Задача№13
Ребенок 12 месяцев, утром температура тела внезапно повысилась до 39,7 ºС, появилось беспокойство, ухудшился аппетит. К обеду ребенок стал очень вялым, отмечены бледность, акроцианоз и стойкая мраморность кожного покрова. Больному дали парацетамол, 2, 0 мл., однако температура сохранялась в пределах 38 ºС. В семье имеется больной гриппом. Вызван врач скорой помощи. При осмотре обращает на себя внимание высокая частота пульса - ЧСС 300 в минуту. На ЭКГ был установлен синусовый характер тахикардии. Врачом принято тактическое решение о госпитализации ребенка в ОРИТ с направляющим диагнозом гриппа, токсическая форма.
Какой клинический вариант токсикоза и синдром тахикардии имеют место у больного?
Составьте план неотложных мероприятий при танспортировке больного.
Задача№14
Ребенок, ученица 9- го класса средней школы, после выполнения контрольной письменной работы в душном помещении попросила разрешение выйти и в коридоре внезапно упала, потеряв сознание. Объективно: бледная, зрачки слегка расширенны, глазные яблоки «плавают», дыхание поверхностное, проводится во все отделы, ЧД 20 в минуту. Тоны сердца громкие, пульс хорошего наполнения, ЧСС 62 в минуту. АД 105/75 мм. рт. ст. Живот мягкий. Температура тела на ощупь нормальная.
Установите диагноз.
2. Составьте алгоритм неотложных мероприятий.
Задача№15
Ученики 9- го класса после сдачи экзаменов выехали в лес, где во время сбора хвороста для костра потревожили осиный рой. Одна из учениц вскоре после укуса осы в руку почувствовала нарастающую слабость, головокружение, тошноту, ощущение нехватки воздуха. Она побледнела, кожа покрылась холодным потом, кисти рук и стоп похолодели, стали синюшными.
Установите диагноз.
Составьте алгоритм неотложных мероприятий на догоспитальном этапе.
Ответ на Задачу №1
Диагноз: ОРВИ, синдром лихорадки высокой, «белой», синдром Омбреданна).
Алгоритм ИТ:
Антипиретики: парацетамол (РД - 10- 20 мг/кг, СД – 60 мг/кг.сут.) внутрь, 50 % р-р метамизола натрия (анальгин) в разовой дозе 10- 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно в комбинации со спазмолитиками (20 % р –р папаверина 0.1 - 0.2 мл/год жизни, р – р дротаверина (но-шпа) 0.1 мл/год жизни, и др.). Контроль аксиллярной температуры через 30 минут – снижение на 0, 5 С за 30 минут при адекватной реакции
Физические методы охлаждения: растереть кожу ребенка до легкого покраснения водой комнатной температуры, 40- 50% спиртом
Для предотвращения озноба - нейровегетативная блокада: дроперидол в дозе 0,12 мг/кг (не более 1 мл) или пипольфен по 0,1- 0,25 мг/кг (не более 1 мл), можно в комбинации с седуксеном (0,2- 0,3 мг/кг).
Активное посещение участкового врача на следующий день
Ответ на Задачу №2
Диагноз: ОРВИ, фебрильные судороги.
Алгоритм неотложных мероприятий:
Кислородотерапия (30- 50% О2) непрерывно через носовой катетер, маску под палаткой.
Противосудорожная терапия: 0,5 % р-р диазепама 0,1 мл /кг, не более 2 мл. Можно повторить через 15- 20 мин. в дозе 2/3 от начальной, не более 4 мл, суммарная доза; 20 % р-р натрия оксибата (ГОМК) 0,3 - 0,5 мл/кг в 10 % р-ре глюкозы
При отсутствии выраженного эффекта нейровегетативная блокада: 0. 25 % р – р дроперидола 0, 05 мл /кг внутривенно, 0, 05 – 0. 25 мл/кг внутримышечно
Жаропонижающие препараты - анальгин (5- 10 мг/кг) внутримышечно, физическое охлаждение: холод к голове и крупным сосудам, обтирание кожи 30- 50% спиртом, обертывание влажной пеленкой до ее высыхания и др.
Госпитализация в палату ОРИТ
Ответ на Задачу №3
Диагноз: спазмофилия, явная форма, карпо – педальный спазм, судорожный синдром, ларингоспазм; рахит, период разгара, подострое течение рахит, период разгара, спазмофилия, судорожный синдром, ларингоспазм.
Лечение:
Кислородотерапия (30- 40% О2), при асфиксии интубация трахеи.
Противосудорожные средства: 0,5 % р-р диазепама (седуксен) 0,1 мл /кг. не более 2 мл. внутримышечно; 20 % р-р натрия оксибата (ГОМК) 0,3 - 0,5 мл/кг в 10 % р-ре глюкозы внутривенно.
Препараты кальция в дозе 0,5- 1,0 ммоль/кг внутривенно струйно медленно (в 1 мл 10% раствора СаСl содержится 0,9 ммоль кальция, в 1 мл 10% раствора кальция глюконата- 0,3 ммоль кальция), можно повторять через 4- 6 ч. в течение суток под контролем ионограммы, клинических проявлений и ЭКГ.
Активное посещение участкового врача на следующий день. Лечение рахита: витамин D 1000 МЕ/сут., препараты кальция, препараты магния внутрь.
Ответ на Задачу №4
Диагноз: ОРВИ (парагрипп?), острый ларинготрахеит, стеноз гортани в стадии компенсации (I степени).
Лечение:
Можно провести терапию дома в течение 30- 40 мин., но при отсутствии эффекта показана госпитализация.
Аэротерапия: свежий, желательно прохладный воздух.
Отвлекающая терапия - горячие ножные ванны (38- 40 ºС) в течение 10 мин., горчичники на икроножные мышцы (при отсутствии гиперчувствительности к горчице).
Сосудосуживающие капли с нафазалином (нафтизин), 0.025 % 0,2 мл в дистиллированной воде в оба носовых хода.
Паровые ингаляция в домашних условиях не проводятся! Ингаляция физиологического раствора, минеральной воды через небулайзер
Теплое питье (10- 20 мл/кг): чай с молоком и сахаром или медом (1 чайная ложка на стакан), «Боржоми» с молоком.
Активное посещение участкового врача на следующий день
Ответ на Задачу №5
ОРВИ (парагрипп?), острый ларинготрахеит Стеноз гортани в стадии неполной компенсации (II степени).
Лечение:
На догоспитальном этапе:
• ингаляция 0, 025 % р-ра нафазалина (Нафтизин), 0,3 мл в дистиллированной воде длительностью до 5 минут через ингалятор или небулайзер
• при невозможности выполнения ингаляции интраназальное введение 0.3 мл 0. 05% р-ра нафазалина
• в случае полного купирования стеноза ребенка можно оставить дома при условии активного врачебного наблюдения
• в случае неполного купирования стеноза - внутримышечно вводят 2 мг/кг преднизолона или 0.7 мг/кг дексаметазона внутривенно
• госпитализация
• Во время транспортировки проводится кислородотерапия через маску.
Ответ на Задачу №6
Диагноз: грипп, острый ларинготрахеит, стеноз гортани в стадии
декомпенсации (III степени).
Кислородотерапия с увлажнением постоянно (влажность 100%, концентрация кислорода 40- 60%).
Повторная ингаляция или интраназальное введение 0, 05 % 0,1% раствора нафазолина.
Внутривенно дексаметазон 0.7 мг/кг или преднизолон 5- 7 мг/кг, диазепам (0,2- 0,5 мг/кг) внутримышечно. По достижении эффекта дальнейшая терапия проводится, как при стенозе II степени.
При угрозе асфиксии (вялость, резкое западение грудины на вдохе, парадоксальный пульс, холодный пот) выполняют интубацию трахеи. Только когда отсутствует техническая возможность устранить асфиксию методом интубации, следует прибегать, к экстренной трахеостомии, коникотомии.
Готовность к выполнению СЛР
Вызов специализированной реанимационной бригады СМП
Экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя
Ответ на Задачу №7
Диагноз: ОРВИ (РС - инфекция), бронхиолит, ОДН III степени.
Лечение:
Госпитализация в ОРИТ.
Ингаляция увлажненного кислорода.
3) Отсасывание мокроты из носо- и (или) ротоглотки электроотсосом
4) Ингаляции через небулайзер бронхолитиков, разведенных изотоническим раствором натрия хлорида до полного объема 2.5 -3.мл. на 1 ингаляцию: сальбутамол – 1.0-2.5 мл., фенотерол – 10 -15 капель, беродурал – 10 -20 капель
5) Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут: уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации
6) При отсутствии эффекта или частичном эффекте ингаляция через небулайзер 1 мг суспензии будесонида или введение преднизолона 2 мг/кг внутримышечно/внутривенно
7) При отсутствии эффекта или частичном эффекте внутривенно струйно медленно 2,4 % раствор аминофиллина (Эуфиллин) в разовой дозе 0, 15 мл/кг, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида
8) Седативные препараты – 0,5 % р-р диазепама (седуксен) 0,1 мл /кг. не более 2 мл. внутримышечно
Ответ на Задачу №8
Диагноз: острый обструктивный бронхит, ОДН II степени.
Лечение:
Ингаляции увлажненного кислорода.
Кислородотерапия (30-50% О2). Ингаляция через небулайзер бронхолитиков, разведенных изотоническим раствором натрия хлорида до полного объема 2.5 -3.мл. на 1 ингаляцию: сальбутамол – 1.0-2.5 мл., фенотерол – 10 -15 капель, беродурал – 10 -20 капель
Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут: уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации
При отсутствии эффекта или частичном эффекте внутривенно струйно медленно 2,4 % раствор аминофиллина (эуфиллин) в разовой дозе 0, 15 мл/кг, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида
При отсутствии эффекта или частичном эффекте ингаляция через небулайзер 0, 5 мг суспензии будесонида (пульмикорт) или введение преднизолона 2 мг/кг внутримышечно/внутривенно
Активное посещение больного врачом, обсуждение показаний для госпитализации
Ответ на Задачу №9
Диагноз: бронхиальная астма атопическая, приступный период, средний период
Лечение:
Убрать аллерген (цветы и др.).
Попытаться успокоить ребенка, отвлечь играми, беседой и др.
Обеспечить доступ свежего воздуха, показана кислородотерапия (концентрация О2 не более 30- 40%).
Ингаляция через небулайзер бронхолитиков, разведенных изотоническим раствором натрия хлорида до полного объема 2.5 -3.мл. на 1 ингаляцию: сальбутамол – 1.0-2.5 мл., фенотерол – 10 -15 капель, беродурал – 10 -20 капель
Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут: уменьшение одышки, улучшение проведения дыхания при аускультации, увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15 % и более
При отсутствии эффекта или частичном эффекте внутривенно струйно медленно 2,4 % раствор аминофиллина (Эуфиллин) в разовой дозе 0, 15 мл/кг, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида
При положительном эффекте – продолжение бронхолитической терапии с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1 – 2 ингаляции каждые 4 часа, при наличии небулайзера –небулизация каждые 24 часа
обращение к аллергологу для уточнения схемы базисной противовоспалительной терапии
При отрицательном эффекте стартовой терапии госпитализация больного
в случае отказа родителей от госпитализации:
• ингаляция через небулайзер 0,5 - 1 мг суспензии будесонида (пульмикорт)
или введение преднизолона 2 мг/кг внутримышечно/внутривенно
• повторная небулизация суспензии будесонида и бронхолитиков каждые 4 – 6
часов
Активное посещение больного врачом
Ответ на Задачу №10
Диагноз: бронхиальная астма, приступный период, астматическое состояние (статус) I степени.
Лечение:
Госпитализация в ОРИТ.
Оксигенотерапия (маска или носовые катетеры) кислородно – воздушной смесью 50 % содержанием кислорода постоянно.
Преднизолон внутривенно 2 -3 мг/кг и будесонид (пульмикорт) через небулайзер 0.5 – 1 мг в течение 5 – 10 минут
Контроль ЧСС, ЧД, АД, ЭКГ
При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания эпинефрин 0,1 % 0,3 – 0.5 мл. внутримышечно/подкожно, при необходимости повторить через 20 минут до 3 раз
Вызов специализированной реанимационной бригады СМП
Показания для ИВЛ: значительное ослабление дыхательных шумов; потеря сознания или сомнолентность; гипотония мышц; падение АД;
Готовность к выполнению СЛР.
Ответ на Задачу №11
Диагноз: вегетососудистая дистония, приступ пароксизмальной тахикардии, суправентрикулярная форма.
Лечение:
Кислородотерапия (30- 40% О2) (через маску, носовой катетер).
Седативная терапия -настойка корневищ валерианы или боярышника 15 капель, 0,5 % р-р диазепама 0.05 мг /кг . не более 10 мг однократно ,
Методы рефлекторного (вагусного) воздействия: холодные брызги на лицо детям раннего возраста, в более старшем возрасте рефлекс Ашнера- надавливание пальцем на одну орбиту, каротидный рефлекс с одной стороны, проба натуживания Вальсальвы.
Последовательное применение препаратов с учетов их эффективности и побочного действия:
• аденозин в дозе 0,1 мг/кг (в 1 мл содержится 3 мг) внутривенно струйно за 5 с. (эффективен и при АВ- форме). Действует до 2 мин., поэтому можно повторить введение в той же дозе через 3- 5 мин.;
• изоптин 0,1- 0,2 мг/кг в 5- 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно медленно, затем внутрь;
• обзидан (индерал, анаприлин) 0,1- 0,15мг/кг в 5- 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно медленно за 3- 5 мин. при постоянном контроле ЧСС и АД. Повторное введение через 15- 30 мин. в половинной дозе. Обзидан можно применить при отсутствии эффекта от изаптина через 20 мин. после введения последнего;
• аймалин (гилуритмал) 1- 2 мг/кг в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно медленно
Ответ на Задачу №12
Причина: одышечно-цианотический приступ. (острая правожелудочковая недосточность)
Лечение:
Кислородотерапия (40- 60% О2), через маску.
1 % р-р морфина или промедола 0,1 мг/кг п/к или в/в
При отсутствии эффекта анаприлин (обзидан) 0,1 мг/кг внутривенно струйно медленно (развести в 10 раз), можно повторить через 15 минут (контроль АД).
4) При некупирующемся приступе риск развития гипоксемичекой комы – вызов специализированной реанимационной бригады, показан перевод на ИВЛ
5) Дигоксин, как и другие сердечные гликозиды, противопоказан из-за возможного усиления спазма легочной артерии.
6) Противопоказаны диуретики (риск тромбоза)
Примечание. Дети с тетрадой Фалло (как и с экссудативным перикардитом) при развитии ОСН предпочитают коленно-локтевое положение, оно облегчает им состояние. Менять его следует с осторожностью и не насильно.
Ответ на Задачу №13
Грип, токсичекая форма. Нейротоксикоз II степени, синдром нейрогенной тахикардии (Кишша).
Лечение:
Кислородотерапия (40- 60% О2): непрерывно через маску, носовой катетер.
В/в (в/м при невозможности) преднизолон 5 - 10 мг/кг
3) Нейровегетативная блокада последовательно: 0,5 % р-р диазепама (седуксен) 0,1 мл /кг. не более 2 мл. внутримышечно , 20 % р-р натрия оксибата (ГОМК) 0,3 - 0,5 мл/кг в 10 % р-ре глюкозы внутривенно; 0.25 % р-р дроперидола 0.1 мл/кг в/м.
4) Срочно ликвидировать тахикардию: аденозин 0,1 мг/кг (можно повторить через 3- 5 минут), или изоптин 0,1 мг/кг внутривенно на 20% растворе глюкозы (можно повторить через 10- 15 минут), или индерал (обзидан) 0,05- 0,1 мг/кг в 20 мл 10% раствора глюкозы внутривенно медленно (повторное введение в половинной дозе через 15- 30 мин.).
• строфантин- 0,05% раствор по 0,1- 0,2 мл на год жизни (не более 0,7 мл),
5) Антипиретики - метамизол натрия (анальгин) 50 % р-р 0,1 мл/год в сочетании с 2 % р –м 0.1 – 0.2 мл. папаверина или дротаверина(но –шпа) 0,1 мл /год и прометазином (пипольфен) 0,1 мл.2. 5% р-р на 1 год жизни; физические методы охлаждения
6) В/в инфузия поляризующей смеси (100 мл 10% раствора глюкозы, 4 мл 7,5% раствора калия хлорида, 2 ЕД инсулина) из расчета 10- 30 мл/кг в сутки и реополиглюкин (альбумин) в дозе 10 - 20 мл/кг.
7) Госпитализвация ОРИТ |
