Обязательного медицинского страхования тульской области

Скачать 0.94 Mb.

Название	Обязательного медицинского страхования тульской области
страница	3/9
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк доверенности > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Председатель комиссии

Аванесян О.А. ____________________

Заместитель председателя комиссии

Федорченко Б.Н. __________________

Секретарь комиссии

Горячева Е.И. ____________________
Члены комиссии:
Ивонина Е.А. ___________________
Котик Л.И. ______________________
Хоружая В.А. ____________________
Ильина М.Л. _____________________
Корнеев А.А. ____________________
Богомолова Т.Г. __________________
Сотник О.Н. ____________________

Приложение 1

к Генеральному тарифному соглашению

Форма Акта приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС

застрахованным лицам Тульской области
Наименование медицинской организации Наименование СМО

Адрес: Адрес:

Акт №

от ________________________ г.

приемки-сдачи работ

по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам Тульской области

по договору № __________ от __________________ за __________________

период

Мы, нижеподписавшиеся представитель Медицинской организации _________________________ главный врач (директор) ________________________, с одной стороны, и представитель СМО __________________________ директор ___________________, с другой стороны, составили настоящий Акт о том, что Медицинской организацией ___________________ выполнен, а СМО ___________________ принят к оплате на основании представленного отчета об оказанных медицинских услугах и результатов проверки следующий объем медицинских услуг:

№ счета, дата	Предъявлено по базовой части тарифа по ОМС, на сумму	Принято к оплате по базовой части тарифа по ОМС, на сумму

Коэффициент дополнительной части тарифа (Кдч)

Итого по всем счетам за отчетный и предыдущий периоды:

Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено по базовой части тарифа			Принято к оплате по базовой части тарифа			Сумма средств на содержание МО	Сумма средств на оплату медицинской помощи по Акту Гр.10=гр.8+гр.9
Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.Стационар всего	1		**			**
в т.ч. дети	2		**			**
1.1. КПГ / КСГ	3		**			**
1.2. Стандарты	4		**			**
Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	Предъявлено по базовой части тарифа			Принято к оплате по базовой части тарифа			Сумма средств на содержание МО	Сумма средств на оплату медицинской помощи Гр.10=гр.8+гр.9
Виды медицинской помощи по счетам	№ строк	случаев	услуг*	на сумму	случаев	услуг*	на сумму
2. Дневной стационар всего	5		*******			*******
в т.ч. дети	6		*******			*******
2.1. КСГ	7		*******			*******
2.2. Гемодиализ	8
3. Поликлиника (без стоматологии), всего посещений (за искл. 3.5.)	9
в т.ч. дети	10
3.1 Посещения с профилактической целью (за исключением Центра здоровья)	11
3.2. Посещения по неотложной медицинской помощи	12
3.3 Посещения с лечебной целью	13
3.4 Посещения с диагностическим исследованием в МЛДЦ	14
3.5 Диагностические исследования, в т.ч. пренатальные исследования	15	х			х
3.6 Перитониальный диализ всего	16
3.6.1. оплата за законченный случай (курс)	17		********			********
3.6.2. оплата за посещение (сеанс)	18
3.7. Посещения профилактические в Центре здоровья	19
3.8. Посещения с комплексным обследованием в Центре здоровья	20
4. Стоматология	21		х		х
4.1. Посещения стоматологические в рамках законченного случая лечения всего	22
в т.ч. дети	23
в т.ч. детская профилактика	24
4.2. УЕТ всего	25

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Похожие:

	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...
	Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...		Обязательного медицинского страхования тульской области Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения...
	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского... Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...		Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования...
	Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских... Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий...		Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		О полисе обязательного медицинского страхования Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru