Экспертная деятельность страховых медицинских организаций (смо) и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления
Скачать 0.86 Mb.
|
3. Организация и осуществление экспертной деятельности СМО и ТФОМС 3.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС №230. Решение о проведении экспертизы оформляется приказом (распоряжением) руководителя СМО/ТФОМС Тульской области в установленном правилами делопроизводства порядке. 3.2. В соответствии с тарифным соглашением единицей учёта и контроля при оказании медицинской помощи является законченный случай лечения застрахованного лица. Законченным случаем лечения для расчета задания для МО и оплаты считается: - в круглосуточном стационаре КС (дневном стационаре ДС) - совокупность медицинских услуг, предоставленных пациенту в стационаре в сроки, обоснованной длительности, в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата с момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другую медицинскую организацию или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания, летального исхода), подтвержденного первичной медицинской документацией; - в амбулаторно-поликлиническом учреждении (АПУ)- разовое посещение по любому поводу, комплексное посещение профилактического или диспансерного наблюдения или обращение по поводу заболевания (совокупность посещений по поводу одного заболевания не менее двух, когда цель обращения достигнута). Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение состояния, смерть, направление пациента в дневной стационар или круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу. - при оказании стоматологической помощи - объем стоматологической помощи (стоматологических услуг), оказанный одному пациенту при лечении одного зуба или одной области лечебного воздействия (слизистая, сустав и т.п.) за одно посещение (с профилактической или лечебной целью) или несколько посещений в составе обращения. - для скорой медицинской помощи (СМП)– совокупность медицинских услуг, оказанных гражданину при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства до стабилизации состояния и/или передачи на другой этап лечения. В учет задания для МО по СМП включаются результативные и безрезультатные вызовы. Экспертизе КМП подлежат только результативные вызовы. При рассмотрении безрезультатных вызовов (включая отмененные, ложные, констатация смерти и пр.) в ходе МЭЭ оценивается только правильность оформления и достоверность первичной документации. Отдельные диагностические исследования (ДИ), установленные тарифным соглашением для данной МО, не учитываются при планировании государственного задания и экспертизы КМП как законченный случай. Однако, при установлении в ходе экспертизы ненадлежащего качества выполнения ДИ в составе законченного случая, СМО применяет к МО все предусмотренные Тарифным соглашением санкции. 3.3. Порядок проведения медико-экономического контроля (МЭК) 3.3.1. Медицинская организация ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, формирует реестр счетов за отчетный месяц, включая в него: 1) неоплаченные законченные случаи отчетного месяца (с 1-го числа отчетного месяца по последнее число отчетного месяца); 2) неоплаченные законченные случаи не более одного предыдущего отчетного периода (месяца), предшествующего отчетному месяцу ; 3) скорректированные законченные случаи: - отклоненные по результатам МЭК, впоследствии представленные на оплату не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации; - оплаченные законченные случаи, скорректированные по результатам МЭЭ или ЭКМП не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации. 3.3.2. МЭК подвергаются все случаи (100%) оказания медицинской помощи в медицинских организациях застрахованным по ОМС лицам, предъявленные к оплате в СМО по данным реестров счетов с целью проверки правильности оформления счетов на соответствие с действующему порядку и требованиям информационного обмена в системе ОМС, действующими на территории Тульской области. Результаты МЭК оформляются актом установленной формы, утвержденной приказом ФФОМС №230. Перечень дефектов МЭК предварительного автоматизированного медико-экономического контроля реестра счетов (ПМЭК) и ФЛК предусмотрен приложением к тарифному соглашению и/или может быть установлен ТФОМС Тульской области в порядке информационного взаимодействия (ПИВ). При проведении МЭК прежде всего устанавливается и осуществляется: - подтверждение страховой принадлежности в соответствии с реестром застрахованных лиц; - соответствие территориальной программе ОМС (МКБ, вид МП, профиль и пр.); - мониторинг объемов по каждому виду; - соответствие стоимости медицинских услуг утвержденному тарифу; - наличие лицензии на место оказания медицинской услуги и вид помощи (АПУ, ДС, КС, СМП); - половозрастные условия; - тип услуги; - обязательные поля для заполнения; - разрешение для этой МО выполнять конкретные услуги (ДИ, ДВН и пр.); - дублирование для оплаты и тому подобное. 3.3.3. В Центрах здоровья осмотры и скрининговые обследования на аппаратно-программном комплексе могут проводиться в течение нескольких дней. Первичное комплексное обследование (далее - ПКО) учитываются как один законченный случай (одно первичное посещение). Несколько посещений, сделанных в течение одного дня пациентом к одному и тому же врачу или врачам одной специальности, учитываются как самостоятельные, если одно из посещений проводилось как профилактическое в ЦЗ. Застрахованному гражданину при обращении в ЦЗ ПКО проводится 1 раз в отчетном году. 3.3.4. Оплата диагностических исследований, проводимых в диагностических центрах (ДЦ), осуществляется при проведении исследования по направлению из МО без консультации врача диагностического центра. ДИ органа учитывается как одна услуга независимо от количества проекций, выполненных по одному анатомически целостному органу. ДИ системы органов учитывается как одна услуга - диагностическое исследование анатомически сочетанных органов, выполняющих одну функцию. 3.3.5.Случаи оказания медицинской помощи, решения об оплате которых принимаются после проведения соответствующего вида экспертизы, не могут быть отклонены от оплаты по критериям МЭКа. Указанные случаи трактуются как прошедшие МЭК, оплачиваются в полном объеме, и с пометкой «экспертный случай» направляются для формирования выборки на соответствующий вид проверки. 3.3.12. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации. До 5 числа месяца, следующего за отчетным, МО предоставляется возможность корректировки представленного реестра счетов в соответствии с протоколом, либо в случае необходимости внесения изменений и дополнений к реестру счетов. Для этого МО повторно формирует реестр счетов с учетом исправленных записей и представляет его в ТФОМС Тульской области в установленном порядке. При необходимости МО может дополнить скорректированный счет новыми записями или исключить записи из счета. Скорректированный счет за отчетный месяц загружается на портал ТФОМС. При этом представленный ранее счет получает статус «Не представлен». Сформированный реестр счетов на оплату оказанной медицинской помощи МО представляет в ТФОМС Тульской области в соответствии с требованиями Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС Тульской области, где на портале автоматически производится повторный МЭК ежемесячно 13 числа месяца, следующего за отчетным, для реестров счетов за отчетный месяц со статусом «Прошел МЭК». Протокол МЭК должен содержать персонифицированные данные (в электронном виде) по каждому отклоненному от оплаты счету и указание кода ошибки для последующего рассмотрения в МО и необходимой корректировки или обжалования результатов МЭК. При проведении МЭК не требуется использование первичной медицинской документации и участие врача-эксперта. Повторный МЭК проводится СМО и ТФОМС Тульской области ретроспективно после проведения оплаты ранее выставленных реестров МО за период, не превышающий 12 месяцев от даты выставления реестра. Основанием для проведения является расширенный перечень критериев, позволяющих в автоматизированном режиме без ознакомления с медицинской документацией отклонить от оплаты случаи лечения (например, уточнение мест оказания медицинской помощи, для которых нет разрешения оказывать данный вид услуги, или сведения ЕРЗ, подтвердившие недействительность полиса, и т.п.) Критерии повторного МЭК устанавливаются как ТФОМС, так могут быть разработаны для конкретного повторного МЭК самой СМО в пределах полномочий. При проведении ТФОМС Тульской области повторного МЭК осуществляется проверка соответствия результатов МЭК СМО результатам ПМЭК ТФОМС Тульской области, формируются акты повторного МЭК ТФОМС с приложениями. Акты повторного МЭК ТФОМС Тульской области автоматически направляются в соответствующие СМО по защищенным каналам связи в зашифрованном виде. По результатам МЭК осуществляется неоплата законченных случаев в соответствии с приложением к тарифному соглашению по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области «Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также оплата медицинской организацией штрафа» (приложение 2 к ТС). 3.4. Порядок проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) 3.4.1. МЭЭ и ЭКМП осуществляется по первичной медицинской документации и реестрам счетов и, при необходимости, другой учетно-отчетной документации. Предоставление первичной медицинской документации эксперту является обязательным условием проведения экспертизы. В противном случае (предоставление актов экспертизы МЭЭ и/или ЭКМП без запроса первичной медицинской документации) руководитель МО имеет право вернуть акт экспертизы в СМО без рассмотрения, с уведомлением ТФОМС Тульской области об имевшем место факте. ТФОМС Тульской области при получении уведомления о нарушении порядка проведения экспертизы (МЭЭ или ЭКМП) осуществляет проверку и в случае подтверждения нарушения установленного порядка применяет финансовые санкции к СМО, предусмотренные Правилами обязательного медицинского страхования и договорными обязательствами. МЭЭ проводится штатными и внештатными специалистами-экспертами СМО и ТФОМС Тульской области. ЭКМП проводится врачами-специалистами, включенными в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи. 3.4.2. Реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тульской области Тульской области утвержден приказом Тульского ТФОМС от 28.04.2011г. №38/1/01-4К и представляет собой поименный список врачей-специалистов, имеющих высшее профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедших подготовку по основам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Включение кандидатур врачей-специалистов в территориальный реестр экспертов КМП осуществляется на основании ходатайства страховых медицинских организаций и медицинских организаций и заявления врача-специалиста в установленном порядке (Методические указания о порядке ведения реестров экспертов в сфере обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС от 17.02.2011г.). Статус эксперта КМП врач-специалист приобретает с даты внесения его кандидатуры в территориальный реестр экспертов КМП и присвоения ему персонального идентификационного номера (кода), который используется при оформлении результатов экспертизы (в актах, экспертных заключениях, в электронных реестрах экспертиз). Исключение эксперта КМП из территориального реестра экспертов КМП осуществляется по следующим основаниям: - личное заявление или смерть; - несоответствие документов экспертов (окончание сроков сертификата специалиста и т.п., на срок, необходимый для получения нового документа, не более 12 месяцев); - ненадлежащее проведение им экспертиз (наличие неоднократных обоснованных претензий более 2-х медицинских организаций к качеству экспертиз, выявленных в ходе реэкспертизы). Основанием для проведения реэкспертизы может явиться ходатайство одного из участников процесса экспертизы (МО, СМО). Исключение эксперта осуществляется на основании приказа директора ТФОМС Тульской области. Каждому эксперту КМП присвоен идентификационный номер (код) в территориальном реестре. Для обеспечения анонимности в СМО, с которой эксперт работает в рамках договорных отношений, может быть присвоен индивидуальный код. При этом данные эксперта раскрываются только в случаях, требующих этого законодательно (например, судебное рассмотрение). В случае анонимной экспертизы заключения и акты должны иметь подпись эксперта-организатора СМО, и все вопросы по разъяснению и согласованию результатов решает эксперт-организатор. 3.4.3. По предварительному согласованию с организатором экспертизы эксперт КМП может вместо фамилии, имени и отчества указывать свой идентификационный номер (код). Эксперты КМП привлекаются СМО, ТФОМС Тульской области для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи на условиях заключения гражданско-правовых договоров в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. СМО, ТФОМС Тульской области и медицинские организации имеют право привлекать для проведения экспертизы врачей-специалистов соответствующего профиля из Единого реестра экспертов КМП Федерального фонда (специалистов других территориальных фондов ОМС). 3.4.5. При организации экспертизы СМО формирует запрос в МО на предоставление первичной медицинской документации (в том числе, другой необходимой документации при необходимости). В запросе указываются персонифицированные сведения о застрахованном лице (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации, № полиса ОМС, наименование МО, период лечения, код МКБ-10, стоимость лечения и др. сведения). Запрос может быть отправлен в МО электронном виде по защищенному каналу связи и/или конфиденциально на бумажном носителе. Проведению экспертизы по текущему запросу подлежат случаи с датой окончания - в предшествующий отчетный период при плановых МЭЭ и ЭКМП. (пример: после получения реестра счетов за октябрь в ноябре запрашиваются случаи, окончившиеся в октябре текущего года) - не ранее 12 календарных месяцев, предшествующих дате начала экспертизы, для целевых экспертиз по обязательным поводам (летальные исходы и пр.), кроме обращений граждан. - не ранее 12 календарных месяцев, предшествующих дате начала экспертизы для целевых и тематических экспертиз по поводам, установленным тарифным соглашением, порядком информационного взаимодействия(ПИВ) ТФОМС. - без ограничения срока давности для целевых экспертиз по обращениям граждан, запросам вышестоящих или правоохранительных органов. МО в течение 5-ти рабочих дней с момента получения запроса должна подготовить и предоставить СМО первичную медицинскую и иную необходимую документацию. 3.4.6. В случае непредоставления части медицинской документации без объяснения причин, СМО может запрашивать дополнительное количество первичной медицинской документации для выполнения плана проверок. Если не передана документация хотя бы по одному запрошенному случаю или вместо запрошенного случая предоставлена документация по другому случаю этого ЗЛ или другого ЗЛ эксперт-организатор СМО может: -3.4.6.1. повторно обратиться в течение одного рабочего дня для уточнения возможности предоставления этой непредоставленной документации. При отказе МО без объективных причин в течение следующего рабочего дня дополнить или заменить документацию СМО применяет код дефекта «непредоставление медицинской документации» с соответствующей финансовой санкцией. -3.4.6.2. не требовать дополнения или замены документации. В этом случае не проводится экспертиза, и документы другого случая или ЗЛ возвращаются в МО без рассмотрения. Санкции не применяются. Случаи по непредоставленным и не запрошенным экспертом повторно с целью уточнения предоставления из количества проведенных СМО экспертиз исключаются. 3.4.7.В случае непредоставления медицинской карты стационарного больного (форма 003/у), медицинской карты больного дневного стационара (форма 003/у), истории родов (форма 096/у), медицинской карты прерывания беременности (форма 003-1/у), истории развития новорожденного (форма 097/у), карты вызова скорой помощи (форма 110/у) эксперт-организатор оформляет акт медико-экономической экспертизы плановой (сводный), где указывает код дефекта «непредоставление медицинской документации». Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-04), история развития ребенка (форма 112/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у), медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) может быть не представлена целиком, либо могут отсутствовать отдельные записи законченного случая. В этом случае эксперт-организатор так же заполняет акт медико-экономической экспертизы соответствующего вида (плановый или целевой) где указывает код дефекта «непредоставление медицинской документации». 3.4.8. Если при проведении МЭЭ или ЭКМП экспертом выявлено отсутствие записи законченного случая лечения, то заполняется акт соответствующей экспертизы с оплатой и учетом этого случая, как случая экспертизы. Экспертное заключение на непредставленную медицинскую документацию не заполняется. Непредставление МО документации по объективным причинам должно быть оформлено в письменном виде с указанием причины непредставления. К объективным причинам могут быть отнесены: изъятие медицинской и иной документации уполномоченными органами, проверка медицинской и иной документации другими уполномоченными органами, форс-мажорные обстоятельства. При направлении пациента в другую МО собственная документация остается в направившей МО, для КДЦ или иной МО дается выписка или подробный эпикриз. При наличии объективных причин МО может обратиться в СМО для продления срока предоставления документации, который может быть увеличен. 3.4.9. Медицинская документация, необходимая для проведения МЭЭ и ЭКМП, получаемая специалистом-экспертом в МО по предварительному запросу, может быть использована им как в пределах, так и за пределами медицинской организации, в том числе и с передачей в установленном порядке экспертам другой территории, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Передача медицинской документации за пределы МО оформляется письменно в произвольной форме с указанием перечня документов, и подписей лиц, передавших и принявших документы. При возврате медицинской документации делается отметка с указанием даты, подписи лица, принявшего медицинскую документацию в передаваемом количестве. 3.4.10. Передача медицинских карт стационарного больного (форма 003/у), медицинских карт больного дневного стационара (форма 003/у), истории родов (форма 096/у), медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1/у), история развития новорожденного (форма 097/у), карта вызова скорой помощи (форма 110/у) может осуществляться на весь срок проведения экспертизы. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у-04), история развития ребенка (форма 112/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у), медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) может быть передана за пределы медицинской организации на срок не более 5 рабочих дней. 3.4.11. Дата передачи медицинской документации в СМО считается началом срока проведения экспертизы. При невозможности соблюдения срока экспертизы (эксперт за пределами области, мультидисциплинарная экспертиза, форс-мажор эксперта СМО) требуется уведомление МО о продлении срока проведения экспертизы, но не более, чем на один месяц. О необоснованном удлинении срока экспертизы МО уведомляет ТФОМС о нарушении СМО проведения экспертизы. ТФОМС вправе применить санкции к СМО в связи с нарушением договорных отношений СМО-ТФОМС. 3.4.12. Оценка КМП случая(ев) оказания медицинской помощи экспертом КМП осуществляется в соответствии с заданием, определенным организатором экспертизы СМО/ТФОМС Тульской области. Порядок проведения ЭКМП и методика выполнения экспертизы осуществляется в соответствии с региональным соглашением и действующими нормативными документами МЗ РФ, МЗ ТО и ТФОМС Тульской области. 3.4.13.Порядок проведения ЭКМП с применением мультидисциплинарного подхода (МД ЭКМП) осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями Федерального ФОМС (информационное письмо ФФОМС от 15.09.2016 №8546/30-05/и). |
Похожие:
 | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |  | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... | | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... | | Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по... |
| Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения... | | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... |
| Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,... |