуществляется по заранее рассчитанной и утвержденной Тарифным соглашением стоимости законченного случая лечения по КПГ в круглосуточном стационаре. При расчете тарифов по КПГ используется базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи и поправочный коэффициент оплаты КПГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев). Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи и плановых объем стационарной медицинской помощи (койко-дни, случаи госпитализации). Базовая ставка финансирования законченного случая стационарной медицинской помощи по КПГ утверждается ТС. Поправочный коэффициент оплаты КПГ для конкретного случая может рассчитываться с учетом следующих коэффициентов: - коэффициент относительной затратоемкости КПГ (может рассчитываться на основании фактических показателей по предоставленной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Тульской области, либо устанавливаться в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения РФ); - управленческий коэффициент по КПГ (используется в расчетах в случае принятия решения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта). Значение управленческого коэффициента может быть как выше 1, так и ниже 1; управленческий коэффициент не может превышать уровень 1,5; - коэффициент категории стационара (коэффициент уровня оказания медицинской помощи) (используется в расчетах в случае принятия решения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта). Данный коэффициент отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях. При этом установление индивидуальных тарифов для отдельных медицинских организаций недопустимо. Коэффициент категории стационара не может превышать уровень 1,5. Категория стационара по профилям коек в разрезе МО устанавливается министерством здравоохранения Тульской области; - коэффициент сложности курации пациентов (используется в расчетах в случае принятия решения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта). Значение коэффициента сложности курации не может превышать уровень 1,3. Вышеназванные коэффициенты утверждаются ТС. Для расчета базовой ставки законченного случая по КПГ средняя длительность госпитализации определяется в соответствии с нормативными документами, действующими на территории Российской Федерации. 4.1.3. Финансирование по законченному случаю лечения в стационаре на основе групп заболеваний по клинико-статистическим группам (КСГ) осуществляется по заранее рассчитанной и утвержденной Тарифным соглашением стоимости законченного случая лечения по КСГ в круглосуточном стационаре. В один срок лечения может быть представлено к оплате не более 1 КПГ, КСГ, МЭС. При расчете тарифов по КСГ используется базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи и поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев - см. п. 4.1.2.). Базовая ставка финансирования законченного случая стационарной медицинской помощи по КСГ утверждается ТС. 4.2.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи Установленные способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи: - за медицинскую услугу (простую, сложную, комплексную); - за фактическое число посещений; - за законченный случай лечения (обращение, МЭС и пр); - по подушевому нормативу. 4.2.1. Виды медицинских услуг, оплачиваемых в системе ОМС Тульской области : - диагностические исследования; - исследование по пренатальной диагностике (в МО, устанавливаемых МЗ ТО); диагностические исследования, проводимые в консультативных диагностических центрах (Клинико-диагностическом центе ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ Тульской области «Тульская областная детская психоневрологическая больница», ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница», ГУЗ «Тульский областной онкологический диспансер») ( ДИ ДЦ). Оплата диагностических исследований в диагностических центрах осуществляется при проведении исследования по направлению из МО без консультации врача диагностического центра. 4.2.2. Оплата фактического числа посещений (по окончании случая лечения) осуществляется по утвержденным ТС тарифам за каждое посещение: - с лечебной или с профилактической целью амбулаторно-поликлинического учреждения ( АПУ), фельдшерско-акушерского пункта (ФАП), Центра здоровья (ЦЗ), - в связи с оказанием неотложной помощи, - посещение с диагностическим исследованием в межмуниципальных лечебно-диагностических центрах ( МЛДЦ), - при проведении неполного цикла перитонеального диализа. Оплата за посещение с лечебной или профилактической целью осуществляется по тарифам, рассчитанным по базовой ставке посещения и относительного коэффициента стоимости посещения с учетом специальности. Базовая ставка стоимости посещения рассчитывается исходя из объема средств, направляемых на оплату амбулаторно-поликлинической помощи за минусом средств, направляемых на оплату медицинской помощи за отдельные медицинские услуги и законченные случаи лечения, и плановых объемов указанной медицинской помощи. Базовая ставка стоимости посещения утверждается ТС. Относительные коэффициенты стоимости посещения с учетом специальности устанавливаются в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Посещения, сделанные в течение дня больным к врачам одной специальности, учитываются как одно посещение. Исключение составляют посещения к разным врачам одной специальности в консультативных центрах (в том числе в Клинико-диагностическом центе ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ Тульской области «Тульская областная детская психоневрологическая больница», ГУЗ Тульской области «Тульская детская областная больница», ГУЗ Тульской области «Тульский областной онкологический диспансер», ГУЗ «Тульская областная больница №2 им.Л.Н.Толстого») в течение дня после проведения в этот день всего необходимого объема исследований или консультаций при необходимости подготовки врачебного заключения, а также посещения к врачам одной специальности в МЛДЦ в случае необходимости проведения более одного диагностического исследования в один день. Учету при оплате подлежат следующие посещения: - врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный, прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., исключая заведующих отделениями); - врачей здравпунктов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема; - врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие МО; - посещение больного или родственника больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и др.); - посещения с целью консультации амбулаторных больных врачами стационара при условии заполнения соответствующей амбулаторному приему учетной документации; - случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации; - консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре, при условии, что поликлиника входит в состав другой МО; - посещение больного с целью проведения диагностического исследования в МЛДЦ, за исключением услуг, оказанных в период пребывания пациента в стационаре этого же МЛДЦ; - к средним медицинским работникам, ведущим самостоятельный прием в соответствии с приказами Минздрава ТО/ДЗ ТО; - случаи оказания медицинской помощи персоналом отделений скорой медицинской помощи непосредственно в отделении без выезда. Не подлежат учету при оплате как посещения врачей: - консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре при условии, что поликлиника является структурным подразделением данной МО; - случаи оказания медицинской помощи при занятиях физической культурой, при проведении учебно-спортивных мероприятий; - консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) и военно-призывными комиссиями и т.п.; - посещение профилактическое и посещение с комплексным обследованием в центрах здоровья в один день в одной МО. Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). 4.2.3. При оплате за законченный случай лечения в поликлинике, в том числе по стандарту лечения, каждый случай оплачивается по утвержденной ТС стоимости законченного случая: - обращение по поводу заболевания, в том числе по МЭСстандарту, - диспансеризация определенных групп населения; - посещение с комплексным обследованием (далее - ПКО) в центрах здоровья (далее - ЦЗ); - курс перитонеального диализа, - амбулаторная хирургия. Оплата за обращение по поводу заболевания осуществляется по заранее рассчитанной и утвержденной ТС стоимости обращения (законченного случая лечения) по поводу заболевания в амбулаторных условиях. Стоимость обращения по поводу заболевания рассчитывается исходя из базовой ставки стоимости обращения по поводу заболевания и поправочного коэффициента стоимости обращения по поводу заболевания. Базовая ставка стоимости обращения по поводу заболевания рассчитывается исходя из объема средств, направляемых на оплату амбулаторно-поликлинической помощи за минусом средств, направляемых на оплату медицинской помощи за отдельные медицинские услуги и посещения, и плановых объемов указанной медицинской помощи. Базовая ставка стоимости обращения по поводу заболевания утверждается ТС. Поправочные коэффициенты стоимости обращения по поводу заболевания могут рассчитываться на основании фактических показателей по предоставленной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС Тульской области или устанавливаться в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС вправе расширять перечень специальностей, разрабатывать поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений, в том числе по взрослым и детям. В ЦЗ осмотры и скрининговые обследования на аппаратно-программном комплексе могут проводиться в течение нескольких дней. ПКО учитываются как один законченный случай (одно первичное посещение). Несколько посещений, сделанных в течение одного дня пациентом к одному и тому же врачу или врачам одной специальности, будут учитываться как самостоятельные, если одно из посещений проводилось как профилактическое в ЦЗ. Застрахованному гражданину при обращении в ЦЗ комплексное обследование (ПКО) проводится 1 раз в отчетном году. 4.2.4. При финансировании амбулаторно-поликлинического учреждения на основе подушевого норматива осуществляется передача средств звену первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) в расчете на «прикрепленных» застрахованных лиц в объеме собственной деятельности АПУ. Подушевой норматив на одно застрахованное лицо рассчитывается с учетом параметров, влияющих на потребление медицинской помощи, и в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу ОМС. 4.3. Оплата стационарозамещающей помощи Утвержденные способы оплаты дневных стационаров всех типов: - по законченному случаю лечения на основе групп заболеваний по клинико-статистическим группам (КСГ), за лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО); - за законченный случай лечения по КСГ; - за простые, сложные и комплексные медицинские услуги, в том числе за гемодиализ, за лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). 4.3.1. Финансирование по законченному случаю лечения в дневном стационаре на основе групп заболеваний по клинико-статистическим группам (КСГ) осуществляется по заранее рассчитанной и утвержденной ТС стоимости законченного случая лечения по КСГ в дневном стационаре. При расчете тарифов по КСГ используется базовая ставка (финансирования) финансового обеспечения стационарозамещающей медицинской помощи, рассчитанная с использованием базовой стоимости пациенто-дня и средней длительности госпитализации, и коэффициента относительной затратоемкости КСГ. Базовая ставка финансирования законченного случая медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, утверждается ТС. Коэффициент относительной затратоемкости КСГ может определяться как по фактическим данным за последние 2-3 года, так и по нормативным документам, действующим на территории Российской Федерации и(или) Тульской области. Средняя длительность лечения в дневном стационаре может определяться как по фактическим данным за последние 2-3 года, так и по нормативным документам, действующим на территории Российской Федерации и(или) Тульской области. 4.3.2. При оказании простых, сложных и комплексных услуг в пределах к установленным объемам медицинской помощи в дневном стационаре может вводиться оплата за отдельную услугу или комплекс услуг в соответствии с нормативными документами Минздрава Тульской области и ТФОМС Тульской области. Сумма оплаты определяется как результат перемножения количества фактически оказанных медицинским учреждением услуг на тариф услуги, утвержденный ТС. Оплата лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) может осуществляться как за законченный случай по тарифу законченного случая лечения, так и за проведение отдельных этапов лечения по тарифам этапов лечения, утверждаемых ТС. 4.4. Оплата стоматологической помощи Утвержденные способы оплаты стоматологической помощи: - за медицинскую услугу; - за оказанные медицинские услуги, включенные в законченный случай лечения при проведении диспансерного наблюдения и профилактического лечения детей; - за законченный случай лечения по стандарту - медико-экономическому стандарту (МЭС). 4.4.1. Оплата стоматологических услуг осуществляется за фактически оказанные стоматологические услугу по стоимости услуг, выраженных в условных единицах труда (далее - УЕТ). Стоимость одной УЕТ утверждается ТС. Стоимость УЕТ рассчитывается Фондом в соответствии с Приложением 2 к ГТС. 4.4.2. Оплата законченных случаев диспансерного наблюдения и профилактического лечения детей осуществляется по сумме медицинских услуг в УЕТ. Стоимость одной УЕТ утверждается ТС. 4.4.3. В случае лечения стоматологических заболеваний по МЭС оплата производится исходя из стоимости МЭС. В МЭС определены объем стоматологических услуг, применяемых для лечения заболеваний полости рта, кратность их применения и трудозатраты, выраженные в условных единицах труда и посещениях. При оказании помощи в соответствии МЭС в талоне амбулаторного пациента, помимо кода услуг и УЕТ, указывается код МЭС. Стоимость МЭС утверждается ТС. В случае отклонения от перечня услуг, обязательных при выполнении МЭС, оплата стоматологической помощи производится за фактически оказанные стоматологические услуги. 4.4.4. Для установления и контроля государственного задания стоматологическая помощь учитывается в посещениях, законченных случаях, МЭСах и медицинских услугах, выраженных в УЕТ. 4.4.5. Оплате подлежат медицинские услуги, включенные в законченный случай лечения, выраженные в УЕТ, в соответствии с приказом ДЗ Тульской области № 427 от 01.06.2011 г. "Об утверждении положения о порядке оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Тульской области". 4.4.6. Стоматологические услуги, оказанные при лечении заболеваний, не вошедших в Порядок, учету и оплате из средств ОМС не подлежат. 4.5. Оплата скорой медицинской помощи оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) Установленные способы оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а так же в транспортном средстве при медицинской эвакуации): - по подушевому нормативу финансирования; - за выполненный вызов скорой медицинской помощи; - по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. 4.5.1. При финансировании скорой медицинской помощи (далее - СМП) по подушевому нормативу ежемесячный объем финансирования определяется перемножением подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо, включающего статьи затрат в соответствии с территориальной программой ОМС, численности застрахованных лиц, обслуживаемых структурным подразделением скорой медицинской помощи, и поправочного коэффициента, учитывающего особенности затрат данного структурного подразделения скорой медицинской помощи. Подушевой норматив финансирования СМП и поправочный коэффициент, учитывающий особенности затрат утверждаются ТС. При передаче средств на финансирование скорой медицинской помощи из бюджета Тульской области для обслуживания всего населения Тульской области подушевой норматив может рассчитываться на все население Тульской области либо состоять из двух частей - на подушевое финансирование застрахованных лиц и на подушевое финансирование незастрахованных лиц. Подушевой норматив финансирования на один месяц на одно застрахованное лицо рассчитывается исходя из объема средств, передаваемых из бюджета Тульской области на финансирование СМП, и численности застрахованных лиц (населения Тульской области), обслуживаемых подразделениями СМП. В расчете используется численность застрахованного населения, обслуживаемого структурным подразделением СМП на первое число планового периода согласно данным единого регистра застрахованных лиц Тульской области. Численность незастрахованного населения Тульской области, обслуживаемого структурными подразделением СМП, определяется как разность численности постоянного населения на 1 января ( или 1 число планового периода) в районе обслуживания и численности застрахованных по ОМС лиц в данном районе. При расчете подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи возможно использовать распределение численности застрахованного населения на половозрастные группы, а также учитывать другие факторы, влияющие на оказание скорой медицинской помощи. Поправочный коэффициент применяется для корректировки затрат подразделений скорой медицинской помощи, вызванных различием условий при оказании скорой медицинской помощи (радиус обслуживаемого участка, обеспеченность кадрами первичного звена при оказании амбулаторной медицинской помощи, труднодоступность населенных пунктов, уровень организации оказания неотложной медицинской помощи и др.). 4.5.2. Оплата за выполненный вызов осуществляется по утвержденным тарифам за выполненный вызов. Тариф за выполненный вызов скорой медицинской помощи устанавливается в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи, осуществившей вызов, и результата вызова (фельдшерская, врачебная, педиатрическая, интенсивной терапии и другие специализированные бригады, для выполнения транспортировки, для констатации смерти, безрезультатный и другие). При превышении норматива времени доезда до места вызова более, чем на 20%, могут устанавливаться понижающие коэффициенты к тарифам за выполненный вызов. 4.5.3. При финансировании скорой медицинской помощи по подушевому нормативу на обслуживаемое население в сочетании с оплатой за выполненный вызов расходы, не включенные в подушевой норматив скорой медицинской помощи, оплачиваются исходя из тарифа за выполненный вызов. Подушевой норматив финансирования на один месяц на одно застрахованное лицо рассчитывается исходя из объема средств в соответствии с установленной долей средств для подушевого финансирования, определяемой тарифным соглашением. В состав тарифа за выполненный вызов включается часть переменных расходов скорой медицинской помощи не включенная в подушевой норматив финансирования: лекарственные средства, изделия медицинского назначения, горюче-смазочные материалы, приобретение запасных частей для автомобилей, средства на осуществление выплат стимулирующего характера для работников скорой медицинской помощи и другие расходы. 4.5.4. Для обеспечения выплат стимулирующего характера врачам, фельдшерам и медицинским сестрам СМП к сумме ежемесячного подушевого финансирования СМП добавляется сумма финансового обеспечения выплат стимулирующего характера, определенная как 1/12 указанных выплат за 2012 год. Ежемесячная сумма финансового обеспечения выплат стимулирующего характера в разрезе подразделений СМП утверждается ТС. в одни и те же сроки Во избежание двойной оплаты за случаи лечения с пересечением сроков необходимо учитывать следующее: 4.6.1. При проведении МЭК не считается дефектом или основанием для уменьшения оплаты из средств ОМС пересечение сроков лечения при наличии в реестрах счетов:
4.6.2. Не подлежат учету и оплате из средств ОМС случаи с пересечением сроков лечения:
4.6.3. В случае выявления пересечения сроков медицинских услуг из разных МО устанавливается обоснованность оплаты каждого из них, в том числе :
5. ТАРИФЫ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОМС 5.1. Тариф на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию представляет собой денежную сумму, определяющую размер возмещения и состав компенсируемых расходов МО при выполнении территориальной программы ОМС. 5.2. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС, действующие на территории Тульской области, формируются в соответствии с Методикой расчетов тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. №158 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", с учетом нормативных (фактических) затрат медицинских организаций, с применением коэффициентов по категориям стационара, поправочных коэффициентов оплаты КПГ, коэффициентов относительной затратоемкости КПГ/(КСГ), относительных коэффициентов стоимости посещения/обращения с учетом специальности в поликлинике, с учетом объемов средств в соответствии с установленной долей средств для подушевого финансирования, с учетом доходной части бюджета Фонда. 5.3. Расчет тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области и усредненной стоимости одной условной единицы труда (УЕТ) для оплаты стоматологической помощи осуществляется Фондом в соответствии с приложениями 2 и 3 к ГТС. 5.4. Тарифы на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС утверждаются ТС, направляются участникам ОМС и являются обязательными при осуществлении взаиморасчетов между участниками ОМС. 5.5. Основанием для пересмотра тарифов по ОМС на территории Тульской области является изменение нормативных документов, изменение плановых объемов медицинской помощи 5.6. Структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других медицинских организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества), расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (за исключением медицинской мебели). 5.7. В рамках одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования затраты медицинских организаций, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи и потребляемые в процессе ее предоставления, а также затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, возмещаются через базовую часть тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС (Тбч); затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (за исключением затрат на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи), возмещаются через дополнительную часть тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС (Тдч). Ежемесячный объем финансирования медицинских организаций на дополнительную часть тарифа (расходы МО на содержание) определяется как 1/12 от годовой суммы запланированных средств на содержание медицинских организаций с учетом переданных средств бюджета Тульской области, включая передаваемые расходы бюджета Тульской области на содержание медицинских организаций в пределах увеличения размера тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС (Т) состоят из двух составляющих: базовой части тарифа и дополнительной части тарифа Т = Тбч + Тдч. Структура тарифов по ОМС утверждается ТС. Структура базовой части тарифа включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации). Структура дополнительной части тарифа включает в себя расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом (за исключением капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения), оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (за исключением медицинской мебели). Сумма средств для финансирования расходов на содержание медицинских организаций ежемесячно направляется в СМО в рамках подушевого финансирования СМО в размере 1/12 годовой суммы, запланированной на содержание медицинских организаций. В медицинскую организацию ежемесячно направляется сумма средств на содержание (Сдч) в составе финансирования медицинской помощи по тарифам обязательного медицинского страхования на основании принятых к оплате счетов за отчетный месяц. Сумма финансирования медицинской организации по тарифам за оказанную медицинскую помощь в отчетном месяце (С) складывается из суммы средств по счетам, принятым к оплате в установленные сроки по базовой части тарифов (Сбч), и суммы средств на содержание медицинской организации (Сдч), рассчитанной на основании принятых к оплате счетов (Сбч) и коэффициента дополнительной части тарифов (Кдч) С = Сбч + Сдч. 5.8. Доля средств, направляемых на содержание медицинских организаций негосударственной и ведомственной формы собственности в 2013 - 2014 годах (Nсодерж), определяется как отношение стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями негосударственной и ведомственной формы собственности, по тарифам в части базовой программы ОМС в 2012 году, к общей стоимости медицинской помощи по тарифам в части базовой программы ОМС в 2012 году, и утверждается ТС. Годовая сумма средств на содержание медицинских организаций негосударственной и ведомственной формы собственности на 2013 - 2014 годы рассчитывается исходя из стоимости объемов медицинской помощи по базовой части тарифов, установленных в задании на 2013 - 2014 годы, соответственно, и утверждается ТС. 5.9. Расходы медицинских организаций по подстатье 211 «Заработная плата» включают оклады (должностные оклады), выплаты компенсационного и стимулирующего характера, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации и Тульской области. Расходы на оплату труда работников МО не должны превышать утвержденную ТС в составе тарифов долю расходов на оплату труда. 5.10. В состав затрат при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, не включаются затраты на приобретение продуктов питания. 6. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ МЕЖДУ УЧАСТНИКАМИ ОМС 6.1. Расчеты между участниками обязательного медицинского страхования за оказанную медицинскую помощь, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС, условиями договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между СМО и МО, имеющими лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, Методическими указаниями по предоставлению информации в сфере ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС от 04.04.2011г., Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 г. № 79, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230. 6.2. МО представляет в СМО реестр(ы) счетов по оказанной медицинской помощи в электронном виде по открытым каналам связи с использованием сертифицированных средств защиты информации, подписанный(е) электронной подписью. Для контроля объемов оказанной медицинской помощи и полноты представления реестров счетов МО одновременно с реестром счетов направляет в СМО подписанные со своей стороны Акт приема-передачи реестра счетов (в двух экземплярах) с указанием номера реестра, даты формирования реестра, количества и стоимости случаев медицинской помощи, включенных в реестр. Акт может содержать сведения как об одном, так и о нескольких реестрах, одновременно предоставляемых МО в СМО. Акты подписываются представителями СМО, ответственными за прием реестров счетов от МО, один экземпляр акта возвращается МО, другой хранится в СМО в течение 1 календарного года. 6.3. СМО анализирует отчет МО и в соответствии с Приложением 4 к настоящему ГТС проводит экспертизу реестра счетов. По результатам проверки отчета СМО формирует Протокол проверки реестров счетов МО, список разногласий по законченным случаям, список разногласий по услугам (по согласованию между СМО и МО эти документы могут быть представлены на бумажном и/или электронном носителе, подписанном руководителем или уполномоченным лицом электронно-цифровой подписью). В документе о результатах проверок указывается конкретная причина, по которой случай или услуга не приняты к оплате. Результаты проверки отчетов подлежат обсуждению и согласованию с МО. Результатом согласования является совместный акт приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным жителям Тульской области по форме в соответствии с Приложением 1 к настоящему Положению. Акт приемки-сдачи работ должен быть оформлен двумя сторонами надлежащим образом (проставлены даты подписания, подписи руководителей МО и СМО, заверенные печатями) в срок до последнего числа месяца, следующего за отчетным, или в течение 25 дней со дня представления МО отчета. При этом СМО, после подписания двумя сторонами Акта приемки-сдачи работ, имеет право провести МЭЭ и/или ЭКМП по случаям лечения, предоставленным МО и принятым СМО к оплате в ходе МЭК. Проведение корректировки финансовых взаиморасчетов осуществляется в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Приложением 4 к настоящему ГТС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между МО и СМО. На основании Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», регулирующих проведение государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ТФОМС Тульской области вправе применять финансовые санкции в отношении МО и СМО при выявлении нарушений в ходе проведения мероприятий по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. При выявлении в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, СМО вправе применить финансовые санкции. Виды финансовых санкций, в том числе штрафы, их размер устанавливаются ТФОМС Тульской области в соответствии с федеральными нормативными актами и могут быть скорректированы внесением изменений в ГТС. 6.4. СМО в срок до 12 числа месяца, следующего за отчетным периодом, после проведения МЭК реестра счетов, с учетом результатов проведенной МЭЭ и ЭКМП за предыдущие периоды, направляет в адрес Фонда: - сводный персонифицированный реестр счетов МО на оплату медицинских услуг по территориальной программе ОМС с результатами проведенного МЭК; - акт приема-передачи сводного персонифицированного реестра счетов МО на оплату медицинских услуг по территориальной программе ОМС между СМО и Фондом; - отчеты об основных показателях деятельности МО, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам по счетам МО, принятым к оплате, и о финансировании МО (с учетом удержаний и доплат), работающих в системе ОМС, на оплату медицинских услуг за отчетный период. 6.5. СМО по запросу Фонда представляет следующие документы: - сводный (по всем МО) реестр счетов МО, не подлежащих оплате по результатам МЭЭ и ЭКМП за предыдущие периоды; - акты первичного МЭЭ и ЭКМП, расчетные таблицы по результатам МЭЭ и ЭКМП; - сведения о дополнительных показателях деятельности МО, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам по счетам МО, предъявленным к оплате. 6.6. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляются в соответствии с Правилами ОМС и нормативными документами Федерального фонда ОМС. 6.7. Расходы МО на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других медицинских организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования) могут осуществляться из средств ОМС. В случае, если инструментальные или лабораторные исследования проведены МО, функционирующей в системе ОМС Тульской области, оплата за проведенное исследование осуществляются только по расходам, включенным в базовую часть тарифов. 7. ОСОБЕННОСТИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС 7.1. В случае, если МО не может оказать необходимый вид медицинской помощи, предусмотренный Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, пациент направляется в другую МО. Страховая медицинская организация производит оплату данного вида помощи при наличии направления, оформленного в установленном порядке. 7.2. Восстановительное лечение, диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия пациентам, которым были оказаны высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных учреждениях, включенных в Перечень, ежегодно утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации, финансируются за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме территориальной программы ОМС. Порядок направления больных на лечение в медицинские учреждения за пределами Тульской области и финансирования расходов на оказание специализированной медицинской помощи разрабатывается Минздравом Тульской области и утверждается правительством Тульской области. 7.3. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и дальнего зарубежья осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 ноября 1993 г. N280 (в ред. от 06.06.95г. №155): - плановая медицинская помощь оказывается на коммерческой основе за счет личных средств граждан СНГ, других граждан бывшего СССР и дальнего зарубежья, либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве; - скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях), оказывается бесплатно для пациента за счет средств бюджетов соответствующих уровней. 7.4. При предоставлении в соответствии с законодательством Российской Федерации одному из родителей (иному члену семьи) права нахождения с ребенком в больничном учреждении стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на содержание одного из родителей (иного члена семьи) и финансируется за счет средств ОМС по видам медицинской помощи и заболеваниям, включенным в территориальную программу ОМС. 7.5. При изменении размера тарифа в период госпитализации больного, нахождения больного на амбулаторно-поликлиническом или стационарозамещающем лечении оплата медицинской помощи за весь период лечения (или каждые 4 месяца) осуществляется по тарифу, установленному на момент окончания случая лечения. При представлении МО в СМО реестров (случаев) к оплате за периоды, предшествующие отчетному, оплата медицинской помощи за весь период лечения (или каждые 4 месяца) осуществляется по тарифу, установленному на момент окончания случая лечения. 7.6. Военнослужащие Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Федерального агентства правительственной связи и информации, Федеральной службы охраны, Службы внешней разведки, Федеральной пограничной службы, а также сотрудники Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, уголовно-исправительной системы Министерства юстиции, таможенных органов, милиции (полиции), имеющие специальные звания, обязательному медицинскому страхованию не подлежат, полисы им не выдаются, медицинская помощь из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается. 7.7. Проведение военно-врачебными комиссиями и врачебно-летными комиссиями освидетельствования граждан, связанного с исполнением ими воинской обязанности, в соответствии с п.3 «Правил компенсации расходов, понесенных организациями и гражданами РФ в связи с реализацией Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 704 «О порядке компенсации расходов понесенных организациями и гражданами РФ в связи с реализацией Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» осуществляется за счет средств федерального бюджета, предусмотренных на эти цели Министерством обороны РФ. 7.8. В случае возникновения условий, дестабилизирующих финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в Тульской области, Фонд вправе изменить или приостановить действие отдельных пунктов настоящего ГТС на срок не более одного месяца до принятия решения Комиссией в установленном порядке.
8.1. Настоящее ГТС вступает в силу с 1 января 2013 года и действует до принятия нового. Настоящее ГТС может быть изменено или дополнено Комиссией. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего ГТС с момента их подписания. 8.2. Инициатором пересмотра или изменения ГТС может выступать любой член Комиссии. 8.3. Настоящее ГТС отменяет действие ГТС по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области от 22.04.2011 года. 8.4. В случае возникновения претензий и споров по вопросам установления тарифов и оплаты медицинских услуг, возникающих между участниками обязательного медицинского страхования, Стороны принимают меры по их разрешению путем переговоров 8.5. Разногласия, связанные с оплатой некачественно оказанной медицинской помощи, регулируются в соответствии с Приложением 4 настоящего ГТС. 8.6. Спорные вопросы, неурегулированные Сторонами, могут быть переданы для рассмотрения в суд. Иски участников обязательного медицинского страхования рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством РФ и Тульской области. |
Похожие:
 | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |  | Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения... |
| Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования... | | Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования... |
| Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... | | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица... |