Экспертная деятельность страховых медицинских организаций (смо) и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления
Скачать 0.86 Mb.
|
| 3.2.1. | не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП Для ДВН, ДДР, ПМОН, ДДС - возможно МЭЭ | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом случаев невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения диагностических мероприятий, которые не привели к негативным последствиям для состояния пациента или увеличению сроков лечения. Возможно проведение МЭЭ в случае, когда объем диагностических мероприятий регламентированы нормативными документами, например диспансеризация. | |
| 3.2.2. | приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом случаев невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения диагностических мероприятий, лечебных мероприятий, в том числе отмененных с опозданием, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица и приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных. | |
| 3.2.3. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом выполнения ненадлежащим образом диагностических мероприятий, невыполнения, несвоевременного выполнения или выполнения ненадлежащим образом лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, что привело к риску прогрессирования имеющегося заболевания, риску возникновения нового заболевания или к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица возникновению нового заболевания. | |
| 3.2.4. | приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом выполнения ненадлежащим образом диагностических мероприятий, невыполнения, несвоевременного выполнения или выполнения ненадлежащим образом лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, что привело к инвалидизации. | |
| 3.2.5. | приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом выполнения ненадлежащим образом диагностических мероприятий, невыполнения, несвоевременного выполнения или выполнения ненадлежащим образом лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, что привело к летальному исходу. | |
| 3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: | |||
| 3.3.1. | приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом выполнения непоказанных диагностических и лечебных мероприятий, что привело к удорожанию стоимости лечения либо увеличению сроков лечения. К лечебным мероприятиям в данном случае может относиться назначение лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью, гомеопатических средств, физиопроцедур. | |
| 3.3.2. | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом выполнения непоказанных диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, что привело к риску прогрессирования имеющегося заболевания, возникновению нового заболевания или к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. | |
| 3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае заключения эксперта о преждевременном прекращении проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта. Указанные обстоятельства, как правило, возникают при экспертизе случаев лечения с укороченными сроками лечения. | |
| 3.5. | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). | ЭКМП | Целевой экспертизе подлежат оба случая оказания помощи. Регистрация дефекта предусмотрена в случае заключения эксперта о том, что причиной повторного обращения застрахованного лица за медицинской помощью послужили дефекты медицинской помощи, выявленные при первичном обращении. Неполной оплате в данном случае подлежит первичный случай оказания медицинской помощи. В случае выявления дефектов медицинской помощи при повторном обращении их следует кодировать другими кодами ошибок, соответствующих выявленному дефекту. К этапному лечению относятся случаи оказания медицинской помощи, требующие обязательного посещения амбулаторно-поликлинической учреждения чаще одного раза в течение 30 дней, в том числе все виды диспансеризации и профосмотров, и стационарного (дневного стационара) лечения чаще одного раза в течение 90 дней. | |
| 3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае заключения эксперта о том, что в связи с несвоевременным переводом пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, состояние здоровья застрахованного лица ухудшилось, либо увеличились сроки лечения в медицинской организации, куда был несвоевременно переведен больной. В случае заключения эксперта о том, что несвоевременный перевод застрахованного был связан с объективными причинами (указание в медицинской документации об отказе в переводе, отсутствии мест и т.п.), а так же в случае адекватного лечения (в соответствии со стандартами, порядками и т.д.) по месту первичного обращения п.3.6 не применяется. | |
| 3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. | ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае отсутствия показаний для наблюдения в условиях круглосуточного стационара, за исключением случаев направления на обследование, которое невозможно провести в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. | |
| 3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае, когда имелась возможность госпитализировать пациента в отделение другого профиля в соответствии с порядком госпитализации застрахованных лиц (маршрутизации). В случае, когда в результате обследования и лечения устанавливается диагноз, требующий лечения в отделении другого профиля | |
| 3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. | МЭЭ, ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае повторного (в один день) посещения врача одной и той же специальности с одним и тем же диагнозом в одной медицинской организации. Исключения по соответствующему п. Тарифного соглашения | |
| 3.11. | Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). | Рассмотрение обращения в установленном порядке. ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления экспертом новых заболеваний, возникших в результате несоблюдения медицинским персоналом требований, предъявляемых к медицинской деятельности. | |
| 3.12 | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. | ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае заключения эксперта только о нерациональном назначении лекарственной терапии, при адекватном обследовании, сроках лечения, преемственности и т.д. | |
| 3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. | МЭЭ, ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена только в случае невыполнения обязательного патологоанатомического вскрытия, без других дефектов медицинской помощи. | |
| 3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи. | ЭКМП | В соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.04.1993 г. №375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране" (приложение 7) категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории устанавливаются на клинико-патологоанатомических конференциях (КИЛИ) с обязательным участием патологоанатома. Указанным приказом определены категории расхождения (помимо I): II категория - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен; III категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Регистрация дефекта предусмотрена только в случае выявления дефектов оказания медицинской помощи при проведении ЭКМП. В патологоанатомическом заключении в обязательном порядке должна быть отражена причина расхождения диагнозов: объективная или субъективная. К объективным причинная относят: кратковременность пребывания в МО, трудность диагностики и тяжесть состояния больного. Таким образом, регистрация дефекта возможна при наличии протокола клинико-анатомической конференции, подтверждающего расхождение клинического и п/анатомического диагнозов по субъективным причинам. При отсутствии причины расхождения диагнозов делается вывод о наличии субъективных причин с последующим применением финансовых санкций к МО. | |
| Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | ||||
| 4.1. | Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. | Не нуждается в проведении экспертизы | Регистрация дефекта предусмотрена в случае непредставления первичной медицинской документации без объективных причин (запросы уполномоченных органов, форс-мажорные обстоятельства и др., подтвержденные документально). При этом штраф налагается на одну реестровую запись: за непредставленную медицинскую карту стационарного больного, медицинскую карту дневного стационара, за каждый законченный случай лечения в медицинской карте амбулаторного больного, запрошенный для проведения экспертизы. | |
| 4.2. | Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). | МЭЭ, ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае отсутствия в медицинской документации анамнеза, дневниковых записей, листа назначений, результатов исследований, консультаций, других записей, имеющих отношение к проведению экспертизы, а так же нечитаемых записей. К дефектам оформления документации может относиться отсутствие посещения в составе обращения, при наличии более двух посещений. Пункт не применяется при проведении МЭЭ, только при ЭКМП. | |
| 4.3. | Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. | МЭЭ, ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена при проведении любого вида экспертизы. В условиях круглосуточного стационара, дневного стационара и скорой помощи информированное добровольное согласие должно быть в каждом случае лечения, в условиях амбулаторно-поликлинической помощи – на время прикрепления для предоставления первичной медико-санитарной помощи; на инвазивные вмешательства – дополнительно, в соответствии с нормативными документами. В случае утери медицинской карты амбулаторного больного медицинская организация обязана повторно оформить в дубликате утерянной медицинской документации информированное добровольное согласие. В случае наличия нескольких экземпляров медицинской карты амбулаторного больного, хранящихся в разных подразделениях одной медицинской организации, информированное добровольное согласие должно быть в каждом экземпляре. Если информированное добровольное согласие представлено отдельно от первичной медицинской документации (позднее) СМО вправе применить финансовые санкции за данный дефект. | |
| 4.4. | Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). | МЭЭ, ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена при наличии фактов, указывающих на искажение сведений в медицинской документации. В случае ошибочной записи в медицинской документации сведений, имеющих отношение к процессу оказания помощи (показатели АД, ЧСС, дневниковые записи, результаты исследований и анализов и т.д.), лечащий врач делает отметку «исправленному верить» и заверяет новую запись своей подписью. | |
| 4.5 | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). | МЭЭ, ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена при наличии у эксперта необходимых документов при проведении экспертизы (например, при оценке деятельности конкретного врача). | |
| | . | |||
| 4.6. | Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов | МЭЭ, ЭКМП | Применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в реестр счетов. | |
| 4.6.1. | Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы | МЭЭ, ЭКМП | Регистрация дефекта предусмотрена в случае неправильного применения тарифа финансирования по результатам экспертизы. В исключительных случаях (технический ошибка, сбой программного обеспечения и др.) возможно повторное выставление на оплату данного случая с правильным тарифом. | |
| | ||||
Похожие:
 | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |  | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... | | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... | | Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по... |
| Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения... | | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... |
| Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,... |