Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов
Скачать 1.22 Mb.
|
но заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда боль- ной прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации нес- колько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно. ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ (форма N 002/у) Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отде- ления (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров. Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диаг- ноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/у), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведе- ния о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк. Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреж- дения, а также о переведенных в другие стационары. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (форма N 003/у) Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каж- дого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больница- ми, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также са- наториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стацио- наре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного поз- воляют контролировать правильность организации лечебного процес- са и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диаг- ноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указыва- ются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клиничес- кий диагноз, делает лечащий врач. Если больной подвергается хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) опе- рации и ее название. (Подробное описание операции дается в жур- нале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диаг- ноз. При выписке или смерти больного указывается число проведен- ных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больно- го и т. д. При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпик- риз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы). Медицинская карта стационарного больного подписывается ле- чащим врачом и заведующим отделением. На основании данных меди- цинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (форма N 003-1/у) Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, кой- ки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стаци- онар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. Строка "название операции" заполняется после производства операции. Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "ос- ложнения" заполняются при выписке больной из стационара. Примечание: при прерывании беременности по медицинским по- казаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у). ИСТОРИЯ РОДОВ (форма N 096/у) История родов является основным медицинским документом ро- дильного дома (родильного отделения больницы), который составля- ется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу. (Примечание: на женщин поступающих для прерывания беременности заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 003/у), на гинекологических больных - (ф. N 003/у). В истории родов должны найти свое отражение характер тече- ния родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательнос- ти. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений. Все необходимые в истории родов исправления делаются немед- ленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за историю ведения родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соот- ветствующих оговорок. За ведение историй родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающийся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового перио- да. В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенны- ми извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием ус- ловий и показаний к операции, последовательности ее производс- тва, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история ро- дов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родиль- ного дома. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родиль- ного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача под расписку. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО (форма N 097/у) История развития новорожденного заполняется на всех ново- рожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стациона- ре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов. В этом доку- менте содержатся все необходимые сведения о медицинском обслужи- вании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой трав- мы, подобное состояние новорожденного во время пребывания в род- доме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения "ис- тории развития новорожденного" служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. N 102/у) и в отчете-вкладыше N 3. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ (форма N 004/у) Температурный лист является оперативным документом служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведе- ния о состояния здоровья больного (роженицы, родильницы, ново- рожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т. д. в температурный лист в вычерчивает кри- вые этих показателей. ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД (форма N 005/у) Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, крове- заменителей), производимого больному, а также реакций и осложне- ний после трансфузии. Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у). Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (фор- ма N 009/у). При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы форм. ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД (форма N 009/у) Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфу- зионных сред, производимых в лечебно-профилактическом учрежде- нии. В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители. Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии. Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного. В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (гра- фа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенес- шего трансфузию. В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица N 4 "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей" раздела III отчета лечеб- но-профилактического учреждения (отчетная форма N 1). ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ (форма N 008/у) В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, проведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается про- должительность операции, состояние больного во время оперативно- го вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, про- водившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и нар- котизатора, исход операции. Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал. ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ (форма N 010/у) Журнал является одним из основных документов родильного до- ма и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост). Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожден- ных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из но- ворожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роже- ницах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде ро- дов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом).(Родильница, достав- ленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов в стационаре (форма N 010/у). В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных и рожениц (форма N 002/у). Журнал записи родов может использоваться для составления отчета вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ (форма N 102/у) Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделени- ях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведу- ющего отделением (врача-неонатолога). Сведения для заполнения журнала берутся из записей в исто- рии развития новорожденного (ф. N 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании за- писей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка. Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отче- те-вкладыше N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую по- ликлинику о выписке ребенка. ПРОТОКОЛ НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ форма N 027-2/у (клиническая группа IV) Протокол составляется всеми лечебно-профилактическими уч- реждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадии для ви- зуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций), а также в случаях, когда больной не получивший специального ле- чения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно. Протокол составляется в двух экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй - пересылается в онкологический диспансер по месту жи- тельства больного. Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по полу- чении протокола запущенности берет больных на учет (IV клиничес- кая группа). |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
 | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |