Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.
|
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
5.1.1.
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
МЭК
|
|
5.1.2.
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
|
5.1.3.
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
|
5.1.4.
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
|
5.1.5.
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
|
|
5.1.6.
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
|
|
5.2.
|
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
5.2.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
МЭК
|
|
5.2.2.
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
|
5.2.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
|
|
5.2.4.
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
|
В том числе оказание медицинской помощи после даты смерти застрахованного. Дефект выявляется ретроспективно, после данных ЗАГСа.
|
5.2.5.
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
|
|
5.3.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
|
5.3.1.
|
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
|
МЭК
|
|
5.3.2.
|
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
|
|
5.3.3.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
|
После передачи данных из ФСС
|
5.4.
|
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
|
5.4.1.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
|
МЭК
|
|
5.4.2.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
|
Нарушением являются случаи включения в оплату медицинской помощи по тарифам, измененным после периода оказания медицинской помощи.
|
5.5.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
|
5.5.1.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
|
МЭК
|
Не подлежат оплате случаи оказания медицинской помощи (кроме оказания помощи по жизненным показаниям) по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии МО, до даты выдачи лицензии
|
5.5.2.
|
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
|
Подлежат оплате случаи оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности законченные после даты прекращения действия лицензии, начатые в период действия лицензии.
|
5.5.3.
|
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
|
|
5.6.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
Нарушением являются случаи оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации, либо имеющим сертификат или свидетельство об аккредитации с истекшим сроком действия более 6 месяцев
|
5.7.
|
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
|
5.7.1.
|
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
|
|
5.7.2.
|
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
|
5.7.3.
|
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
|
Пункт ТС
|
5.7.4.
|
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
|
|
5.7.5.
|
Включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
|
МЭК, МЭЭ
|
|
5.7.6.
|
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
|
ТС
|
Проект от 2 марта 2017
|
