Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов
Скачать 1.22 Mb.
|
ных. Используется для заполнения дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма N 039-4/у). Инструктивные указания к заполнению листка напечатаны на обороте формы. КАРТОЧКА-СООБЩЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА СПЕЦИАЛЬНЫЙ УЧЕТ (СНЯТИЕ С УЧЕТА) ПСИХИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО ОБЩЕСТВЕННУЮ ОПАСНОСТЬ (форма N 129/у) (утверждена приказом N 725/237 ДСП от 23.07.82 года) Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятии с учета) психически больного, представляющего общественную опас- ность, заполняется на больных, поставленных на специальный учет по решению комиссии психоневрологического диспансера (отделения, кабинета): а) совершивших в прошлом общественно-опасные деяния, пре- дусмотренные уголовным кодексом с применением к ним в связи с этим мер медицинского характера; б) ранее, до установления у них психического заболевания, отбывавших наказание за совершение преступления; в) в структуру психоза которых, входят симптомы, обуславли- вающие потенциальную общественную опасность (императивные галлю- цинации, некоторые формы бреда и др.); г) страдающих психопатией, хроническим алкоголизмом, нарко- манией, и совершивших общественно-опасные деяния в психотическом состоянии и признанных в этой связи невменяемыми. Карточка-сообщение заполняется на каждого такого больного при взятии его на учет и при снятии с учета и в трехдневный срок с момента принятия соответствующего решения пересылается в орган внутренних дел по месту жительства больного с целью обеспечения организации наблюдения за поведением больного силами участковых инспекторов милиции в соответствии с рекомендациями врача-психи- атра. 1.3. МЕДИЦИНСКАЯ, ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) Направлена на консультацию и во вспомогательные кабинеты используются амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреж- дениями при направлении больных к консультантам и во вспомога- тельные кабинеты (рентгеновские, физиотерапевтические, ЛФК, т. д.) внутри учреждения и при направлении на консультацию, для производства аппаратных и инструментальных исследований, лечения во вспомогательных кабинетах других учреждений. Лицевая сторона направления заполняется лечащим врачом, направляющим больного, оборотная - консультантом, врачом вспомо- гательного кабинета. Заключение заключит пересылке лечащему врачу через больного или нарочным (почтой) и вклеивается в медицинскую карту амбула- торного или стационарного больного. НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (ОБСЛЕДОВАНИЕ) В ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР, ПОДЛЕЖАЩИЙ ОХРАНЕ СИЛАМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МИЛИЦИИ (форма N 057/у) 1. Направление составляется комиссией лечебно-профилакти- ческого учреждения, состоящей из главного врача, заведующего от- делением и лечащего врача, и выдается работнику, сопровождающему больного (либо обследуемое лицо) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделения милиции. 2. Для лиц, занимающихся бродяжничеством, в строке о месте жительства следует написать, что постоянного места жительства не имеет. Кроме того, в строке о дате рождения следует написать место рождения (на предмет возможного розыска). 3. В строке о месте работы, для неработающих нужно указать причину: учащийся, пенсионер, домашняя хозяйка; временно нерабо- тающий (указать сколько времени); без определения занятий. 4. В строке о цели направления следует написать по поводу какого заболевания (сифилиса или гонореи) направляется на лече- ние или обследование. 5. Мотивами побудившими к направлению в стационар, могут быть: грубое нарушение режима лечения в кожно-венерологических учреждениях общего типа, злостное уклонение от медицинского обс- ледования на венерические болезни, бродяжничество и др. причины. ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО, СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (форма N 027/у) Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждени- ями при направлении больного на стационарное лечение и стациона- рами для всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоя- нии больного при направлении (выписке), проведенных исследовани- ях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному. Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересы- лается почтой (нарочным). ОБМЕННАЯ КАРТА РОДИЛЬНОГО ДОМА, РОДИЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ, СВЕДЕНИЯ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ О БЕРЕМЕННОЙ (форма N 113/у) Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком женской консультации, акушерского стационара и детской поликлиники. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 32 недели. (Сог- ласно приказу МЗ СССР от 22 апреля 1981 г. N 430 "Об утверждении инструктивно-методических указаний об организации работы женской консультации".) Врач женской консультации при заполнении нервного талона "Сведения женской консультации о беременной" подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностей течения настоящей бе- ременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При последу- ющих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов. Второй талон "Сведения родильного дома, родильного отделе- ния больницы о родильнице" заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую кон- сультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюде- ния за ней или предоставления ей послеродового отпуска длитель- ностью в 70 календарных дней. Третий талон "Сведения родильного дома, родильного отделе- ния больницы о новорожденном" заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызы- вают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. КАРТА ЛЕЧАЩЕГОСЯ В КАБИНЕТЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ (форма N 042/у) Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, имеющих кабинеты лечебной физкуль- туры. На каждого больного, занимающегося лечебной физкультурой, занимается только одна карта, независимо от количества и видов назначенных ему процедур. К карте имеется вкладной лист, содержащий дополнительные сведения на больных, получающих ЛФК в связи с нарушением опор- но-двигательного аппарата. Карты используются для заполнения сведений о работе кабине- тов ЛФК в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. КАРТА БОЛЬНОГО, ЛЕЧАЩЕГОСЯ В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ) (форма N 044/у) Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, имеющих физиотерапевтические отде- ления (кабинеты). Карта заполняется на каждого больного, принятого на лечение физиотерапевтическим отделением (кабинетом). На каждого больного заполняется только одна карта, незави- симо от количества видов назначенных процедур. На лицевой стороне карты отмечаются виды, количество и до- зировка назначенных процедур, на обороте - фактически выполнен- ные процедуры. Карты используются для заполнения сведений о работе физио- терапевтических отделений (кабинетов) в отчете лечебно-профилак- тического учреждения по ф. N 1. ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (форма N 050/у) Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждени- ях: амбулаторных и стационарных, имеющих рентгенологические от- деления (кабинеты). Записи в журнале подлежат все лица, направленные для произ- водства рентгенодиагностических исследований как диагностичес- ких, так и в профилактических целях. Порядок заполнения журнала указан на титульном листе формы. Записи журнала ежедневно подсчитываются и используются для внесения в дневник учета работы рентгенодиагностического отделе- ния (кабинета) ф. N 039-5/у. КАРТА БОЛЬНОГО, ПОДВЕРГАЮЩЕГОСЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (форма N 051/у) Карта заполняется на больных, получающих лучевое лечение: рентгенотерапией, гаммотерапией, радиактивными веществами. Карта содержит сведения о больном и заболевании, план лече- ния, сведения о его результатах и протокол лечения, сведения о его результатах и протокол лечения. По окончания лечения, карты до конца года хранятся в каби- нете лучевой терапии и используются для заполнения специального раздела в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1, после чего сдаются в архив. ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ РЕНТГЕНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) (форма N 039-5/у) Дневник ведется во всех лечебно-профилактических учреждени- ях, имеющих рентгено-диагностические отделения (кабинеты). Порядок заполнения указан на бланке формы. Данные дневника, суммированные за 12 месяцев, служат для заполнения табл. 2, раздела IV отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОЦЕДУР (форма N 029/у) Журнал учета процедур является оперативным документом, слу- жащим для регистрации отпускаемых процедур. Журналы ведутся медицинскими сестрами во всех кабинетах по- ликлиники, где проводятся процедуры, и отделения стационара. Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В процедурных кабинетах крупных лечебно-профилактических учреждений отдельные журналы можно вести на каждый вид процеду- ры. Фамилия больного вписывается в журнал в текущем порядке только один раз, в день производства первой процедуры. Если курс процедур не исчерпывается 19 процедурами, на ко- торые рассчитана страница журнала, то больные, продолжающие ле- чение, вносятся в журнал учета процедур вторично. Измерение температуры процедурой не считается. Процедуры, проведенные лично врачом, в журнале не учитыва- ются, отметки о их проведении делаются в медицинских картах ам- булаторного или стационарного больного. По поликлиникам они учи- тываются как посещения к врачу в "Дневнике работы врача поликли- ники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у). ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ, ПИЩЕВОМ, ОСТРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОТРАВЛЕНИИ, НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ПРИВИВКУ (форма N 053/у) Экстренное извещение составляется врачами и средним меди- цинским персоналом лечебно-профилактических учреждений всех ве- домств, медицинским персоналом школ, детских домов, детских дошкольных учреждений в случае выявления инфекционного заболева- ния (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от ус- ловий выявления: при обращении за лечением, профилактическом ос- мотре, обследовании в стационаре, на секции и т. д. Служит для информации СЭС по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер. Инструкция по заполнению извещений приложена к приказу Ми- нистерства здравоохранения СССР N 1282 от 29.12.78 г. ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (форма N 089/у) Извещения составляются врачами всех лечебно-профилактичес- ких учреждений системы Министерства здравоохранения и других ве- домств, независимо от их специальности, места работы (в больни- цах, поликлиниках, диспансерах, санаториях и т. д.) и условий выявления заболевания (при обращении за лечением, при профилак- тическом осмотре, обследовании в стационаре и т. д.) не всех больных, у которых впервые в жизни выявлено заболевание. Средний медперсонал составляет извещения только на больных чесоткой, при всех других заболеваниях больной направляется к врачу, который и составляет извещение в случае подтверждения ди- агноза. Извещение о больных активным туберкулезом составляются так- же в случаях обнаружения впервые в жизни активного туберкулезно- го процесса у лиц, состоявших под наблюдением противотуберкулез- ных учреждений в 0, III, IV, V-неактивный, VII и VII-Б группах диспансерного учета, и в случаях выявления туберкулеза при вскрытии умерших, у которых заболевание активным туберкулезом не было диагностировано при жизни. Заболевания некоторыми венерическими и грибковыми заболева- ниями, чесоткой могут возникать неоднократно в течении жизни больного; каждое новое заболевание следует рассматривать, как впервые диагностированное, и составлять на него извещение. Составленные извещения в трехдневный срок пересылаются в районный (городской) диспансер (кабинет ЦРБ или при отсутствии его - в ЦРБ) по месту жительства больного для использования в оперативных целях. По окончании месяца кожно-венерологические, противотуберку- лезные учреждения пересылают полученные извещения и извещения, составленные в самих специализированных диспансерах (кабинетах) |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
 | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |