Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов
Скачать 1.22 Mb.
|
| Министерство здравоохранения СССР ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года N 1030 Инструктивные указания составленные сотрудниками управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР (Березнева Т.Г., Преображенская М.Н., Соловьева Л.П., Сыч С.Ф.) совместно с сотрудниками Главного управления лечебно-профилакти- ческой помощи детям и матерям, ВНИИ СГ и ОЗ им. А.Н. Семашко, Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, ЦНИИ туберку- леза, ВНИИ общей и судебной психиатрии им. проф. Сербского, ЦКВИ. Москва - 1983 г. Министерство здравоохранения СССР УТВЕРЖДАЮ: Начальник Управления ме- дицинской статистики и вычислительной техники Министерства здравоохра- нения СССР Г.Ф. Церковный "Союзмедстатистика N 27-14/70-83 20 июня 1983 г. ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года N 1030 Москва - 1983 г. Инструкция к формам первичной медицинской документации ле- чебно-профилактических учреждений обязательна для всех лечеб- но-профилактических учреждений, обслуживающих взрослых и детей, общих (многопрофильных) и специализированных больниц всех типов, профилей и мощностей, клиник научно-исследовательских и меди- цинских институтов, родильных домов, городских поликлиник (амбу- латорий), консультаций, бальнео и грязелечебниц, стоматологичес- ких поликлиник, для диспансеров всех профилей, госпиталей для ИВО, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений. При использовании разрешается в отдельных учреждениях вно- сить разъяснения, дополнения, не изменяя основных правил запол- нения документов. Модифицированная инструкция должна быть ут- верждена руководителем учреждения. Срок действия с момента утверждения. В типовой инструкции приведены краткие указания к заполне- нию форм первичной медицинской документации, утвержденных прика- зом Министерства здравоохранения СССР N 1030 от 04.10.80 года. Указания расположены в порядке перечня, утвержденного при- казом. К большей части документов, не нуждающихся в детальном раз- боре даны краткие аннотации, к некоторым, обеспечивающим запол- нение отчетов - более подробные. По ряду документов, применяемых в специализированных служ- бах (противотуберкулезной, онкологической, психиатрической и наркологической), более подробные инструкции изданы отдельно. Отдельно изданы и указания по заполнению врачебных свидетельств (фельдшерских справок) о смерти, свидетельств о перинатальной смерти. Целью издания инструктивных указаний является обеспечения единообразия ведения первичной документации в лечебно-профилак- тических учреждениях и тем самым обеспечение достоверности сос- тавляемых на их основании отчетов. Примечание: 1. В служебной переписке ссылаться "Союзмедста- тистика" N 27-14/70-83. 2. Размножение и ссылка в печати разрешаются (полностью и частично). ОГЛАВЛЕНИЕ 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. N 001/у Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. N 002/у Медицинская карта стационарного больного ф. N 003/у Медицинская карта прерывания беременности ф. N 003-1/у История родов ф. N 096/у История развития новорожденного ф. N 097/у Температурный лист ф. N 004/у Лист регистрации переливания трансфузионных сред ф. N 005/у Журнал регистрации переливания трансфузионных сред ф. N 009/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. N 008/у Журнал записи родов в стационаре ф. N 010/у Журнал отделения (палаты) для новорожденных ф. N 102/у Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злока- чественного новообразования (клиническая группа) ф. N 027-2/у Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачест- венным новообразованием ф. N 027-1/у Статистическая карта на выбывшего из стационара ф. N 066/у Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологи- ческого) стационара ф. N 066-1/у Листок учета движения больных и коечного фонда стационара ф. N 007/у Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек ф. N 016/у 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) Медицинская карта амбулаторного больного ф. N 025/у Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного ф. N 025-1/у Медицинская карта студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения ф. N 025-3/у Медицинская карта ребенка (для школы, школы интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) ф. N 026/у История развития ребенка ф. N 112/у Медицинская карта больного венерическим заболеванием ф. N 065/у Медицинская карта больного грибковым заболеванием ф. N 065-1/у Медицинская карта больного туберкулезом ф. N 081/у Карта амтибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом ф. N 081/у Индивидуальная карта беременной и родильницы ф. N 111/у Медицинская карта стоматологического больного ф. N 043/у Контрольная карта карта диспансерного наблюдения ф. N 030/у Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным ф. N 030-1/у Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения ф. N 030-2/у Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфек- ционных заболеваний) ф. N 030-3/у Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) ф. N 030-6/у Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) ф. N 030-5/у Контрольная карта диспансерного наблюдения контингента противо- туберкулезных учреждений ф. N 030-4/у Карта подлежащего периодическому осмотру ф. N 046/у Карта профилактически осмотренного с целью выявления ф. N 047/у Список лиц, подлежащих целевому профилактическому осмотру ф. N 048/у Карта профилактических флюрографических обследований ф. N 052/у Карта профилактических прививок ф. N 063/у Журнал учета профилактических прививок ф. N 064/у Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ ф. 055/у Врачебно-контрольная карта физкультурнику и спортсмена ф. N 061/у Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена ф. N 062/у Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях ф. N 067/у Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий ф. N 068/у Талон на прием к врачу ф. N 025-4/у Книга записи вызовов врачей на дом ф. N 031/у Журнал записи амбулаторных операций ф. N 069/у Журнал записи родовспоможений на дому ф. N 032/у Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, от- деления поликлиники ф. N 059/у Справка для получения путевки ф. N 070/у Направление в санаторий для больных туберкулезом ф. N 078/у Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский ла- герь ф. N 079/у Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет ф. N 080/у Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу ф. N 084/у Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинс- кой сестры (акушерки) ф. N 116/у Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного отделения (кабинета), больницы (поликлини- ки) ф. N 085/у Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагноза ф. 025-2/у Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении ф. N 071/у Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм ф. N 071-1/у Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консульта- ции ф. N 039/у Дневник работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф. N 039-1/у Дневник учета работы врача-стоматолога ф. N 039-2/у Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога ф. N 037/у Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта ф. N 039-3/у Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда ф. N 039-4/у Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда ф. N 037-1/у Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятии с учета) психического больного, представляющего общественную опас- ность ф. N 129/у 1.3. МЕДИЦИНСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. N 028/у Направление на лечение (обследование) в венерологический стацио- нар, подлежащий охране силами подразделений милиции ф. N 057/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного боль- ного ф. N 027/у Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной ф. N 113/у Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф. N 042/у Карта больного лечащегося в физиотерапевтическом отделении (ка- бинете) ф. N 044/у Журнал записи рентгенологических исследований ф. N 050/у Карта больного, подвергающегося лучевой терапии ф. N 051/у Дневник учета работы рентгенологического отделения (кабинета) ф. N 039-5/у Журнал учета процедур ф. N 029/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, ост- ром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. N 058/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микрос- пории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания ф. N 089/у Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования ф. N 090/у Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью ф. N 065-2/у Журнал учета инфекционных заболеваний ф. N 060/у Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся тех- никумов, профтехучилищ, о болезни, карантине ребенка, посещающе- го школу, детское дошкольное учреждение ф. N 095/у Акт стационарной, амбулаторной, заочной (посмертной) судеб- но-психиатрической экспертизы ф. N 100/у Акт психиатрического освидетельствования осужденного ф. N 101/у Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении ф. N 104/у Журнал регистрации стационарных и амбулаторных судебно-психиат- рических экспертиз ф. N 105/у Журнал записи заключений врачебно-консультационной комиссии ф. N 035/у Книга регистрации листков нетрудоспособности ф. N 036/у Журнал учета санитарно-просветительской работы ф. N 038/у Медицинское свидетельство о рождении ф. N 103/у 1.4. МЕДИЦИНСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Журнал регистрации амбулаторных больных ф. N 074/у Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерс- ко-акушерского пункта, колхозного роддома ф. N 075/у Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерс- ко-акушерского пункта, колхозного роддома ф. N 098/у История родов для колхозного родильного дома (фельдшерско-аку- шерского пункта) ф. N 099/у Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи ф. N 109/у Карта вызова скорой медицинской помощи ф. N 110/у Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи ф. N 114/у Дневник работы станции скорой медицинской помощи ф. N 115/у Журнал учета приема детей в дом ребенка ф. N 121/у Журнал учета приема детей в ясли ф. N 122/у Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях ф. N 123/у Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрас- те до 9 месяцев) ф. N 124/у Журнал изолятора, изоляционной комнаты ф. N 125/у Контрольный журнал регистрации группы крови и резус принадлеж- ности ф. N 127/у Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний ф. N 128/у 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (форма N 001/у) Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стаци- онар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о посту- пивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю боль- ницу. Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятель- ные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех слу- чаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в со- ответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ве- дется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинеко- логических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы ре- гистрируются в журнале по ф. N 002/у. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по пово- ду госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стаци- онар или ему отказано в госпитализации. Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбу- латорного больного, если больной направлен поликлиническим отде- лением данной больницы или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением. Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты ста- ционарного больного при выписке или в случае смерти больного. Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. На больных, которым отказано в госпитализации также подроб- |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
 | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |