Экспертная деятельность страховых медицинских организаций (смо) и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления
Скачать 0.86 Mb.
|
4. Оформление результатов экспертизы. 4.1. Результаты целевой МЭЭ оформляются актом медико-экономической экспертизы (приложение 3 к приказу № 230) в 2 экземплярах и реестром актов медико-экономической экспертизы в 2 экземплярах (приложение 4 к приказу №230). При проведении целевой МЭЭ СМО предоставляет специалисту-эксперту сведения, необходимые для заполнения акта медико-экономической экспертизы (номер счета за медицинские услуги, стоимость лечения и др.), или заполняет соответствующие разделы своими силами. Реестр актов медико-экономической экспертизы заполняется в случае, если количество актов целевой МЭЭ за отчетный период больше одного. Сумма финансовых санкций по результатам целевых МЭЭ, предусмотренных в реестре актов медико-экономической экспертизы, вносится специалистом-экспертом и, при необходимости, экономистом СМО. 4.2. Результаты плановой МЭЭ оформляются актом медико-экономической экспертизы сводным в 2 экземплярах (приложение 10 к приказу № 230). При проведении плановой МЭЭ СМО предоставляет специалисту-эксперту сведения, необходимые для заполнения акта медико-экономической экспертизы (номер счета за медицинские услуги, стоимость лечения и др.), или заполняет соответствующие разделы своими силами. 4.3. Результаты МЭЭ оформляются на бумажном носителе или в электронном виде (при соблюдении соответствующих требований – электронная подпись). 4.4. Результаты целевой ЭКМП оформляются экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи) в 2-х экземплярах (приложение 11 к приказу ФФОМС № 230) и актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) 2-х в экземплярах (приложение 5 к приказу ФФОМС № 230) . При проведении целевой ЭКМП СМО предоставляет эксперту качества медицинской помощи сведения, необходимые для заполнения экспертного заключения (номер счета за медицинские услуги, стоимость лечения и др.), или заполняет соответствующие разделы своими силами. На основании экспертного заключения эксперт КМП заполняет акт экспертизы, где в строке «Выявленные дефекты…» указывает код выявленного дефекта в соответствии с приложением 2 к ТС, в строке «Неоплачиваемых» - процент недофинансирования и/или размер штрафа в выявленном дефекте. Окончательную сумму в соответствии с указанными процентами и/или штрафами определяет финансово-экономическая служба СМО. 4.5. Результаты плановой ЭКМП оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи в 2-х экземплярах и экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) в 2-х экземплярах (приложение 11 к приказу ФФОМС № 230). При проведении плановой ЭКМП СМО предоставляет эксперту качества медицинской помощи сведения, необходимые для заполнения акта экспертизы качества медицинской помощи (плановой) (приложение 6 к приказу ФФОМС №230), или заполняет соответствующие разделы своими силами. Все мероприятия по подготовке необходимого количества бланков экспертных заключений и актов экспертизы являются функцией СМО. 4.6. На основании экспертного заключения эксперт КМП указывает в соответствующих графах акта экспертизы качества медицинской помощи код дефекта/нарушения медицинской помощи в соответствии с приложением к ТС и процент, на который уменьшается сумма оплаты. Окончательную сумму, включающую сумму уменьшения оплаты и, при необходимости, размер штрафа, рассчитывает организатор экспертизы (специалист-эксперт СМО) или специалисты финансово-экономической службы. ТФОМС Тульской области обращает внимание СМО о недопустимости при оформлении экспертного заключения некорректных высказываний эксперта КМП в адрес лечащего врача. Мнение эксперта по оценке качества оказания медицинской помощи должно быть аргументировано ссылкой на приказы МЗ РФ, МЗ Тульской области, иные документы или руководства по оказанию медицинской помощи по профилю (Национальные руководства, клинические протоколы, рекомендации, правила сложившейся медицинской практики и т.п*.). * В соответствии с федеральными законами 323-ФЗ и 326-ФЗ основанием для оказания и оценки объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи являются порядки, медицинские клинические протоколы, а при их отсутствии правила сложившейся медицинской практики, описанной в специальной литературе (монографии, методические руководства и пр.). 4.7. Региональными приказами министерства здравоохранения Тульской области утверждена маршрутизация пациентов с указанными состояниями и заболеваниями. Эксперт при проведении ЭКМП должен быть ознакомлен с имеющимися нормативными документами для данной патологии и руководствоваться возможностями, определенными лицензией, и порядком оказания медицинской помощи в медицинской организации. При установлении явных несоответствий, являющихся дефектами качества медицинской помощи, приводящими к социальным следствиям или значительному расходованию ресурсов по мнению эксперта, СМО и ТФОМС следует обратиться за разъяснениями и/или с предложениями в МЗ ТО. 4.8. При выявлении дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи эксперт должен указать влияние выявленного дефекта на лечебный процесс, т.е. его негативные следствия. При отсутствии обоснования негативных следствий выявленного дефекта (незаполнение соответствующих рубрик, предусмотренных в экспертном заключении) применение финансовых санкций считается неправомерным. 4.9. Допускается возможность ксерокопирования в СМО/ТФОМС части медицинской документации, где выявлен дефект (лист назначений, аллергоанамнез и т.д.), с целью исключения возможности коррекции записей при оспаривании результатов экспертизы. В случаях применения кода дефекта 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы КМП эксперт должен аргументированно изложить свои доводы, которые не позволили ему провести (затруднили) оценку КМП. При отсутствии таких доводов МО вправе признать результаты экспертизы необоснованными и применение финансовых санкций неправомерным. ТФОМС Тульской области в указанных случаях (при рассмотрении разногласий) оставляет за собой право признать результаты экспертизы необоснованными и применить к СМО соответствующие финансовые санкции, предусмотренными договорными отношениями. ТФОМС Тульской области обращает внимание, что в настоящее время СМО при проведении экспертизы КМП стали использоваться положения приказа МЗ России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Вместе с тем Федеральный фонд ОМС (письмо от12.09.2016. №8420/30-5/и) рекомендует при реализации положений приказа ФФОМС №230 использовать критерии качества медицинской помощи, утвержденные приказом МЗ России от 15.07.2016 № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», действие которого вступает в силу с 01 июля 2017 года. До внесения изменений в приказ ФФОМС №230 применение финансовых санкций на основании несоответствия критериям качества ведения медицинской документации в амбулаторных условиях, в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, указанных в вышеуказанных приказах МЗ России, ТФОМС Тульской области считает неправомочным. 4.6. Результаты реэкспертизы (повторной экспертизы) МЭЭ и ЭКМП оформляются актом реэкспертизы (повторной экспертизы) (приложение 7 к приказу ФФОМС № 230) в 3-х экземплярах. При проведении реэкспертизы специалист-эксперт или эксперт качества медицинской помощи проверяет обоснованность и достоверность заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего МЭЭ или ЭКМП. 4.7. Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования. 4.8.Срок хранения актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП – 5 лет. 5. Сроки проведения экспертизы, порядок рассмотрения и обжалования результатов экспертизы, условия применения финансовых санкций 5.1. Срок проведения экспертизы начинается с даты передачи МО необходимых документов представителю СМО. Сроком окончания считается дата возврата СМО в МО первичной медицинской документации и актов экспертизы, оформленных надлежащим образом. При почтовой или курьерской пересылке срок окончания считается по дате входящей корреспонденции. Для оперативности решений акт экспертизы, не содержащий выявленных дефектов и замечаний, СМО может направить в электронном виде, оформленный в установленном порядке (сканированный или с ЭЦП) при условии возвращения медицинской документации в МО не позднее 5 дней. 5.2. В течение 15 рабочих дней администрация МО обязана рассмотреть результаты экспертизы, подписать все экземпляры актов и направить в СМО один экземпляр подписанного акта. 5.3. Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 дней и направляет в медицинскую организацию либо новый акт и сообщает в письменном виде о согласии с аргументами медицинской организации и пересматривает санкции. Если СМО не возвращает в МО скорректированный акт в установленные сроки и не указывает объективных причин для этого, то должна принять решение о применении санкций без учета разногласий МО не позднее срока ближайшего формирования акта приема-сдачи и оплаты реестров счетов. У МО остается право обжалования после оплаты санкций в установленном порядке. 5.3. Если МО не возвращает в СМО подписанный акт в установленные сроки и не указывает объективных причин для этого, СМО вправе считать результаты экспертизы согласованными, то есть делается вывод об отсутствии у МО намерений оспаривать результаты экспертизы СМО, в том числе наложение финансовых санкций за выявленные дефекты/нарушения. Подтверждением действий СМО служат сопроводительные документы о передаче в МО результатов экспертизы с отметкой о входящем номере в МО. 5.4. Результаты законченной экспертизы должны быть отражены в Акте приемки-сдачи ближайшего месяца, следующего за отчетным периодом. 5.5. При несогласии с результатами экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) на основании статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ, МО направляет в ТФОМС Тульской области претензию в письменном виде в соответствии с установленными требованиями (приложение 9 к приказу ФФОМС № 230) и необходимыми материалами (копию акта экспертизы (МЭЭ, ЭКМП), копии экспертных заключений, первичную медицинскую документацию, при необходимости, материалы внутреннего и ведомственного контроля, другую учетно-отчетная документацию). В случае ненадлежащего оформления претензии (отсутствие вопросов МО по каждому случаю, результатов внутреннего контроля, превышение сроков подачи претензии) ТФОМС Тульской области имеет право не рассматривать претензию МО и оставить результаты экспертизы и применение финансовых санкций к МО без изменений. 5.6. ТФОМС Тульской области в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии (при необходимости (большие объемы, организации ЭКМП на другой территории) срок проведения ЭКМП может быть увеличен до 60 рабочих дней) рассматривает поступившие от МО документы и организует комиссионное рассмотрение разногласий с привлечением необходимых специалистов и, при необходимости организует проведение повторной МЭЭ и ЭКМП. Результаты рассмотрения претензии МО экспертной комиссией ТФОМС Тульской области оформляются соответствующим решением территориального фонда. Решение ТФОМС Тульской области, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения СМО о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ и/или ЭКМП. В случае необоснованного применения СМО финансовых санкций по результатам экспертизы (МЭЭ и ЭКМП), установленных в ходе рассмотрения разногласий, ТФОМС Тульской области в рамках договорных отношений применяет финансовые санкции к СМО в соответствии с перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом МЗСР РФ от 09.09 2011 №1030н). 5.7. Исполнение СМО решения ТФОМС Тульской области по изменению финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период). Решение рассмотрения в ТФОМС Тульской области носит окончательный характер, и принимается сторонами к исполнению. При несогласии сторон с решением ТФОМС Тульской области несогласная сторона вправе обратиться в суд. 5.9. Сроки проведения экспертиз, для которых не установлены особые сроки, регламентированные действующими нормативными документами, не должны превышать 30 рабочих дней. Если экспертиза проводится экспертами другой территории, СМО должна уведомить МО о продлении срока проведения с учетом доставки/ почтовой пересылки, но не более, чем на 30 календарных дней. 5.10. В случае применения финансовых санкций акт с указанием размера санкции является неотъемлемой частью документации экспертизы, и должен быть предъявлен на позднее 5 рабочих дней от даты подписания. Удержание должно быть произведено в ближайший период и отражено в Акте сдачи-приемки текущего месяца. Недопустимо использование для удержания данных актов с ранее выявленными нарушениями, по которым в установленные сроки не были предъявлены финансовые санкции. 5.11. Порядок отнесения выявленных дефектов в отчетной форме ПГ в таблице «Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа». ТФОМС Тульской области обращает внимание на то, что часть дефектов медицинской помощи может быть выявлена либо в результате обращения (жалобы) застрахованного лица или его законных представителей, либо при проведении определенного вида экспертизы. Так, например, факт взимания платы с застрахованного за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, может быть выявлен в результате разбора жалобы с предоставлением доказательств (выписка из истории болезни, чеки, образцы договоров и т.п.), так и в результате экспертизы первичной медицинской документации. В соответствии с этим предусмотрены разные разделы регистрации выявленного нарушения в отчетной форме ПГ. (Приложение 2) 6. Особенности проведения экспертизы и оплаты при оказании определенных видов медицинских услуг 6.1. Поликлинические услуги: 6.1.1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) и на отказ от медицинского вмешательства в медицинской документации определено статьей 20 федерального закона №323-ФЗ. Отсутствие ИДС должно расцениваться как ненадлежащее оформление медицинской документации. (В соответствии с п. 4 Приложения 1 вышеназванного приказа: «Информированное добровольное согласие… оформляется… при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи». У лиц, повторно получающих медико-санитарную помощь, требовать наличия ИДС неправомерно.) 6.1.2. Для предоставления первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в амбулаторно-поликлинических условиях ИДС оформляется в соответствии с приложением 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н. на виды медицинских вмешательств, утвержденных приказом МЗ РФ N 390н. 6.1.3. Все иные формы инвазивного вмешательства при этом виде помощи, требующие согласия (анестезиологическое пособие, амбулаторная хирургия и пр.) оформляются дополнительно. Форма согласия на уровне федерального законодательства не установлена. 6.1.4. В случаях, предусмотренных п. 9 статьи 20 федерального закона №323-ФЗ, ПМСП в амбулаторно-поликлинических условиях оказывается без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. 6.1.5. Предметом претензии СМО к оформлению МО указанных документов является наличие или отсутствие ИДС пациента в первичной медицинской документации. 6.1.6. При экспертизе объемов медицинской помощи, количество посещений в рамках одного обращения, поданных в реестр счетов, должно соответствовать количеству посещений, отраженных в первичной медицинской документации. В случае отсутствия в первичной медицинской документации хотя бы одного посещения, поданного в реестр счетов в рамках одного обращения, применяется код 4.2. «Дефекты оформления первичной медицинской документации, …». В случае, когда в реестр счетов подано обращение, а при экспертизе выявлено одно посещение, применяется код 4.6.1. «Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы» 7. Профилактические и диспансерные осмотры При проведении МЭЭ и ЭКМП учитываются нарушения, предусмотренные письмом ТФОМС Тульской области о проведении контрольных мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Объем исследований и осмотров врачами-специалистами должен соответствовать установленному набору консультаций и исследований в зависимости от пола и возраста. Допустимо применение клише при заполнении первичной медицинской документации. ДВН гражданин соответствующей возрастной группы может пройти один раз в году (в одной МО). В случае выявления дублирования ДВН оплачивается один законченный случай по более ранней дате заключения терапевта (ВОП). Случай ДВН считается законченным, выполненным надлежащего качества и объема при условии: - наличия сведений в амбулаторной карте ф. 25/у и карте учета диспансеризации о законченном случае ДВН-1; - дата посещения кабинета медицинской профилактики (КМП) /отделения медицинской профилактики (ОМП) к СМП для выдачи маршрутной карты и проведения анкетирования совпадает с датой начала ДВН-1; - результаты проведенных исследований соответственно возрастной группе ДВН-1 с давностью проведения не более 12 месяцев, выполненных непосредственно в МО или копии (выписки) ранее проведенных исследований в других МО, в том числе в период стационарного лечения; - проведенные консультации и исследования ДВН-2 с давностью проведения не более 12 месяцев соответствуют набору услуг по направлениям терапевта, выданным по результатам 1 этапа; - дата заключения терапевта (ВОП) и дата выдачи паспорта здоровья (по желанию пациента) соответствует окончанию ДВН. Необходимо учесть, что в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.02.2015г. №36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения" предъявляются особые требования к учёту завершённого 1 этапа с большим количеством услуг, выполненных до начала ДВН, с оплатой данной учётной группы за фактически оказанные медицинские услуги (так называемая поэлементная оплата). При выявлении в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий проведения диспансеризации дефектов: -включение в законченный случай ДВН необоснованных исследований и консультаций специалистов; - необоснованный отказ в предоставлении медицинских услуг; -отсутствие отказа от тех или иных необходимых исследований или консультаций при проведении диспансеризации; - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; -отсутствие информированного добровольного согласия на проведение диспансеризации ; - несоответствие представленных МО счетов фактическому объему оказанной медицинской помощи (по данным первичной медицинской документации и информации в реестрах счетов) и ресурсным возможностям МО (наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного договора с МО, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения диспансеризации; - неинформативность записей врачей . По результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП при проведении ДВН СМО вправе применить финансовые санкции в установленном порядке. 8. Выездные амбулаторно-поликлинические бригады Учет медицинских услуг выездными амбулаторно-поликлиническими бригадами от МО, проводившей прием в ходе выезда в районы, осуществляется в обычном порядке (заполняется первичная медицинская документация, статистический талон). Данные о медицинских услугах подаются на оплату в СМО МО, оказавшей медицинскую помощь. Выявление при проверке СМО и ТФОМС отсутствия сведений об оказанных медицинских услугах в МО, подавшей реестр в связи с тем, что записи внесены в медицинскую документацию МО, в которой оказывалась помощь, является поводом для применения санкции, как к непредоставившей медицинскую документацию. Предоставление медицинской документации в СМО со всех мест оказания помощи при выездных формах (а также прибывшим на осмотры и консультации из других МО) является обязательством МО. 9. Дневной стационар 9.1. При оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара используется медицинская карта стационарного больного (ф № 003/у). 9.2. Курс лечения в дневном стационаре подразумевает непрерывный процесс оказания данного вида помощи, включая выходные и праздничные дни. Режим работы дневного стационара утверждается внутренним приказом МО с учётом местных условий, объёмов его работы, мощности поликлиники. Оформление дневников в карте стационарного больного проводится ежедневно, отражается динамика патологии, требующая наблюдения в дневном стационаре. В соответствии с регламентом работы ДС, предусмотренным в МО, в выходные и праздничные дни допускается осуществление наблюдения пациента дежурными врачами вне ДС с обязательным обеспечением необходимыми лекарственными средствами и проведением диагностических исследований. 9.3. По окончании лечения в дневном стационаре оформляется выписка-эпикриз (Ф№027/у) и заполняется статистическая карта выбывшего из стационара. 9.4. Объем обследований в условиях дневного стационара определяется только необходимостью уточнения диагноза. 10. Круглосуточный стационар 10.1. При оценке обоснованности госпитализации следует учитывать приказы МЗ ТО по маршрутизации (профильно) при определенных заболеваниях. При отборе случаев стационарной помощи на экспертизу по признаку «непрофильная госпитализация» необходимо учитывать следующие ситуации, при которых возможна оплата медицинских услуг: - диагноз при поступлении соответствует профилю отделения, а диагноз при выписке не соответствует, т.к. после уточнения диагноза больной переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения, и выписной диагноз в реестре счетов будет при МЭК отнесен к признаку «непрофильная госпитализация» , что не является основанием для отклонения от оплаты на уровне МЭК- это повод отбора случая на МЭЭ или ЭКМП; - при невозможности разместить или своевременно перевести больного, требующего круглосуточного медицинского наблюдения, на профильные койки, при условии наблюдения больного «профильным» специалистом; - в случаях оказания стоматологической помощи взрослым и детям в условиях круглосуточного стационара (Положение о порядке оказания стоматологической помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Тульской области); - непрофильная госпитализация в инфекционные отделения (при отсутствии массовых карантинных инфекций) больных с заболеваниями, условно относимых к инфекционным - пульмонологические, ЛОР, гастроэнтерологические; - госпитализация по экстренным показаниям при синдромальных диагнозах . По указанным ситуациям допустима оплата случаев после проведения ЭКМП или наличия локального документа МО об использовании коечного фонда инфекционного (иного) отделения в период отсутствия карантинных мероприятий или иных условий. 10.2..Ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести. Детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно. 10.3.Превышение сроков или короткие сроки госпитализации при полном объеме дорогостоящего лечения, подтвержденным экспертной проверкой, не является поводом для отклонения от оплаты 11. Скорая медицинская помощь (СМП) МЭК, МЭЭ и ЭКМП случаев оказания медицинской помощи бригадами СМП осуществляется СМО в установленном порядке в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230. Экспертному анализу подлежит учетная форма № 110-у «Карта вызова скорой помощи». Результаты МЭЭ и ЭКМП оформляются актом в соответствии с требованиями, предусмотренными приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230. Экспертизе КМП подлежат только результативные вызова СМП. В случае безрезультативного вызова СМП проводится только МЭЭ с целью проверки правильности оформления документации. В случае выявления дефектов оказания СМП СМО вправе применить санкции, установленные Тарифным соглашением. При подушевом способе оплаты СМП размер санкции случая определяется равным тарифу для межтерриториальных расчетов. 12. Контроль по первичным медицинским электронным документам При проведении медицинской экспертизы, требующей использования первичной медицинской документации (МЭЭ, ЭКМП) МО обязана предоставить информацию в установленных формах и в объеме, позволяющем провести экспертизу как по исследуемому случаю, так и, при необходимости, в динамике лечебно-диагностического процесса для установления необходимых причинно-следственных связей выявленных дефектов лечения и оценки преемственности на разных этапах оказания медицинской помощи. При ведении электронных медицинских карт (ЭМК) эксперту СМО предоставляется документация в виде распечатки всего объема медицинской информации по данному застрахованному лицу, заверенная в установленном порядке. Допустимо по согласованию с СМО предоставить ЭМК в виде электронного ресурса, заверенного электронно-цифровыми подписями ЭЦП в установленном порядке. В случае отказа СМО рассматривать электронный вариант медицинской документации МО предоставляет запрашиваемую документацию на бумажном носителе. Отсутствие медицинских данных в единой установленной учетной форме в связи с тем, что они ведутся в разных электронных ресурсах и не могут быть предоставлены в СМО одновременно, эксперт СМО без дополнительного запроса вправе расценить как непредоставление первичной медицинской документации в этой части. Электронный реестр экспертиз. 12.1. На основании согласованных с МО актов все виды экспертиз (плановые, целевые, повторные МЭЭ и ЭКМП) заносятся СМО в электронный реестр. Электронный реестр экспертиз должен содержать сведения о законченном случае лечения застрахованного в соответствии с порядком информационного взаимодействия, повод экспертизы, вид экспертизы, результат экспертизы, код выявленного дефекта, объем недофинансирования, сумму недофинансирования. 12.2. СМО ежемесячно до 25 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в ТФОМС Тульской области результаты экспертиз, выполненных в отчетном месяце. Акт приема-передачи реестра экспертиз направляются в ТФОМС Тульской области (форма акта – приложение). 12.3. Для идентификации специалиста, проводившего ЭКМП, используется его идентификационный номер (код). Идентификационный номер эксперта КМП должен соответствовать номеру в территориальном реестре экспертов КМП Тульской области. 12.4. Данные электронного реестра экспертиз используются ТФОМС Тульской области для анализа экспертной деятельности СМО и отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения реэкспертизы и формирования сведений по экспертизам для ФФОМС по отчетной форме ПГ. Директор Б.Н. Федорченко Исп. Ильющенков Б.Е. Тел (4872) 25-07-59 Приложение 1 Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, вид контроля и условия их регистрации.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и тфомс тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий... |  | В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| В настоящей Инструкции о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... | | Настоящее положение устанавливает единые правила осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской... |
| Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... | | Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по... |
| Министерством здравоохранения Российской Федерации и ффомс (далее Методические рекомендации), тфомс тульской области направляет разъяснения... | | Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... |
| Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении... | | Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,... |