Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов
Скачать 1.22 Mb.
|
В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы об- ращения больного за медицинской помощью по поводу данного забо- левания, указываются лечебные учреждения, по вине которых прои- зошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей. Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреж- дении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание ока- залось запущенным. Материалы расследования запущенных случаев злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онколо- гическими диспансерами для разборки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению. ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ (форма N 027-1/у) Выписка из медицинской карты стационарного больного злока- чественным новообразованием ф. N 027-1/у заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачествен- ной опухолью, выбывшего из стационара (выписанного, умершего). Выписка пересылается в онкологическое учреждение (диспан- сер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и прове- денном ему лечении. В "Выписке" отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболе- вания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть от- ражены все виды лечения с указанием на степень его радикальнос- ти, при лучевом лечении на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах. Данные с Выписок переносятся в территориальных специализи- рованных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за онкологическими больными на контрольную карту дис- пансерного наблюдения (ф. N 030-6/у). В случае получения из ф. N 027-1/у информации о смерти больного ф. N 030-6/у изымается из картотеки и после составления годового отчета сдается в архив данного учреждения. "СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА" (форма N 066/у) Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершим). Карта составляется одновременно с записью экспертиз в меди- цинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех вы- бывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и ро- дильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется так- же на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре. В карте отражаются основные сведения: о длительности лече- ния больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической по- мощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее раци- ональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета. На основании карты выбывшего из стационара заполняются раз- делы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая ра- бота стационара (включая экспертную хирургическую помощь). При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной. В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послу- жившему основной причиной госпитализации. Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие ста- ционары. На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана отметка о виде травм: производственная бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА (форма N 066-1/у) 1. Статистическая карта выбывшего из стационара представля- ет собой документ, характеризующий госпитализированного больного (пол, возраст, диагноз при поступлении и выбытии, длительность госпитализации и пр.). 2. Статистическая карта выбывшего заполняется на всех выбы- вающих из стационара в течение отчетного года (выписанных, умер- ших, переведенных в другие стационары и т. д.) и на всех остав- шихся в стационаре по состоянию на 31 декабря отчетного года. Она заполняется во всех психиатрических, психоневрологических, наркологических, психосоматических больницах (отделениях). 3. Заполнение статистической карты выбывшего из стационара (адресная часть, п.п. 1-21, п.п. Б и Е) должно производиться од- новременно с заполнением медицинской карты стационарного больно- го (ф. N 003/у), после чего она вкладывается в медицинскую карту и хранится в отделении до момента выбытия (выписки) больного. При выписке больного в карте на выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты. 4. В течении отчетного года карты выбывших из стационара собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании кален- дарного года используются для составления таблицы 11 "Состав больных в стационаре" в отчетах-вкладышах N 9 и 9-а и таблицы 2, раздела III отчета по ф. N 1. ЛИСТОК УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОНЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА (форма N 007/у) Листок учета движения больных и конечного фонда стационара (ф. N 007/у) является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использова- ния конечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест. Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы), при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек. В случаях, когда приказом по больнице было произведено вре- менное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр. 3) о фак- тически развернутых койках показываются по новому профилю коек. Например, если койки терапевтического отделения перепрофи- лируются в койки для инфекционных больных, то в гр. 3 в строке 1 и в том числе "инфекционные", показываются все перепрофилирован- ные койки. В гр. 3 показывается число фактически развернутых в преде- лах сметы коек, включая свободные, не занятые больными, койки, но не включая приставных коек, развернутых временно в связи с перегрузкой. В графе 4 указывается число коек, временно не функциониро- вавших, закрытых на ремонт, карантин и по другим причинам. Поря- док заполнения листка указан на бланке формы. Заполненные листки по ф. N 007/у передаются каждый день статис- тику или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета в больнице, которые ежедневно подводят итоги по учреждению в целом и записывают их на бланке той же формы N 007/у. В конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляются сводки, и полученные данные записываются в свободную ведомость учета движения больных и ко- ечного фонда по стационару, отделению или профилю коек ф. N 016/у. СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ, ПРОФИЛЮ КОЕК (форма N 016/у) Заполняется в больницах всех профилей, стационарах диспан- серов и НИИ, клиниках медицинских институтов, госпиталях для ИОВ. Служит для подведения помесячных и годовых итогов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и ста- ционару в целом. Служит для заполнения табл. 1, раздела III от- чета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Инструкция к заполнению помещена на бланке форм. 1.2 МЕДИЦИНСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (форма N 025/у) Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и за- полняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здрав- пункты. Примечания: 1. Медицинская карта амбулаторного больного за- полняется: - в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратив- шихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у); - в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическим заболеванием (ф. N 055/у), на больных грибковыми болезнями - ме- дицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у); - в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на бере- менных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у). 2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах в слу- чае надобности вместо медицинской карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у). В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в меди- цинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти, медицинская карта амбулаторного боль- ного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в полик- линику. В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и при- чине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картоте- ки и передаются в архив лечебного учреждения. На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по по- воду язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), на титульном листе он записывается один раз специалис- том, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если боль- ной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связан- ных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключи- тельных (уточненных) диагнозов, куда заносится врачами всех спе- циальностей диагнозы, установленные при первом обращении в по- ликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, незави- симо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или после- дующих посещениях или в предыдущие годы. В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений запи- сывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписы- вается после его уточнения. В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз заменяется другим, неп- равильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при ги- пертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторя- ется с указанием новой стадии. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека за- ново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхатель- ных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом воз- никновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс). Все остальные записи в медицинской карте производятся леча- щими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регист- ратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в ЦРБ и сельских амбулаториях - по на- селенным пунктам и алфавиту. "ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО" (форма N 025-1/у) Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторно- го больного (форма N 025/у) заполняется при периодических осмот- рах подростков, проводимых лечебно-профилактическими учреждения- ми, обслуживающими подростков - рабочих промышленных предприя- тий, сельского хозяйства, строительства, учащихся системы проф- техобразования, общеобразовательных и специализированных школ, техникумов и вузов в возрасте 15-17 лет включительно. Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей све- дения о подростке, - его фамилию, адрес, профессию, возраст, место работы и т. д.; некоторых сведений о родителях - болезни |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
 | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |