Обязательного медицинского страхования тульской области
Скачать 0.89 Mb.
|
| ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ (ТФОМС Тульской области) Красноармейский пр., д.7, г.Тула, 300041 Для писем: а/я 1949, г.Тула, 300041 Тел. (4872) 36-98-50, факс (4872) 25-31-88 E-mail: general@omstula.ru , http://www.omstula.ru ОКПО 24692573, ОГРН 1027100977584 ИНН/КПП 7107026188/710601001
 Руководителям медицинских организаций, работающих в обязательном медицинском страховании Тульской области Руководителям страховых медицинских организаций ООО «ИДЦ» ГАУ ТО «ЦИТ» Копия: Министерство здравоохранения Тульской области Об учете медицинских услуг в ОМС в 2015 г. ОМС в Учет медицинских услуг в реестрах счетов для оплаты медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования в 2015 году. В связи с изменением способов оплаты медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) на основании постановления Правительства российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", приказа Федерального фонда ОМС (далее - ФФОМС) от 18.11.2014 № 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", постановления Правительства Тульской области от 25.12.2014 № 698 "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Тульской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования от 15.12.2014, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС (далее - Методические рекомендации), ТФОМС Тульской области направляет разъяснения об учете для оплаты из средств ОМС медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями (МО) в 2015 году. Требования к формированию, утверждению, изменению тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС), определению порядка применения тарифов закрепляются Тарифными соглашениями на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тульской области (далее ТС), утверждаемыми тарифной комиссией.
1.1. При учете оказанной амбулаторно-поликлинической помощи используются коды следующих видов медицинских услуг: - посещение с профилактической целью для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала независимо от цели), - разовое посещение в связи с заболеванием (только врачебные); - посещение по неотложной медицинской помощи (врачебные и СМР); - обращение по поводу заболевания (только врачебные); - посещение по амбулаторной хирургии (только врачебные по поводу заболевания); -законченный случай первого этапа диспансеризации взрослого населения (ДВН) по полу и возрасту с учетом проводимого объема диспансеризации- учитывается как 1 профилактическое врачебное (комплексное) посещение; - одно профилактическое (комплексное) врачебное посещение с целью профилактического медицинского осмотра (ПМО) взрослого населения; - законченный случай I этапа диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях, детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью с учетом пола, возраста и проводимого объема исследований (ДДС) -1 профилактическое врачебное (комплексное) посещение. - законченный случай ПМО несовершеннолетних с учетом пола и возраста и проводимого объема исследований- 1 профилактическое врачебное (комплексное) посещение; - законченный случай предварительного медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований-1 профилактическое врачебное (комплексное) посещение; - законченный случай периодического медицинского осмотра несовершеннолетних с учетом возраста и проводимого объема исследований-1 профилактическое врачебное (комплексное) посещение; - посещение с комплексным обследованием в Центрах здоровья (ПКО)- 1 профилактическое врачебное (комплексное) посещение; - диагностические исследования в межмуниципальных диагностических центрах (МЛДЦ) и диагностических центрах (ДИ ДЦ) по видам диагностических услуг - посещения не учитываются; - бактериологические исследования- посещения не учитываются; - законченный случай перитонеального диализа (ПД)- пересчет на условные врачебные посещения по поводу заболевания; - посещение с проведением ПД (одного сеанса) - врачебное по поводу заболевания; - посещение с проведением исследования - магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРТ с усилением соответственно - 1 профилактическое врачебное посещение (для отдельных МО, не путать с ДИ-ДЦ); - посещения для получения стоматологических услуг (к стоматологу, зубному врачу), выраженные в условных единицах труда (УЕТ), регламентируются Положением о порядке стоматологической помощи, утверждаемом в установленном порядке МЗ ТО. Для мониторинга задания по поликлинике помимо разовых посещений ( с профилактической, лечебной или неотложной целью) учитываются фактические посещения в рамках обращения, условные посещения законченного случая перитонеального диализа (ПД), комплексные посещения учитываются как 1 посещение. 1.2. Оплата фактического числа посещений (по окончании случая лечения) осуществляется по утвержденным ТС тарифам за каждое отдельное посещение, если не предусмотрен учет по законченному случаю ( с неотложной, лечебной, профилактической целью врача или среднего медицинского работника АПУ, ФАП, Центра здоровья (ЦЗ), неполного цикла перитонеального диализа- посещение с диагностическим исследованием в межмуниципальных лечебно-диагностических центрах (МЛДЦ и ДЦ). Коды посещений (профилактических и лечебных), ДИ-ДЦ и профосмотров (ПД, ПКО, ПМО, ДВН и ДДС) в справочнике тарифов сохранены в редакции 2014 года. С введением новых позиций посещений по Амбулаторной хирургии введены коды с учетом 3 категорий сложности АХ-1 Посещение по амбулаторной хирургии (1 кат. сложности) АХ-2 Посещение по амбулаторной хирургии (2 кат. сложности) АХ-3 Посещение по амбулаторной хирургии (3 кат. сложности) Оперативные вмешательства, определенные для выполнения в рамках амбулаторной хирургии по категориям сложности, приведены в приложении к настоящему письму «Разделение операций в амбулаторной хирургии по категориям сложности». 1.3. В ТС вводится понятие «Законченный случай лечения в поликлинике (обращение)». Законченным следует считать случай оказания медицинской помощи, включающий все консультативно-лечебные и диагностические мероприятия, при котором цель обращения пациента в медицинскую организацию достигнута. Обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания, если было не менее 2-х посещений по поводу одного заболевания у одного(нескольких) врача(врачей)-специалиста одной специальности, и складывается из первичных и повторных посещений. Датой обращения для определения тарифа считается дата последнего посещения в рамках этого обращения. 1.3.1. Допускается в рамках одного обращения помимо 2-х посещений по поводу одного заболевания к врачу-специалисту учитывать также и посещение (посещения) к СМР (фельдшеру или акушерке), ведущим самостоятельный прием. Эти посещения к средним медицинским работникам отдельно не оплачиваются и учитываются в статистических отчетах путем указания в статталоне и соответственно в реестре счетов медицинской услуги из номенклатуры услуг: B01.047.522 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки). 1.3.2. Не допускается в рамках одного обращения учитывать посещения с неотложной целью или профилактические посещения. 1.3.3. Случаи, когда по поводу одного заболевания пациент обращается только к фельдшеру (акушерке) или фельдшеру (акушерке) и один раз к врачу-специалисту, подаются для оплаты как отдельные посещения (одно или несколько с профилактической целью к СМР и одно с профилактической или лечебной целью к врачу). 1.3.4. Учет услуг для оплаты амбулаторной помощи по обращениям в талоне амбулаторного пациента (далее ТАП) указывается: - дата каждого посещения (отмечается в разделе "Операции, манипуляции, исследования" как медицинская услуга (МУ), доступно уже сейчас) указывается код услуги прием (осмотр) врача (СМР) согласно приложению 6 с указанием места обслуживания (1- в поликлинике, 2-на дому, 3-актив) - код специальности врача, по которому врач имеет право оказывать помощь и который соответствует его специальности в табеле - код тарифа за обращение в соответствии с таблицей "Коды тарифов учета услуг за обращение". Тариф Обращения (при условии не менее 2 посещений) используется независимо от дальнейшего количества посещений в законченном случае (обращении) независимо от продолжительности лечения, и должен соответствовать выбранному коду специальности врача. Коды номенклатуры медицинских услуг, используемые для учета посещений в составе обращений, приведены в приложении 6 к настоящему письму. Таблица Коды тарифов учета услуг за обращение
1.4. Если часть посещений по поводу случая заболевания выполнены «на дому», а часть в поликлинических условиях - заполняется один ТАП на обращение, где указываются соответствующие коды номенклатуры медицинских услуг: приемов специалиста и приемов специалиста на дому. Для статистического учета посещений на дому в рамках обращения в разделе талона "Операции, манипуляции, исследования" для каждой записи о приеме (осмотре) врача (СМР) необходимо заполнять "Место обслуживания": с кодом 2 - на дому или кодом 3 – Актив. 1.5. По окончании отчетного месяца МО имеет право закрыть ТАП с несколькими посещениями (два и более) к врачу одной специальности по поводу заболевания с одним диагнозом как обращение, если заболевание имеет хронический, острый длительный (беспрерывно до 6 месяцев) характер и/или требует периодического/этапного обращения за медицинской помощью. При этом необходимо учитывать первичность/повторность посещения. В остальных случаях по требованию приказа ФФОМС №230 повторное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения (за исключением посещений с профилактической целью; исходов обращения: «улучшение» или «без перемен»; заболеваний парных органов; этапного лечения) подлежит недофинансированию в размере 25% от стоимости законченного случая по результатам МЭЭ.
2. При оплате по подушевому финансированию амбулаторно-поликлинической помощи на прикрепленных застрахованных по ОМС лиц финансирование осуществляется по расчетным объемам средств в соответствии с порядком, описанном в ТС. 2.1. Учет услуг для статистики, анализа и экспертизы проводится поэлементно персонифицированно - по каждой услуге, имеющей или не имеющей отдельный тариф, по каждому случаю профилактической или лечебной помощи застрахованному лицу, так как это предусмотрено нормативными документами МЗ ТО или ТФОМС в ОМС Тульской области. Неполный объем предусмотренной для внесения в реестры счетов информации может повлечь отклонение на МЭК или МЭЭ учет случая как законченного и/или привести к снижению расчетных объемов помощи или соответствующих коэффициентов. 2.2. Расчет размера финансовой санкции СМО за ненадлежащее выполненные услуги при оплате по подушевому финансированию амбулаторно-поликлинической помощи проводится за единицу учета, используемую для МО, оплачиваемых по отдельным услугам, исходя из стоимости тарифа за законченный случай в целом (услугу или обращение). |
Похожие:
 | ... |  | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования... | | Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования... |
| Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... | | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица... |