Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений без документов
Скачать 1.22 Mb.
|
| раздел А перечня, медицинское заключение оформляется каждые 2 года, не позднее даты выдачи предыдущего заключения; по заболе- ваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел Б - од- нократно и действительно до достижения подростком 16 лет, после чего подросток представляется на освидетельствование ВТЭК. Корешки медицинских свидетельств остаются в лечебно-профи- лактическом учреждении у лица, назначенного приказом по учрежде- нию, ответственным за учет, получение, хранение и расходование бланков медицинских заключений. Ответственность за состояние всей работы по выдаче меди- цинских заключений детям (подросткам) инвалидам с детства несет руководитель лечебно-профилактического учреждения. ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ БЕРЕМЕННОЙ НА ДРУГУЮ РАБОТУ (форма N 084/у) Заключение заполняется врачом акушером-гинекологом в слу- чае, когда необходим перевод женщины на время беременности на другую работу, не оказывающую отрицательного влияния на состоя- ние женщины и плода, в соответствии со статьей N 70 Основ зако- нодательства Союза ССР и союзных республик о труде (Ведомости Верховного Совета СССР. 1970, N 29, с. 265.) При переводе указы- вается срок беременности и основания для перевода. При заполнении строки "Рекомендуемая работа" нужно учиты- вать, что при организации рабочих мест для беременных пользуются ГОСТами стандартов безопасности труда и Списком веществ, в усло- виях воздействия которых нельзя допускать работу беременных жен- щин. ГОСТы и Список указаны в гигиенических рекомендациях к ра- циональному трудоустройству беременных женщин, изданных Минздра- вом СССР в 1980 г. ТЕТРАДЬ УЧЕТА РАБОТЫ НА ДОМУ УЧАСТКОВОЙ (ПОТРАНАЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ (АКУШЕРКИ) (форма N 116/у) Тетрадь ведется участковой (патронажной) медицинской сест- рой (акушеркой) и отражает ее работу за определенный период вре- мени. В графах 3, 4 и 5 записываются паспортные данные патрониру- емого больного или беременной. В 6 графе отмечаются лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача в индивидуальной карте беременной, родильницы (ф. N 111/у) или медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у). В число посещений включаются и посещения медицинской сестры на дому для измерения температуры. В графе 7 проводится запись проведенного обследования (пульс, АД и др.). Отметка о выполнении назначения, указанного в графе 6, де- лается в графе 8-ой. В 9-ой графе средний медицинский работник, выполняющий пат- ронаж, ставит разборчиво свою подпись. Записи в тетради используются для проверки работы участко- вой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) по выполнению ею врачебных назначений, а также проведения патронажной работы. Соответствующие данные могут быть использованы в оператив- ном порядке для определения объема и характера работы по обслу- живанию больных на дому средним медицинским персоналом. КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА, ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА), БОЛЬНИЦЫ (ПОЛИКЛИНИКИ) (форма N 085/у) Карта заполняется на больных активным туберкулезом, выделя- ющих микобактерии туберкулеза, а также на больных туберкулезом органов дыхания, мочеполовой системы и свищевыми формами кост- но-суставного туберкулеза или туберкулеза периферических лимфо- узлов, состоящих на диспансерном учете в I или V-а группах и не выделяющих микобактерии, но проживающих в семейном контакте с детьми и подростками. Карта ведется в течение всего периода, по- ка больной остается на эпидучете и на весь период контакта боль- ного I и V-а БК-групп диспансерного учета (перечисленных выше) с детьми и подростками до его перевода во II или V-б группу. При первом заполнении карты выше ее названия карандашом проставляет- ся тип эпидочага в соответствии с методическими указаниями по классификации очагов туберкулезной инфекции, утвержденными МЗ СССР в 1980 г. При изменении типа очага в эту запись вносятся необходимые изменения. Лицевая часть карты, левая ее половина на последующих страницах заполняются участковой медсестрой при пер- вичном обследовании очага. План оздоровления очага составляет участковый врач после первого посещения семьи больного. В днев- нике участковая медсестра указывает дату очередного посещения, санитарное состояние очага, выполнение в нем профилактических мероприятий, наличие дезсредств, регулярность обследования кон- тактов, проведенную санпросветработу: на последней странице от- мечаются итоги работы в семье за год, в т. ч. выполнение плана оздоровления очага, основные причины, мешающие его осуществле- нию; число посещений очага участковым врачом, эпидемиологом, участковой медсестрой; число проведенных бесед, количество вы- данных дезсредств; данные о заключительных дезинфекциях, измене- ниях жилищно-бытовых условий, данные о вакцинации и химиопрофи- лактике среди контактов и выводы о результатах проведенной оздо- ровительной работы. Один раз в месяц участковый фтизиатр просматривает карту и ставит свою подпись. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ (форма N 025-2/у) Талон заполняется на основании записей в листе заключитель- ных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного боль- ного на все заболевания и травмы в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям (ф. N 058/у). Талон заполняется в поликлиниках (амбулаториях) городских и сельских, для взрослых и детей, женских консультациях. (Примеча- ние: в специализированных учреждениях (психоневрологических, он- кологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, в кожно-венерологических - заполняется на больных кожными заболе- ваниями.) В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком уч- реждения по данным, переданных ему с приема медицинских карт ам- булаторного больного. На основании талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (ф. N 071-1/у). СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ (форма N 071/у) Сводная ведомость учета заболеваний ведется во всех амбула- торно-поликлинических учреждениях городских и сельских, для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав боль- ниц. (Примечание: ведомость не заполняется в специализированных диспансерах, диспансерных отделениях специализированных больниц и институтов (противотуберкулезных, кожно-венерологических, он- кологических, психоневрологических, наркологических), по этим учреждениям числа зарегистрированных заболеваний подсчитываются непосредственно по соответствующим профилю контрольным картам диспансерного наблюдения.) Ведомость заполняется на основании данных статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. N 025-2/у). Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскла- дываются по группам и отдельным нозологическим формам заболева- ний, предусмотренным в свободной ведомости, подсчитываются и за- писываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрос- лых (15 лет и старше) и на детей (0-14 лет включительно). Из числа талонов, заполненных на все первичные обращения (первое обращение по поводу данного заболевания, в данном учреж- дении, в данном календарном году), отбираются талоны больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, отмеченные в п. 6 тало- на знаком "+", подсчитываются и записываются в специально выде- ленные графы ведомости. Ведомость рассчитана на два квартала и полугодие. В строку 54 "прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, невключенные в перечень" включаются все заболевания, по поводу которых может осуществляться диспансерное наблюдение, независимо от того, были ли больные фактически взяты под наблю- дение. Сюда же относятся больные туберкулезом, венерическими и грибковыми болезнями, злокачественными и доброкачественными но- вообразованиями, психическими расстройствами. В эту строку не включаются острые инфекционные заболевания, учитываемые по извещениям ф. N 058/у и другие острые заболева- ния. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и групп показываются в строках 55 и 56, "кроме того". Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1-54 сводной ведомости, используются для заполнения графы 1 и 2 в таблицах 7А и 7Б, раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов лечебно-профилактического учреждения по ф. N 85-грипп, направленных в СЭС. СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ И ТРАВМ (форма N 071-1/у) Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных слу- чаев, отравлений, травм заполняется во всех поликлиниках и амбу- латориях для взрослых и для детей, самостоятельных и, входящих в состав больниц, городских и сельских. Ведомость заполняется на основании записей в статистических талонах для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. N 025-2/у один раз в полугодие. Накопленные за полугодие и зашифрованные по МКБ-9 талоны раскладываются по видам травм и отправлений в соответствии с от- метками (обведенными кружком цифрами) в п. 9 карты и в пределах каждого вида - по характеру несчастного случая, травмы. Каждая группа делится в свою очередь, на взрослых, подростков (15 лет и старше) и детей (в возрасте 0-14 лет включительно). Результаты подсчетов талонов каждой группы заносятся в ведомость в соот- ветствующие строки и графы. По заполнении подсчитываются итоги, причем, сумма чисел во всех графах ведомости должна равняться числам в итоговой строке. Сумма чисел в графах 3-12 должна равняться числам в графе 13, в графах 14-19 - числам в графе 20 и в графах 13 и 20 - числам в гр. 21 по всем строкам. В сводную ведомость включаются только сведения о первых об- ращениях в поликлинику (амбулаторию) после несчастного случая, отравления, травмы, в том числе и сведения о больных, обратив- шихся после госпитализации, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (скорой помощью, доставлен родственниками, об- ратился в стационар самостоятельно). Сюда не включаются сведения о больных, начавших лечение (и зарегистрированных по поводу нес- частного случая) в прошлом году и продолжающих лечение в отчет- ном году, о лицах с последствиями перенесенных травм, отравле- ний, воздействия токсичных веществ и других внешних причин. Сведения сводных ведомостей суммарно за два полугодия слу- жат для заполнения отчета-вкладыша N 7 "О несчастных случаях, отравлениях и травмах". ДНЕВНИК ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ (АМБУЛАТОРИИ), ДИСПАНСЕРА, КОНСУЛЬТАЦИИ (форма N 039/у) Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, кон- сультации (форма N 039/у) заполняется врачами всех специальнос- тей, работающими в поликлиниках (амбулаториях), поликлинических отделениях больниц всех профилей (в том числе и психиатрических и наркологических больниц) в городских поселениях и сельских местностях, обслуживающих взрослых и детей, диспансерах всех профилей, диспансерных и поликлинических отделениях научно-исс- ледовательских и медицинских институтов, в госпиталях для ИОВ, женских консультациях и на врачебных здравпунктах. По дневнику этой формы учитывают свою работу по приему больных консультанты, заведующие отделениями, врачи кабинетов (отделений) функциональной диагностики, лечебной физкультуры, физиотерапевтических и др. (врачи вспомогательных кабинетов учи- тывают в дневнике только прием больных при назначении процедур, проверке результатов лечения и в случае, когда исследования и процедуры проводятся лично врачами), а также врачи стационаров, принимающие больных, прошедших лечение в стационаре, или обра- тившихся за неотложной помощью. Дневник не заполняют стоматологи и зубные врачи, учитываю- щие свою работу по дневнику специальной формы N 039-2/у, N 039-3/у, N 039-4/у. Соответственно числам месяца в графах 2-16 показываются сведения о работе врача на амбулаторном приеме, в графах 17-22 - о работе по помощи на дому. В графе 2 следует показать число часов, затраченных на ам- булаторный прием больных и лиц, обратившихся в поликлинику (дис- пансер, консультацию) с профилактической целью, в тех случаях, когда профилактические осмотры проводятся одновременно с приемом больных. В графе 3 - проработанные часы, специально выделенные по графику работы учреждения для профилактических осмотров, незави- симо от того, проводились ли осмотры в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях, школах и т. д.). В графе 17 показываются часы, проработанные по оказанию по- мощи на дому. В случаях, когда посещения на дому выполняются специалиста- ми, для которых помощь на дому не предусматривается по графику работы (окулистами, отоларингологами, невропатологами и др.), в гр. 17 показывается затраченное на посещение на дому время в со- ответствии с принятыми нормативами. Если помощь на дому оказыва- ется за счет часов, выделенных по графику для приема в поликли- нике, то число фактически проработанных часов на приеме в графе 2 соответственно уменьшается. В графе 23 показываются часы, затраченные на прочие виды работ (в военкомате, санпросветработу, консультации в стационаре и т. д.), если эти работы проводятся за счет часов, проработан- ных врачом за день, т. е. сумма чисел, показанных в графах 2, 3, 17 и 23. В графе 4 показывается общее число посещений, сделанных к врачу как больными, так практически здоровыми, осмотренными в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, не- зависимо от того, где эти осмотры проводились. Из них в гр. 5 выделяются посещения, сделанные городскими жителями, в гр. 6 - сельскими жителями, теми и другими, проживающими в районе обслу- |
Похожие:
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
 | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
| В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... | | В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | Организация санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных... | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной медицинской документации №061/у «Врачебно-контрольная карта... |