Экспертная деятельность страховых медицинских организаций (смо) и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления

ПРОЕКТ Руководителям страховых медицинских организаций Руководителям медицинских организаций Тульской области Копии: Министерство здравоохранения Тульской области ООО "ИДЦ" ГАУ ТО "ЦИТ" Экспертная деятельность страховых медицинских организаций (СМО) и ТФОМС Тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования (ОМС) регулируется следующими нормативными документами: - Федеральными законами от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; - федеральной и территориальной программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год; - Правилами ОМС (утверждены приказом МЗСР РФ от 28.02.2011 №158н); - Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» – (далее приказ ФФОМС №230); - Тарифным соглашением по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее ТС); - рядом действующих иных нормативно-правовых документов. Виды контроля Нормативными документами предусмотрены следующие виды контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках договорных отношений между СМО и медицинскими организациями (МО), СМО и ТФОМС Тульской области: 1.1. Медико-экономический контроль (МЭК), то есть установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам (далее ЗЛ) на основании предоставленных к оплате медицинской организацией МО реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 1.2. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), то есть установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг, условий их предоставления по виду оказания (амбулаторно-поликлиническая помощь, дневной стационар, круглосуточный стационар, скорая медицинская помощь и т.д.) записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. МЭЭ осуществляется в виде плановой и целевой медико-экономической экспертизы. Плановая МЭЭ проводится в течение всего года в соответствии с планом экспертных проверок СМО путем «слепой» выборки. Целевая МЭЭ проводится по определенным поводам: повторное обращение по поводу одного и того же заболевания, заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения и получением жалоб. 1.3. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), то есть выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинских технологий, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде плановой, целевой и тематической ЭКМП, также возможно проведение очной экспертизы качества медицинской помощи. Плановая ЭКМП проводится в течение года (не более 12 месяцев от даты окончания случая лечения) в соответствии с планом экспертных проверок СМО, согласованным с ТФОМС Тульской области, по определенному признаку (группа заболеваний, этап оказания медицинской помощи, группа застрахованных и т. п.). Целевая ЭКМП проводится по определенным поводам: получение жалоб от застрахованного лица или его представителя, в случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, первичного выхода на инвалидность, повторного обращения по поводу одного и того же заболевания. Тематическая ЭКМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях. Тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций. Очная ЭКМП проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. ЭКМП с применением мультидисциплинарного подхода (МД ЭКМП) предусматривает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи. 1.4. Реэкспертиза (повторная экспертиза), проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи ЭКМП с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. ТФОМС Тульской области считает целесообразным проводить реэкспертизу случаев оказания медицинской помощи в рамках рассмотрения разногласий между МО и СМО только после удержания СМО финансовых санкций с медицинской организации. 1.5. Виды экспертизы, повод и сроки проведения проверки Вид экспертизы Повод экспертизы Период Срок Плановая МЭЭ Плановая проверка методом «слепой» выборки В течение месяца после выставления счета на оплату медицинской помощи застрахованному Не более 30 рабочих дней от даты получения медицинской документации из МО по запросу СМО Плановая тематическая МЭЭ Тематические признаки: частота осложнений, длительность лечения, стоимость медуслуг и т.д. В течение года после выставления счета на оплату в соответствии с планом СМО Не более 30 рабочих дней Целевая МЭЭ Случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения В течение месяца после выставления счета на оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу. Не более 30 рабочих дней Целевая МЭЭ Повторное обращение по поводу одного и того же заболевания В течение месяца после выставления счета на оплату с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания Не более 30 рабочих дней Целевая МЭЭ Жалоба застрахованного лица или его представителя Независимо от срока прошедшего с подачи случая на оплату из средств ОМС Не более 30 рабочих дней, в исключительных случаях 60 рабочих дней с промежуточным ответом заявителю Плановая ЭКМП Плановая проверка методом «слепой» выборки В течение месяца после выставления счета на оплату медицинской помощи застрахованному Не более 30 рабочих дней Плановая тематическая ЭКМП Тематические признаки: частота осложнений, длительность лечения, стоимость медуслуг, нарушение прав застрахованных, неоптимальное использование ресурсов. В течение года после выставления счета на оплату в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС Тульской области Не более 30 рабочих дней Целевая ЭКМП Жалоба застрахованного лица или его представителя Независимо от срока подачи случая на оплату из средств ОМС Не более 30 рабочих дней, в исключительных случаях 60 рабочих дней с промежуточным ответом обратившемуся Целевая ЭКМП Летальный исход, внутрибольничное инфицирование, первичный выход на инвалидность С момента подачи счета на оплату случая оказания медицинской помощи, независимо от срока давности оказания медпомощи Не более 30 рабочих дней, при необходимости проведения вскрытия и КИЛИ - до 60 дней Целевая ЭКМП Повторное обращение по поводу одного и того же заболевания С момента предоставления счета на оплату с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания До 6 месяцев 1.6. Законченный случай лечения для учета и оплаты в системе ОМС - законченным следует считать случай оказания медицинской помощи, при котором цель обращения пациента в медицинскую организацию достигнута. 2. Планирование экспертной деятельности 2.1. СМО обязана осуществлять экспертные проверки по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, с которыми заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При планировании экспертной деятельности СМО согласовывает с ТФОМС Тульской области годовые планы-графики проверок медицинских организаций. Планы-графики СМО должны включать: -перечень медицинских организаций, в которых планируется проведение экспертных проверок; -объем плановой медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и плановой экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по видам медицинской помощи (стационар, дневной стационар, поликлиника, скорая медицинская помощь), разбитый поквартально для каждой медицинской организации с итоговыми контрольными цифрами объемов по каждому виду экспертиз. 2.2. План проверок на следующий год утверждается руководителем СМО и предоставляется в ТФОМС Тульской области для согласования не позднее 25 декабря текущего года. Расчет объема количества плановых экспертиз производится в соответствии с требованиями приказа ФФОМС №230 с учетом фактически сложившихся объемов по видам медицинской помощи для данной медицинской организации за предшествующий год или при введении способов оплаты, приводящих к значительному изменению запланированных объемов (законченных случаев), установленных на год тарифной комиссией. ТФОМС Тульской области обращает внимание руководителей СМО и МО на то, что для расчета плановых объемов экспертной деятельности количество оплаченных СМО законченных случаев по видам медицинской помощи должно в обязательном порядке соответствовать сведениям отчетов об объемах медицинской помощи по реестрам счетов, передаваемых СМО в ТФОМС Тульской области по актам приемки-сдачи, и в форме статистической отчетности ПГ (права граждан). При составлении плана-графика СМО необходимо учитывать, что плановая проверка должна проводиться в каждой медицинской организации, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не реже 1 раза в течение календарного года. Руководители медицинских организаций могут ознакомиться с планом-графиком проверок, размещенном на официальном сайте ТФОМС Тульской области, в рабочем порядке. 2.3. Норматив количества плановых экспертиз устанавливается в целом на СМО, при этом для каждой медицинской организации необходимо запланировать проведение экспертизы по каждому виду медицинской помощи, оказываемой в медицинской организации (круглосуточный стационар, дневной стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь, скорая помощь). Количество плановых экспертиз по каждой медицинской организации может доходить до 100% законченных случаев по медицинской организации в зависимости от планов СМО. В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем. По мере проведения СМО целевых и тематических экспертиз объем запрашиваемой медицинской документации должен проводиться с учетом уже выполненных экспертиз. Количество целевых экспертиз может полностью исчерпать плановый показатель. В этом случае для проведения дополнительных экспертиз потребуется согласование с ТФОМС. Количество проводимых проверок одной СМО в одной МО в году не регламентировано нормативными документами, однако при изменении количества плановых проверок вне плана-графика необходимо согласование с ТФОМС Тульской области. В случае, когда в медицинской организации объем медицинской помощи застрахованным лицам, оплаченный СМО, незначителен, следует руководствоваться следующим вариантом расчета количества плановых экспертиз: Виды медицинской помощи Количество законченных случаев Количество плановых МЭЭ Количество плановых ЭКМП Поликлиника Менее 1000 Не менее 12 Не менее 12 Круглосуточный стационар Менее 100 Не менее 12 Не менее 12 Дневной стационар Менее 100 Не менее 10 Не менее 10 Скорая помощь Менее 100 Не менее 10 Не менее 10 2.4. В случае невыполнения плана-графика к СМО применяются санкции, предусмотренные приложением к договору между СМО и ТФОМС Тульской области. Невыполнением срока проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с планом-графиком СМО, следует считать непроведением плановых экспертиз в установленные планом проверок сроки. Невыполнением объёма плановой МЭЭ и ЭКМП следует считать необоснованное уменьшение количества проведенных экспертиз, предусмотренных планом-графиком СМО в отчетном периоде. 2.5. СМО ежемесячно направляет в ТФОМС Тульской области сведения о количестве проведенных в каждой медицинской организации плановых экспертиз (по видам медицинской помощи) с указанием удержанных финансовых средств в электронном виде (электронный реестр экспертиз). Другие виды экспертизы (целевые МЭЭ и ЭКМП, тематическая, очная) осуществляются по поводам, предусмотренным приказом ФФОМС №230 (п.п.14, 25) и подлежат учету в форме статистической отчетности № ПГ в установленном порядке в общем количестве нормативного объема экспертиз. При проведении целевой экспертизы по поводу повторного обращения за медицинской помощью с одним заболеванием оба случая лечения (первичный и повторный) учитываются как две целевые ЭКМП.

Похожие:

	Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских... Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий...		Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков,... В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской...
	Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков,... В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской...		Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков,... Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской...
	О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности... Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского...		I. Общие положения Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по...
	Обязательного медицинского страхования тульской области Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения...		Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного... Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении...
	Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного... Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении...		Руководителям медицинских организаций Директорам страховых медицинских организаций Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,...