Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов
Скачать 1.22 Mb.
|
плода (пункт N 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы. В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов. Последняя страница карты предназначается для записи сведе- ний о течении и исходе родов (на основании талона N 2 обменной карты ф. N 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара. После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома). МЕДИЦИНСКОГО КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (форма N 043/у) Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику; паспортные дан- ные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного ос- мотра или регистратором. (На беременных, обратившихся в консуль- тацию за направлением для искусственного прерывания беременнос- ти, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. N 025/у.) Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непос- редственно лечащим врачом соответствующего профиля. В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследо- ваний и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по забо- леваниям зубов и полости рта. Под зубной формулой вписываются дополнительные данные отно- сительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса. В разделе "лабораторные исследования" вносят результаты применяемых дополнительных необходимых исследований проведенных по показаниям для уточнения диагноза. Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты. Завершает ее "эпикриз" (краткое описание результатов лече- ния) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления). В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой про- изводятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходи- мость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным ис- ходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш (вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, вклю- чая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише) с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведен- ной. При повторных обращениях к специалистам любого профиля че- рез год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист меди- цинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стаби- лизации патологических состояний. Медицинская карта стоматологи- ческого больного, как юридический документ, в течение 5 лет пос- ле последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (форма N 030/у) Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется все- ми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противоту- беркулезных, онкологических, психоневрологических и наркологи- ческих учреждений для которых утверждены специальные карты дис- пансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях кар- ты N 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблю- дение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных ве- нерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполня- ются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболева- ниями. Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывает- ся в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установ- ления диагноза и способ выявления его при обращении за лечением, при профилактическом осмотре. Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактичес- кой явки больного к врачу. Специально отведено место для записи возникающих осложне- ний, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитали- зация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т. д. На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по по- воду двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего боль- ных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по но- зологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки. Карта используется для составления таблицы 7 раздела II от- чета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ" (форма N 030-1/у) Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным (ф. N 030-1/у) содержит сведения о больном, состоящем на диспансерном учете, и предназначена для амбулаторного наблюдения и контроля посещений психически и наркологических больных. Карта заполняется на каждого больного, взятого на учет психоневрологи- ческими и наркологическими амбулаторными учреждениями страны: психоневрологическими и наркологическими диспансерами, диспан- серными отделениями психиатрических, психоневрологических и нар- кологических больниц, психоневрологическими и наркологическими кабинетами при общесоматических больницах и поликлиниках, нарко- логическими кабинетами при промышленных предприятиях. Контрольная карта имеет отрывной талон, который содержит основные сведения о больном, указанные в контрольной карте, и является формализованным документом предназначенным для механи- зированной обработки. Заполнение контрольной карты на больного, берущегося на учет, и отрывного талона к ней производится при приеме больного на основании опроса и записей в медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у). Заполненные контрольные карты остаются в психоневрологическом учреждении, хранятся в картотеке у каждого лечащего врача по участкам и по срокам назначенного посещения, используются последним в его оперативной работе и для контроля за систематичностью наблюдения. Кроме того, в конце каждого от- четного года контрольные карты используются для составления таб- лицы 1 "Контингенты больных, учтенные диспансером (кабинетом), диспансерным отделением больницы" в отчетах-вкладышах N 9 и N 9а и в таблицах 7А и 7Б раздела IIотчета по ф. N 1. При снятии по той или иной причине больного с диспансерного учета в контрольной карте делаются соответствующие пометки и од- новременно на него заполняется "Статистический талон на больно- го, снятого с диспансерного учета психоневрологического учрежде- ния" (ф. N 030-2/у). Контрольные карты диспансерного наблюдения на больных, сня- тых с учета, до конца отчетного года должны хранится отдельно, а после использования для составления таблицы N 1 отчетов-вклады- шей N 9 и 9а сдаются в архив. Отрывные талоны к ф. N 030-1/у и Статистические талоны на больного, снятого с учета психоневрологического учреждения (ф. N 030-2/у), после заполнения в диспансерах и кабинетах пересылают- ся в оргметодотдел областного (республиканского) психоневрологи- ческого диспансера (областной психиатрической больницы) для про- верки и последующей пересылки в Научно-статистический центр по психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского или его филиалы. Отправка документов осуществляется ежемесячно, но не позже 5-го числа, следующего за истекшим месяца. Адрес центра: Москва, 115522, ул. Москворечье, д. 7, Науч- но-статистический центр по психиатрии. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН НА БОЛЬНОГО, СНЯТОГО С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В 19... г. (форма N 030-2/у) 1. Статистический талон заполняется на всех больных, снима- емых с учета данного психоневрологического (наркологического) учреждения, независимо от причины снятия. 2. Талоны заполняются на основании сведений, содержащихся в контрольной карте диспансерного наблюдения за психически больным (ф. N 030-1/у), при этом в самой контрольной карте делаются соответствующие пометки о снятии больного с учета по той или иной причине. 3. Статистический талон на больного, снятого с диспансерно- го учета, также как и отрывной талон, является формализованным документом, предназначенным для обработки на ЭВМ либо в Науч- но-статистическом центре по психиатрии, либо в одном из его фи- лиалов. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ДЛЯ КАБИНЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ) (форма N 030-3/у) Контрольная карта заполняется на всех больных (и реконва- лесцентов) взятых под наблюдение кабинетом инфекционных заболе- ваний. Карта содержит сведения о больном (ф. и. о., возраст, место работы, профессия, должность, место жительства), о заболевании (первичный и последующие диагнозы), и его лечении (число курсов, применяемых препаратах), санитарной характеристике очага инфек- ции. На обороте карты записывается план наблюдения, сроки прове- дения клинического осмотра и необходимых лабораторных исследова- ний. В таблице "Проведено наблюдение записываются даты посещения больного (реконвалесцента) и назначенные мероприятия. Карта является оперативным документом, позволяющим вра- чу-инфекционисту осуществлять контроль за явкой больных и соблю- дением сроков выполнения необходимых исследований. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО) (форма N 030-6/у) Приспособленная для машинной обработки "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" составляется в специализирован- ных онкологических учреждениях (онкодиспансере, онкологическом диспансерном отделении, онкологическом кабинете), осуществляющих учет и диспансерное наблюдение за больными злокачественными но- вообразованиями. Во всех других лечебно-профилактических учреждениях для учета больных злокачественными новообразованиями и диспансерного наблюдения за ними используется Контрольная карта диспансерного наблюдения по форме N 030/у. Карта заполняется на основании сведений, полученных из форм N 090/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным ди- агнозом рака или другого злокачественного новообразования", N 027-1/у "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием", N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного". На больных с заболеваниями, подозрительными на злокачест- венное новообразование (клиническая группа 1-а), предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа 1-б) и на больных преинвазив- ным раком нулевая стадия в онкологических учреждениях заполняют- ся контрольные карты диспансерного наблюдения (форма N 030/у). Контрольная карта является основным оперативно-учетным до- кументом для контроля активности диспансерного наблюдения и до перехода к механизированной обработке материала используется для составления "Отчета о больных злокачественными новообразованиями (отчет-вкладыш N 6). Сведения о больных в контрольную карту записываются черни- лами на русском языке или национальном языке соответствующей со- юзной республики, записи должны производится таким образом, что- бы они не перекрывали квадраты, предназначенные для кодирования сведений. Каждой контрольной карте присваивается постоянный порядко- вый номер. Все пункты контрольной карты должны быть заполнены в соответствии с указаниями, которые изложены в приложении N 4 к приказу Министерства здравоохранения СССР N 1266 от 1.ХII.1976 г. КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (онко) (форма N 030-5/у) Контрольный талон используется при проведении разработки материалов о больных злокачественными новообразованиями с по- мощью ЭВМ. Онкологические учреждения, расположенные на большом рассто- янии от областных вычислительных центров, могут направлять для машинной обработки на указанных центрах не сами контрольные кар- ты диспансерного наблюдения (ф. N 030-6/у), а контрольные талоны содержат перечень всех пунктов, имеющихся в контрольной карте. В каждом контрольном талоне следует вписать только фамилию, имя и отчество больного, название области и района, где больной прожи- вает, диагноз и гистологическую структуру опухоли. Записи в ос- тальных пунктах талона производить не следует. В квадраты, пред- назначенные для кодирования всех пунктов талона, переносятся со- ответственно шифры из контрольных карт диспансерного наблюдения. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (форма N 030-4/у) Контрольные карты диспансерного наблюдения заполняются во всех противотуберкулезных учреждениях, ведущих амбулаторный при- ем (диспансерах, диспансерных отделениях больниц, кабинетах) на все контингенты, находящиеся под их наблюдением, независимо от группы диспансерного учета, в том числе и на здоровых лиц, нахо- дящихся в контакте с больными, выделяющими микробактерии тубер- кулеза (IV группа диспансерного учета). Карты заполняются также на умерших от туберкулеза или его отдаленных последствий, не состоявших при жизни на учете проти- вотуберкулезных учреждений, или состоявших на учете в учреждени- ях других ведомств. Заполнение карт производится в соответствии с инструкцией утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР N 1161 от 29.12.77 г. Карты хранятся в специальной картотеке у каждого участково- го врача-фтизиатра по группам диспансерного учета и в их преде- лах по срокам назначенной явки (по месяцам - для контингентов, находящихся под наблюдением, и по дням - для больных, получающих амбулаторное лечение в период проведения курса лечения). Контрольные карты диспансерного наблюдения используются в оперативных целях, обеспечивая контроль за своевременным прове- дением обследования и лечения (основных курсов, противорецидив- ного, профилактического) контингентов, состоящих на учете, и как статистический документ, обеспечивающий составление отчета о контингентах больных туберкулезом (отчет-вкладыш N 4). Карты лиц, снятых в течении года с учета, независимо от причины снятия, хранятся до конца года и составления годового отчета в действующей картотеке за особым разделителем, после че- го передаются в архив учреждения. Срок хранения - 5 лет после снятия с диспансерного учета. Вопрос о дальнейшем хранении реша- ется экспертной комиссией. КАРТА ПОДЛЕЖАЩЕГО ПЕРЕОДИЧЕСКОМУ ОСМОТРУ (форма N 046/у) Карта является оперативно-учетным документом, используемым для учета контингентов, подлежащих переодическим осмотрам, конт- роля за правильностью проведения и оформления осмотров, в соот- ветствии с указаниями приказов N 400 от 30.05.69 г., N 1129 от 2.11.79 г. и N 1000 от 23.09.81 г. и методическими письмами по осмотрам других декретированных контингентов. Карта заполняется на всех лиц, подлежащих осмотру в данном лечебно-профилактическом учреждении на основании списков, полу- ченных от предприятий (учреждений). В паспортной части карты указывается фамилия, адрес, место работы, профессия возраст ли- ца, подлежащего переодическому осмотру, определяется порядок проведения осмотров - кратность их проведения, набор специалис- тов, участвующих в осмотре, специальные методы исследования, ко- торые необходимо проводить при осмотре. В специально отведенных сроках указывается основание для периодического медицинского ос- мотра: профвредность, работа в пищевом, коммунальном, детском учреждении и др. В разделе "Результаты переодических медицинских осмотров" записывается дата осмотра, перечисляются специалисты, проводив- шие медосмотры, проведенные исследования, указываются диагнозы выявленных заболеваний, отмечается назначение того или иного ме- роприятия. Карты подлежащих переодическим осмотрам хранятся в центра- лизованной картотеке в кабинете профосмотров или у врача, от- ветственного за проведение осмотров, по предприятиям (учреждени- ям) или декретированным группам населения. Картотека карт подлежащих переодическим осмотрам позволяет проводить разработки по интересующим признакам (по полу, возрас- ту, контингентам, периодам наблюдения) и обеспечивает заполнение таблицы "Осмотры контингентов населения, подлежащих переодичес- ким осмотрам", в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ ОСМОТРЕННОГО С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ (форма N 047/у) Карта профилактически осмотренного служит для регистрации осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний (злокачественных новообразований, эндокринных заболеваний, глаукомы и т. д.). Ведется во всех лечебно-профи- лактических учреждениях, проводящих целевые осмотры населения, используется для записи лиц, обратившихся для профилактического осмотра, взамен списка лиц, подлежащих целевому медицинскому ос- мотру. Карты не заполняются на лиц, подлежащих периодическим ос- мотрам, т. к. целевые осмотры этих контингентов проводятся од- новременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в карте, подлежащего периодическому осмотру (ф. N 046/у). Карты хранятся в картотеке по видам осмотров и в их преде- лах по алфавиту, что позволяет собирать карты на одно лицо, с целью отсева возможных дубликатов. По окончании года карты используются для составления табли- цы 6Б, в разделе II отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1). СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ (форма N 048/у) Списки лиц, подлежащим целевому медицинскому осмотру запол- няться вместо карт, профилактически осмотренных в мелких лечеб- но-профилактических учреждениях, где целесообразно создание спе- циальных картотек осмотренных. Списки лиц, подлежащих осмотру, составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, списки передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре. Списки, как и карты профилактически осмотренного, использу- ется для составления таблицы 6Б раздел II, отчета лечебно-профи- лактического учреждения (ф. N 1). Подсчет числа осмотренных проводится по графе 6. В подсчет включаются только лица, осмотренные первично в данном календар- ном году. Формы списка используются также для записи лиц, обративших- ся индивидуально для профилактического осмотра. В этом случае все записи производятся в лечебно-профилактическом учреждении. ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПОЛОСТИ РТА (форма N 049/у) Журнал служит для регистрации профилактических осмотров по- лости рта всех возрастных профессиональных групп населения, пре- имущественно декретированных, диспансерных групп, а также орга- низованного детского населения (дошкольников и школьников). Яв- ляется основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилакти- ческая работа среди населения. Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов. Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом "да" или значком "+") здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные. В графе "нуждаются в санации" указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозна- чения. В графе "санировано" отмечаются лица, которым полностью за- кончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее, чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе). На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы формы N 039-2/у "Дневник учета работы врача-стоматолога". КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ (форма N 052/у) Карта ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюрографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных ту- беркулезом. Карта используется для записи результатов флюрографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего вы- явления больных туберкулезом. Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов: 1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюрографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или между да- тами последнего и предыдущего обследования), и представляющие группу повышенного риска заболевания. 2) В правой стороне карты вписываются хронические заболева- ния, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчер- кивания указывается группа населения к которой он относится. 3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диаг- ноза по результатам двух чтений флюрограммы. 4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследо- вания (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит "направление на консультацию и во вспомогательные отделения" (ф. N 028/у). Карты хранятся в картотеке флюрографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюрографии. КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК (форма N 063/у) Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профи- лактические прививки детям. Карта профилактических прививок заполняется на каждого но- ворожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение по- ликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке полик- линики (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации. Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посеща- ют. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки де- тей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о ра- боте; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки пла- нируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта профилактических прививок остается в лечебно-профи- лактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения. Данные карт о числе и видах проведенных прививок использу- ются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч). ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК (форма N 064/у) Журнал учета профилактических прививок предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим уч- реждением прививок. Эта форма используется для учета прививок взрослому населению и учащимся-подросткам (ПТУ, ТУ, техникум, вуз). В графе "Примечание" следует указать сведения об аллерголо- гических пробах, проведенных перед прививкой и патологических реакциях на прививку. В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или ведется несколько листов в журнале. Данные журнала используются для составления отчета о профи- лактических прививках (ф. N 86-леч.). КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ (форма N 055/у) Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакци- нацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величи- ной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмы- шечные, шейные, над- и подключные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; кело- идные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной ре- акции; остеомиэлит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализован- ный микобактериоз БЦЖ. С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т. д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ. С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит де- тей с необычной (осложненной) реакцией. ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА (форма N 061/у) Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом. Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физкультурой и спортом. Карта рассчитана на четыре обследования. Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пре- делах них по алфавиту. Используется при составлении отчета-вкладыша N 8 о меди- цинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом. ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА (форма N 062/у) Карта заполняется во врачебно-физкультурным диспансерам и лечебно-профилактических учреждениях имеющих в своем составе ка- бинеты по контролю над занимающимися физической культурой и спортом. Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблю- дение (спортсменов сборных команд, спортсменов-разрядников, мас- теров и кандидатов в мастера спорта, учащихся ДЮСШ). Карта рассчитана на четыре углубленных обследования. Используется для заполнения отчета-вкладыша N 8 "О меди- цинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом". ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НА ЗАНЯТИЯХ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ (форма N 067/у) Журнал ведется медицинским персоналом (врачом, фельдшером) врачебно-физкультурного диспансера, кабинета врачебного контроля над занимающимися физкультурой и спортом, обеспечивающим меди- цинскую помощь при спортивно-массовых мероприятиях (тренировоч- ных занятиях, учебно-тренировочных сборах, соревнованиях). В журнале записываются все обращавшиеся за медицинской по- мощью как по поводу спортивных травм, так и по поводу заболева- ний. Данные журнала используются при заполнении журнала меди- цинского обслуживания физкультурных мероприятий ф. N 068/у. ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗКУЛЬТУРНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (форма N 068/у) Журнал ведется во врачебно-физкультурных диспансерах и ка- бинетах по врачебному контролю над занимающимися физкультурой и спортом. В журнале в текущем порядке записываются сведения о всех спортивно-массовых мероприятиях, обслуживание которых осущест- влялось медицинскими работниками диспансера (кабинета). Сведения для заполнения гр. 9-14 берутся из журнала регист- рации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физкультурой и спортивных мероприятиях. Данные журнала используются для составления отчета вкладыша N 8 "О медицинском наблюдении за занимающимися физкультурой и спортом". ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ (форма N 025-4/у) Талон на прием к врачу является оперативным документом, позволяющим правильно формировать очередность приема пациентов. Лицевая сторона талона заполняется в регистратуре при записи больных или самими больными при системе самозаписи. Оборотная сторона талона заполняется медицинской сестрой, работающей вмес- те с врачом, путем подчеркивания нужных обозначений и использу- ется для заполнения дневника работы врача поликлиники (амбулато- рии), диспансера, консультации (ф. N 039/у). КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВА ВРАЧЕЙ НА ДОМ (форма N 031/у) Книга служит для записи вызова врачей на дом и контроля из выполнения. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждени- ях, оказывающим медицинскую помощь на дому. В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызо- вов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждени- ях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждения в целом. (Примечание: книги мо- гут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для запи- си вызовов на дом среднего медперсонала.) Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принима- ющим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги. В книгу записываются как первичные, так и вторичные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызо- ва), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посе- щение. На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вы- зовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру на основании сведений, в них внесенных, врачом заполняющим графы 9-13 книги записи вызовов врачей на дом. По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому и ежедневно записывается в дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у). ЖУРНАЛ ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ (форма N 069/у) Журнал хранится в операционной, заполняется врачом. Журнал дает возможность в оперативном порядке следить за числом и характером проведенных операций, применяемыми видами обезболевания, нагрузкой отдельных хирургов. В журнале регистрируются все произведенные в поликлинике хирургические вмешательства, при этом кратко описывается ход операции, указывается вид обезболевания, записывается фамилия оперирующего хирурга и операционной сестры. ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЙ НА ДОМУ (форма N 032/у) Журнал предназначен для учета родов, проведенных на дому с помощью медицинского персонала. Журнал ведется фельдшерско-акушерскими пунктами, колхозными родильными домами и сельскими участковыми больницами (амбулато- риями), а также другими медицинскими учреждениями, персонал ко- торых проводил роды на дому даже в единичных случаях. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк. Сведения о фамилии, имени, отчестве роженицы, родильницы заносятся в журнал на основании записей в паспорте женщины. В тех случаях, когда роды на дому проходят вне постоянного места жительства женщины, кроме постоянного места жительства указыва- ется адрес, по которому фактически проходили роды. В предпоследней графе журнала делаются записи о посещениях на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализи- рованы. Если такая женщина находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта или колхоз- ного родильного дома, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеро- дового периода заносятся в относящуюся к данной женщине страницу формы N 075/у. ("Тетрадь записи беременных, состоящих под наблю- дением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного до- ма"). Данные "Журнала записи родовспоможения на дому" используют- ся при составлении отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1) и фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (ф. N 14). ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСЕЩЕНИЯ ИЗОЛЯТОРА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ (форма N 059/у) Журнал предназначен для регистрации больных детей, прием которых производится в изоляторе детской поликлиники. Все записи делает врач, принимавший больного ребенка, в соответствии с гра- фами журнала. В течение суток после приема ребенка в изоляторе записи из журнала, касающиеся диагноза выявленного заболевания и оказанной помощи, должны быть перенесены в "Историю развития" данного ре- бенка. Для этого по окончании приема в изоляторе журнал переда- ется в регистратуру поликлиники, где регистратор подбирает "Ис- тории развития" принятых детей и передает их врачу, проводившему прием в изоляторе, для внесения необходимых записей. В случае выявления у ребенка инфекционного заболевания, кроме записей в журнале изолятора и "Истории развития ребенка", на него должно быть заполнено "Экстренное извещение об инфекци- онном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку", (ф. N 058/у) и внесены соответс- твующие сведения в "Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф. N 060/у). СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ (форма N 070/у) Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулатор- но-курортное лечение. Справка используется для получения путевки как в санаторий системы Минздрава СССР, так и в санаторий ВЦСПС и других ве- домств. На детей, направляемых в санатории системы Минздрава СССР и на больных, направляемых в санатории для больных туберкулезом, указанная справка на заполняется. НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (форма N 078/у) Направление заполняется противотуберкулезным учреждением (диспансером, диспансерным отделением больницы) при направлении больного в санаторий, вместо путевки. Медицинская документация больного выдается больному на руки или пересылается почтой. МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТ ЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ (форма N 079/у) Медицинская справка на школьника, отъезжающего пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется меди- цинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обес- печивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организа- ции физического воспитания и оздоровительных мероприятий в пери- од отдыха детей. Результаты пребывания и эффективность оздоровительных ме- роприятий также регистрируется в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП. МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) - ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ (форма N 080-у) Заключение заполняется Врачебно-консультационной комиссией (ВКК) по представлению участкового врача (педиатра, терапевта, психиатра, фтизиатра) и др. специалистов, имеющих на учете детей и подростков с заболеваниями и патологическими состояниями, пре- дусмотренными "Перечнем медицинских показаний, дающих право на получения пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет". По заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
 | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |