Тезисы представленные на
Скачать 30.95 Mb.
|
______________________________________________________ 16.Новая методика раздельной закрытой геморроидэктомии Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н., Старосек В.Н. Симферополь Крымская медицинская академия имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского Метод может быть использован для улучшения результатов хирургического лечения острого и хронического геморроя. Цель предлагаемого метода - оптимизировать способ закрытия послеоперационной раны с целью профилактики возможных послеоперационных осложнений, максимального воздействия на все звенья патогенеза заболевания. Прототипом методики является закрытая геморроидэктомия по Фергюсону, при которой единым блоком иссекаются наружные (ниже зубчатой линии) и внутренние (выше зубчатой линии) геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах. Питающие их геморроидальные артерии лигируются. Оставшиеся раны ушиваются наглухо. Признаками, совпадающими с существенными признаками предлагаемого способа, являются иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов, лигирование питающих их артериальных сосудов, с последующим ушиванием образовавшихся ран. Причинами, препятствующими получению ожидаемого технического результата (повышению эффективности хирургического лечения), являются: 1. формирование раневого канала в результате ушивания раны, по которому инфекция из прямой кишки, попадает в подслизистый слой и параректальную клетчатку, что может приводить возникновению гнойно-септических осложнений, 2. иссечение плотно фиксируемой к подлежащим тканям анодермы (линия Хилтона) с последующим ее ушиванием может приводить к образованию стриктур анального канала, нарушению сенситивной функции анального канала с последующим развитием анальной инконтиненции. 3. не ликвидируется смещения слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, вследствие ослабления мышцы Паркса, что многие авторы ставят во главу угла возникновения геморроя. В основу полезной модели поставлена задача усовершенствования способа-прототипа тем, что с целью профилактики возникновений возможных осложнений, предлагается: 1. иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов не единым блоком, а по отдельности, оставляя между ними узкую полоску анодермы шириной 5-7 мм, позволяет разобщить прямокишечную и перианальную раны, предупреждая распространение инфекции, на перианальную область (возникновение параректальных свищей), избежать сужения анального канала и более полно сохранить сенситивную (удерживающую) функцию последнего. 2. ушивание прямокишечной раны гофрирующим швом, обеспечивающим мукопексию и надежный гемостаз. 3. ушивание перианальная раны, двумя рядами швов: а) подкожный, гемостатический, б) внутрикожный (наружный), обеспечивающий косметический эффект. Между совокупностью основных признаков способа и ожидаемым техническим результатом, имеется причинно-следственная связь: доказано, что внутренние и наружные геморроидальные узлы имеют различное кровоснабжение. Внутренние геморроидальные узлы кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии и ее конечной ветви – верхней прямокишечной артерией. Наружные геморроидальные узлы получают кровь из системы внутренней подвздошной артерии и ее конечных ветвей - средней и нижней прямокишечных артерий, что позволяет проводить раздельную геморроидэктомию, уменьшая риск возможных осложнений. Это также объясняет встречающееся несоответствие локализации внутренних и наружных геморроидальных узлов по часам циферблата и позволяет отдельно иссекать наружные геморроидальные узлы из дополнительных радиарных разрезов. Описание техники выполнения предлагаемого хирургического вмешательства. Положение больного на операционном столе, как при промежностном камнесечении, на спине; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и помещены на подставки. Под спинномозговой или иной анестезией проводится дивульсия ануса. На ножку внутреннего геморроидального узла накладывается зажим Бильрота. Викрилом 2/0 прошивается и перевязывается питающая его геморроидальная артерия. Лигатура не отсекается. Геморроидальный узел приподнимается, на основание его накладывается зажим Бильрота, узел отсекается. Ранее наложенной лигатурой, на геморроидальную артерию, обвивным швом вокруг зажима, прошивается основание узла в дистальном направлении, до зубчатой линии и обратно. Лигатура затягивается, выполняется мукопексия, завязывается. Отступя на 7-8 мм от зубчатой линии двумя полуовальными разрезами иссекается наружный геморроидальный узел. Рана ушивается двухрядным швом: I ряд – гемостатический, глубокий, II ряд - внутрикожный, обеспечивающий косметический эффект. Аналогично иссекаются оставшиеся геморроидальные узлы. Если количество наружных геморроидальных узлов превышает три, допустимо дополнительное их иссечение радиарным разрезом, ниже линии Хилтона, с последующим ушиванием раны. Внутрикожные швы в перианальной зоне, образуют более нежный рубец, а со временем, атрофируясь, «теряются» в естественных радиарных складках кожи, обеспечивая косметический эффект вмешательства. На этот способ геморроидэктомии нами получен Патент Украины на полезную модель №82344 «Способ геморроидэктомии по Селиванову» МПК 2013.01 А61В 17/00 В технологии ОС мы используем сочетание оперативных приемов, направленных на полную редукцию (уменьшение массы) кавернозной ткани, снижение притока артериальной крови к терминальному отделу прямой кишки и восстановление связочного аппарата внутренних геморроидальных узлов. Поэтому предложенный способ закрытой раздельной геморроидэктомии по Селиванову является патогенетически и анатомически обоснованным, позволяет сократить время нахождения больного в стационаре, снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Предлагаемая операция позволяет оказать влияние едва ли не на все патогенетические факторы возникновения ХКГ, включая в дополнение к уже упомянутым снижение численности функционирующих артериоло-венулярных анастомозов и давления в терминальном отделе прямой кишки. Можно сказать, что предложенная операция является попыткой полностью решить проблему лечения геморроя и его рецидивирования, исключив действие большинства патогенетических факторов. ______________________________________________________ 17.ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Соколенко С.В. Краснодар ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России Декомпенсированный дуоденальный стеноз (ДДС) – одно из наиболее тяжелых осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК), требующее хирургического лечения. Тяжесть состояния больных с ДДС обусловлена выраженной потерей массы тела, длительным нарушением желудочно-дуоденальной эвакуации, ведущей к тяжелым нарушениям всех видов обмена веществ. Данное осложнение язвенной болезни ДПК развивается, по данным разных авторов, у 10-47% больных с хроническими дуоденальными язвами, являясь причиной смерти у 10,7–13,1% умерших от язвенной болезни. Материалы и методы. Обобщен опыт хирургического лечения 68 боль-ных с ДДС язвенной этиологии, находившихся в экстренных хирургических отделениях МБУЗ КГК БСМП г. Краснодара с 2000 по 2012 годы, а также 176 пациентов, прооперированных органосохраняющим методом дуоденопластики (ДП) в условиях ГБУЗ ККБ № 2 г. Краснодара в эти же сроки. Методы обследования включали общеклинические анализы, УЗИ, ЭФГДС, рентгенологическое и последующее интраоперационное исследование гастродуоденального комплекса, манометрические и эдектрофизиологические исследования. Результаты и обсуждение. Всем больным проводили предоперационную подготовку, включающую антацидную терапию блокаторами протоновой помпы, коррекцию водно-электролитных расстройств и гомеостаза. Органосохраняющие операции в условиях МБУЗ КГК БСМП выполнены 38 (56%) больным, различные виды резекции желудка 30 (44%) пациентам, при этом операция по Бильрот-1 произведена у 9 больных, по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера – 19 больным, резекция желудка по Ру 2 больным, а 30 пациентам выполнена изолированная ДП, в сочетании с СПВ – у 8 больных. Всем 176 больным, оперированным в условиях ГБУЗ ККБ № 2 выполнены различные виды ДП. Частота ранних послеоперационных осложнений составила при органо-сохраняющих вмешательствах – 7,8%, после резекции желудка – 16,6%. Ле-тальных исходов после выполнения ДП не было, после резекции желудка ле-тальность составила 3,3%. Отдаленные результаты комплексного лечения удалось оценить у 40 пациентов. В отдаленном периоде после резекции желудка у 9 больных отмечались постгастрорезекционные расстройства: синдром приводящей петли - у 3, пептическая язва гастроэнтероанастомоза – у 2, демпинг-синдром различной степени тяжести – у 4 пациентов. С целью уменьшения травматичности оперативного вмешательства и профилактики послеоперационных осложнений лечение больных с ДДС разбито на 2 этапа. На первом этапе производится пилоросохраняющая операция – ДП, направленная на восстановление естественного порционного пассажа желудочного содержимого в ДПК, устранение рубцово-язвенного поражения с сохранением привратника. При этом наблюдение за больными, перенесшими первый этап хирургического лечения, продемонстрировало возможность полного восстановления моторно-эвакуаторной функции расширенного желудка. Уже в ближайшие месяцы он принимал естественные размеры и форму. Это, в свою очередь, позволило оценить истинные показатели секреции желудочного сока, искажаемые длительным гастростазом при ДДС. Вторым этапом хирургического лечения у этих больных после их дополнительного обследования является выполнение анта-цидной операции – селективной проксимальной ваготомии, с целью предупреждения язвообразования. Необходимо отметить, что в связи с появлением современных антацидных препаратов, в ряде случаев выполнение второго этапа хирургического лечения удается избежать. Заключение. Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что ДП является операцией выбора в лечении ДДС, так как устраняет только рубцово-язвенное поражение стенки кишки с сохранением привратника, восстанавливает порционный пассаж желудочного содержимого в ДПК, демонстрирует полное восстановление моторики и функции желудка. Предложенная двухэтапная тактика хирургического лечения больных с ДДС снизила до минимума послеоперационные осложнения и летальность. Показания к выполнению антацидной операции на современном этапе должны определяться более дифференцированно, с учетом социального статуса пациента и его комплаентности. ______________________________________________________ 18.АНТИЭНДОТОКСИНОВЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ В.Н. Старосек, А.Г. Бутырский, Г.И. Кирсанов Симферополь Кафедра хирургических болезней ФПО Крымской медицинской академии имени С.И. Георгиевского Цель исследования: установить роль антиэндотоксинового (АЭТ) иммунитета в патогенезе и течении распространенных перитонитов. Материалы и методы. Нами изучено 33 больных в возрасте 15-86 лет (М:Ж=25:8), которые лечились по поводу распространенного перитонита, осложнившего течение деструктивного аппендицита (13) и перфоративных язв (20). Кровь для исследования бралась при поступлении в стационар и на 5-ые и 6-ые сутки. АЭТ антитела классов А, М и G (анти-ЛПС-Ig A, M, G) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Группой контроля составили здоровые доноры (10 человек). Статистическую обработку проводили с помощью программы Excel 2000 из пакета MS Office 2000. Результаты и обсуждение. Больных с высоким уровнем АЭТ иммунитета было 24% (6); у них в послеоперационном периоде наблюдалось быстрое улучшение общего состояния, снижение температуры, появление перистальтики, нормализация лабораторных показателей к 4-5-ым суткам. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось. Больных с низким уровнем иммунитета было 76% (27); у всех больных этой группы наблюдался вялотекущий послеоперационный период, у некоторых отмечалось нагноение раны, лабораторные показатели не нормализовались к 4-5-ым суткам. Из полученных данных видно, что по исходному уровню анти-ЛПС-IgA пациенты с высоким уровнем иммунитета практически не отличались от доноров (0,276±0,004 и 0,348±0,053; р>0,05), а у пациентов группы с низким иммунитетом показатели были достоверно ниже, чем у доноров и пациентов I группы (0,084±0,007; р0,05 для всех групп иммуноглобулинов), что свидетельствует о необходимости дополнительных методов коррекции иммунологического статуса при перитоните. Снижение показателей АЭТ иммунитета во II группе трактуется как фон и результат усиленной транслокации эндотоксина и его продуцента из просвета кишечника в системный и портальный кровоток. Нарушение АЭТ механизмов может потенцировать иные средства его нейтрализации, в частности, активацию эндотоксинсвязывающего белка плазмы. Это – в свою очередь – приводит к чрезмерной стимуляции CD14-рецепторных структур на клетках моноцитарно-макрофагальной системы, с которыми этот комплекс активно взаимодействует. Гиперактивация CD14-рецепторов запускает механизмы усиленного синтеза провоспалительных цитокинов и – в конечном счете – к формированию синдрома системного воспалительного ответа с возможным развитием абдоминального сепсиса. Больным с низким уровнем АЭТ иммунитета на 5-ые сутки вводилось 3 мл сандоглобулина Н внутривенно, после чего через сутки отмечено резкое увеличение титра анти-ЛПС-антител (0,342±0,02; 0,284±0,02; 0,186±0,04; р ______________________________________________________ 19.ЭКСТРАТОРАКАЛЬНОЕ ШИНИРОВАНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ Котов И.И., Агишев Р.Г., Козарь О.К., Федоркин Д.В., Федоренко Е.С. Омск Котов И.И.(1), Агишев Р.Г.(2), Козарь О.К.(2), Федоркин Д.В.(2), Федоренко Е.С.(2) 1) Омская государственная медицинская академия, 2) БУЗОО ГК БСМП №1 г. Омск Нестабильная грудная клетка (НГК) при множественных переломах ребер определяется смещением костных отломков или фрагментов грудной стенки при дыхании (в т.ч.флотирующий перелом ребер(ФПР) и, или движении с возможной тенденцией к усилению этого смещения и развитием тяжелой дыхательной недостаточности (ДН). Причиной ДН являются расстройства вентиляции легких вследствие сильной боли при смещении костных отломков, парадоксального дыхания, нарушения каркаса грудной клетки, неэффективного кашля, а так же ухудшении диффузии газов при ушибе легких, что в ряде случаев требует перевода на ИВЛ. У большинства пациентов с НГК и ФПР имеется ушиб легких и повреждения других органов и систем. Для ранней активизации таких больных необходима стабилизация грудной стенки. Методики открытого очагового остеосинтеза ребер или закрытого - с эндовидеоторакоскопией утяжеляют состояние пациентов из-за дополнительной травмы или необходимости однолегочной вентиляцией и являются технически сложными для неспециализированных отделений. Исходя из вышеизложенного, нами предложена малоинвазивная методика хирургической стабилизации грудной стенки при множественных переломах с НГК и ФПР у больных с политравмой и тяжелой ДН. Суть методики заключается в следующем. Транскутанными перикостальными лигатурными швами фиксируют нестабильные и стабильные участки груди к армированной силиконовой шине изогнутой по кривизне грудной стенки U – образно или иначе. Шину изготавливают из медицинской силиконовой трубки армированной трехжильным медным кабелем ВВГ 3х4 (все компоненты сделаны в России), что придает ей необходимую жесткость и упругость, а кожные покровы при этом соприкасаются с ареактивным и разрешенным в медицине материалом. При разработке методики получено два патента РФ: № 110252 от 20.11.2011 г. и №107037 от 10.08.2011 г. Методика нами применена у 11 пациентов с политравмой с НГК и ФПР у всех больных был ушиб легких, гемо- или гемопневмоторакс, тяжелая ДН, множественные повреждения мягких тканей. У одной пациентки был глубокий разрыв нижней доли левого легкого. У 9 пациентов - множественный двусторонний перелом ребер, причем, на стороне шинирования отмечалось от 11 до 18 мест переломов ребер. У 5 -сотрясение головного мозга, у одного тяжелый ушиб мозга. У 2 - перелом лопатки, у 4 - перелом боковых и остистых отростков позвонков, у 1 - стабильный компрессионный перелом тел позвонков. У всех больных был выполнен торакоцентез, в одном случае торакотомия. У двух - лапаротомия и спленэктомия по поводу разрыва селезенки. Во всех случаях удалось стабилизировать грудную стенку, устранить флотацию при окончатых переломах. В большинстве случаев ИВЛ продолжалась от 2 до 4 суток. После перевода на спонтанное дыхание у больных значительно уменьшилась боль при дыхании и движении, появилась физическая активность, стал возможным эффективный кашель. Рентген- и УЗИ контроль выполняли по мере надобности и перед выпиской. Дренажи из плевральной полости убирали на 5-6 сутки. Шину снимали на 14-18 сутки. При этом патологической подвижности в местах переломов не отмечали. Десять больных выписаны в удовлетворительном состоянии, одна пациентка с РДСВ и двусторонней пневмонией погибла на 61 сутки от дыхательной недостаточности. Стабилизация груди фиксирующей нагрудной шиной эффективно устраняет патологическую подвижность при ФПР и НГК, минимально травматична и технически выполнима в ближайшем хирургическом или травматологическом отделении к месту происшествия. |
Похожие:
 | Современный менеджмент: проблемы и перспективы: тезисы докладов науч практ конф. 10 апреля 2008 г./ Ред кол.: В. И. Малюк (отв ред.)... |  | Тезисы лекций по учебной дисциплине «Основы полиграфического производства» разработаны на основе Федерального государственного образовательного... |
| Российская академия наук институт биохимической физики им. Н. М. Эмануэля ран институт химической физики им. Н. Н. Семенова ран | | Тезисы лекций для обучающихся по направлению подготовки 40. 03. 01 «Юриспруденция» |
| Астраханской области по итогам IV квартала 2012 года, представленные территориальными органами федеральных органов исполнительной... | | Е-86. VII международная Кондратьевская конференция «Контуры экономики будущего», тезисы участников конференции. Международный фонд... |
| Кондратьевские чтения «Мировая экономика ближайшего будущего: откуда ждать инновационного рывка?», тезисы участников Чтений. М.:... | | Кондратьевские чтения «Мировая экономика ближайшего будущего: откуда ждать инновационного рывка?», тезисы участников Чтений. М.:... |
| Уварова Юрия Валентиновича в совершении преступления, предусмотренного пп. «а,б» ч. 3 ст. 286 Ук РФ | | ... |