Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов
Скачать 1.22 Mb.
|
родителей. В разделе "Данные медицинских обследований" предусмотрено место для записи 3-х обследований. При обследовании должны быть указаны: состояние кожи, костно-мышечной системы, лимфатических желез, полости рта, органов пищеварения и др. органов. В разделе "Оздоровительные мероприятия" врач записывает назначенные мероприятия, даты их назначения и выполнения. Вкладной лист используется для составления отчета о меди- цинской помощи подросткам (отчет-вкладыш N 1). МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТУДЕНТА ВУЗа, УЧАЩЕГОСЯ СРЕДНЕГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ (форма N 025-3/у) 1. Медицинская карта студента вуза, учащегося среднего спе- циального учебного заведения заполняется в студенческих поликли- никах, к которым прикреплены для оказания медицинской помощи вы- сшие или средние специальные учебные заведения. 2. Карта заполняется на каждого студента (учащегося) при проведении первого профилактического осмотра в учебном заведении или при первом обращении студента в данную поликлинику за меди- цинской помощью. 3. Карты хранятся в регистратуре в отдельной картотеке по каждому учебному заведению в отдельности. 4. Карта ведется в замен медицинской карты амбулаторного больного. 5. В карте предусмотрены листы: для записи результатов про- филактических осмотров, рассчитанные на 4 осмотра: на 1-ом, 2-ом и предпоследнем курсах и осмотра при отъезде в ССО; для записи вакцинаций и ревакцинаций, текущих наблюдений при обращении за медицинской помощью. 6. Как и в медицинской карте амбулаторного больного в карте отведено место для записи заключительных (уточненных) диагнозов, куда в календарной последовательности заносятся сведения о выяв- ленный заболеваниях. Сюда вносятся сведения о медицинских забо- леваниях, выявленных при профосмотре и при обращениях за меди- цинской помощью, в т. ч. и обращениях, зарегистрированных в справке ф. N 095/у. Заболевания, выявленные впервые в жизни отмечаются знаком "+". 7. В случае взятия студента под диспансерное наблюдение, делается отметка в специально отведенном месте на титульном лис- те, одновременно с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (ф. N 030/у). 8. По окончании учебного заведения Медицинская карта сту- дента сдается в архив, где хранится в течение пяти лет. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей/сада) (форма N 026/у) Медицинская карта ребенка заполняется на каждого ребенка, находящегося в учебно-воспитательном учреждении и дает представ- ление о его состоянии здоровья, а также отражает все лечеб- но-профилактические мероприятия, проводимые в отношении его в период пребывания в детском саду, школе, детском доме. Паспортная часть Медицинской карты ребенка и анамнестичес- кие данные на детей, поступающих в 1-й класс школы заполняются на основании записей в Истории развития ребенка (форма N 112/у) медицинскими работниками детской поликлиники, ФАП, при проведе- нии углубленного осмотра этих детей, на детей, поступающих в детские сады и детские дома, на основании выписки из истории развития ребенка, выданной поликлиникой и опроса родителей. В дальнейшем все записи в медицинской карте делаются меди- цинскими работниками учебно-воспитательного учреждения в порядке текущих наблюдений, при проведении периодических осмотров и про- тивоэпидемических мероприятий. Форма содержит специальный раздел для регистрации причин пропусков по болезни в течение всего периода пребывания ребенка в дошкольном учреждении, школе, детском доме - заполняется на основании справки (ф. N 095/у). Для состоящих на диспансеров учете в Медицинской карте име- ется специальный раздел, включающий контроль явок к специалисту и данные периодических специализированных осмотров. Результаты медицинских осмотров перед профилактическими прививками выделены в медицинской карте в специальный раздел, сгруппированный с регистрацией данный о прививках. При переводе из детского сада в школу, из одной школы в другую карта передается вместе с личным делом ребенка (учащего- ся). На основании разработки Медицинской карты ребенка составля- ются отдельные разделы отчета лечебно-профилактического учрежде- ния (отчетная форма N 1). ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (форма N 112/у) "История развития ребенка" является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включи- тельно (школьников - до окончания средней школы). История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патро- наже (вызове на дом или первом обращении в поликлинику, в яслях, яслях-садах и домах ребенка - с момента поступления в дошкольное учреждение. Паспортная части истории развития ребенка, в т. ч. касающа- яся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре полик- линики при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) "Обменная карта" (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей. Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ре- бенка. В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ре- бенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой. Медицинская сестра (в детской поликлинике - участковая) за- полняется также раздел "Сведения о семье" при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории разви- тия ребенка. Все остальные записи производятся врачами всех специальнос- тей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны. Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому. История развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного ис- пользования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероп- риятий. При выбытии ребенка из под наблюдения данной детской полик- линики на титульном листе "Истории развития ребенка" делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и при- чина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При пе- реезде указывается обязательно - куда выбыл (адрес). В этом слу- чае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его "История развития" по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса "Истории" хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив. При достижении ребенком возраста 15 лет (или после оконча- ния школы) "История развития" передается в поликлинику для взрослых по месту жительства. "История развития ребенка" не только медицинский, но и юри- дический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюде- ний. "История развития ребенка" используется для составления го- дового отчета "Отчета лечебно-профилактического учреждения" - форма N 1 (табл. 6.3 и др.) и отчета-вкладыша N 2 "О медицинской помощи детям". МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (форма N 065/у) Медицинская карта составляется врачом-венерологом, работаю- щим в кожно-венерологическом диспансере (кабинете) на всех боль- ных, у которых выявлено венерическое заболевание. При составлении медицинской карты должны быть заполнены все имеющиеся в ней пункты. Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения (фамилия, имя, отчество, адрес) о лицах, на- зываемых в качестве источников заражения, о членах семьи и кон- тактах, так как на основании этих сведений проводится оператив- ная работа венерологического учреждения. Примечание: Если источник заражения не был сразу назван больным и был выявлен лишь при осмотре контактов, то сведения о нем должны быть вычеркнуты из п. 22 и переписаны в п. 21 меди- цинской карты. Медицинские карты больных венерическими заболеваниями, по- лучающих систематический курс лечения и наблюдающихся после окончания лечения, хранятся в кабинете у лечащего врача до сня- тия больного с учета. Карты больных, принимающих курсовое лече- ние, располагаются в картотеке врача по датам явки. При таком хранении медицинский персонал легко подбирает для врача карты больных, назначенных на данный день, а по окончании приема выяв- ляет больных, не является на прием и подлежащих вызову. Карта, являясь оперативным документом, одновременно исполь- зуется и в качестве статистического документа для составления отчета о контингентах больных венерическими болезнями (отче- та-вкладыша N 5). МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ (форма N 065-1у) Медицинская карта составляется врачом дермато-венерологом (дерматологом) при выявлении у больного грибкового заболевания. Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения о членах семьи контактах (в квартире, общежитии, детском учреж- дении и др.), так как на основании этих сведений проводится опе- ративная работа и профилактические мероприятия микологической (дерматологической) службой. Медицинская карта больных грибковыми заболеваниями, прини- мающих лечение и состоящих на контроле (контрольные лабораторные анализы после лечения, проведение заключительной дезинфекции и др. мероприятия проводимые до снятия с учета), хранятся в каби- нете у лечащего врача в специальной картотеке. Карта является одновременно оперативным и статистическим документом. На основании данных карт составляется отчет о контингентах больных грибковыми болезнями (соответствующие разделы отче- та-вкладыша N 5). МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ (форма N 081/у) Форма заполняется на всех лиц, взятых на учет противотубер- кулезного диспансера (диспансерного отделения, кабинета), неза- висимо от группы диспансерного наблюдения. Медицинская карта за- полняется участковым врачом-фтизиатром. В нее вклеивается ф. N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного", которая запол- няется при первичном обращении больного в данное учреждение. Если больной берется на учет как бактериовыделитель, то ле- вый верхний угол обложки медицинской карты целесообразно заштри- ховать красным карандашом, в соответствующих строках поставить дату взятия на эпидучет и эпидномер, присвоенный больному СЭС, при снятии с учета, как бациловыделителя, дату снятия с эпидуче- та, в этом случае эпидномер перечеркивается. В паспортной части указывается основная профессия больного и занимаемая им должность и профпригодность, если она имеет мес- то. Рекомендуется также маркировать обложку медицинской карты инвалидов Отечественной войны и Советской Армии. В разделе "Сопутствующие заболевания" указываются хроничес- кие заболевания, которые имелись в момент первичного заполнения карты, а также возникшие в последующие годы. В разделе "Начало и течение данного заболевания" - вписыва- ется анамнез болезни для прибывших их других учреждений с начала заболевания; для больных с рецидивом - на момент рецидива; а для впервые взятых на учет - переносится из ф. N 025/у. Протоколы рентгенологического обследования вписываются (или вклеиваются) в хронологическом порядке. В разделе "Эпикриз" участковый врач-фтизиатр записывает ежегодный эпикриз, отражающий динамику заболевания за год, ха- рактер проводившегося лечения и его результаты, в том числе ди- намику бактериовыделения и рентгенологической картины, изменения условий труда и быта больного. Аналогичные эпикризы составляются и при переводе больного в другую группу диспансерного учета. Специальные листы отведены для записи заключений соответс- твующих специалистов диспансера, последующие страницы заполняют- ся участковым врачом-фтизиатром при каждом посещении больного. Сюда же включаются решения ВКК. КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ (форма N 081-1/у) Карта заполняется на лиц, состоящих на учете в любой группе диспансерного наблюдения в случаях, если им назначаются антибак- териальные препараты как с лечебной, так и с профилактической целью. Карта ведется согласно инструкции, напечатанной между заглавием карты и паспортной частью. В разделе, где описывается резистентность микробактерий, указывают результаты всех исследований, независимо от того, где они произведены. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ (форма N 111/у) Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность. (На беременных, обратившихся в консуль- тацию за направлением для искусственного прерывания беременнос- ти, заполняется медицинская карта амбулаторного больного N 025/у.) В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестичес- кого характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального аку- шерского обследования, заключения терапевта и других специалис- тов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записыва- ются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
 | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |