Тезисы представленные на
Скачать 30.95 Mb.
|
Саратов Государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Одной из причин легочного кровотечения является нарушение свертывающей системы крови. Это проявляется в гипокоагуляции с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов, что расценивается как проявления местного ДВС-синдрома. Он препятствует образованию полноценного тромба в месте дефекта сосудистой стенки. Цель работы: определить изменения гемостаза, приводящие к развитию легочного кровотечения Материал и методы. Для выявления изменений гемостаза в процессе лечения с целью диагностики ДВС-синдрома использован экспресс-метод при помощи электрокоагулографа Н-334. Определялись характерные критерии ДВС: укорочение I и II фаз свертывания крови, уменьшение плотности сгустка, снижение уровня фибриногена в крови и усиление фибринолиза. Исследованы параметры электрокоагулограммы у 66 больных, поступивших в торакальное отделение с кровохарканьем и кровотечением I степени, и у 41 больного с кровотечением II и III степени. Результаты. Установлено, что у больных с кровохарканьем и кровотечением I степени показатели электрокоагулограммы достоверно не отличались от таковых у больных без кровотечения. В последующем у 42 из этих больных кровохарканье и кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями и более не возобновлялось. При этом показатели электрокоагулограммы существенно не менялись. У остальных 24 больных в процессе лечения отмечалось ухудшение коагулологических показателей вплоть до развития признаков ДВС-синдрома: укорочение Т1 до 65±11 сек, Т – до 178±19 сек, Ао увеличивалось до 1,1±0,34 ед. и Арф – до 1,4±0,5ед. У 11 из них в последующем развились кровохарканье и легочное кровотечение. У 41 больного с состоявшимся кровотечением II и III степени отмечены аналогичные изменения электрокоагулограммы, характерные для ДВС-синдрома. Заключение. Нарастание изменений электрокоагулограммы, характерных для ДВС-синдрома, может служить прогностическим признаком легочного кровотечения. Применение электрокоагулографии в прогнозировании легочного кровотечения позволяет заблаговременно провести соответствующую коррекцию лечебных мероприятий у каждого конкретного больного и предотвратить возможное тяжелое осложнение. ______________________________________________________ 5.ПРИМЕНЕНИЕ ФУМАРАТА НАТРИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Новиков Д.С., Федоров В.Э., Харитонов Б.С. Саратов Государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Наибольшую проблему торакальной хирургии представляют массивные легочные кровотечения, встречающиеся у 4,8% - 14% больных с заболеваниями легких. Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. При выполнении операции на высоте кровотечения летальность достигает 35%. У большинства пациентов с легочным кровотечением имеются диффузное двухстороннее поражение легких, легочно-сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, что создает значительный риск оперативного вмешательства, а у многих пациентов делает его невозможным. При этом консервативные мероприятия приводят к летальному исходу у 75 % больных с массивными кровотечениями. Основой профилактики легочных кровотечений является своевременное и эффективное лечение заболеваний легких. В случае необходимости хирургического лечения заболеваний легких у больных с кровотечением в анамнезе, оперативное вмешательство целесообразно проводить в плановом порядке, что снижает послеоперационную летальность до 10-15%. Таким образом, улучшение эффективности лечебных мероприятий у больных с угрозой массивного легочного кровотечения приведет к снижению числа высокотравматичных экстренных операций, увеличению числа больных, оперированных в плановом порядке и снижению как общей, так и послеоперационной летальности. В генезе легочного кровотечения лежат такие факторы, как аррозия венозного либо артериального сосуда патологическим процессом. Также большое значение в развитии кровоточивости имеют нарушения в системе свертывания крови у торакальных больных, с течением времени и усилением кровопотери приводящих к развитию ДВС-синдрома. В связи с этим возникает вопрос об использовании в комплексе лечебных мероприятий у торакальных больных средств, препятствующих развитию коагулопатии потребления и ДВС-синдрома, который способствует массивной кровопотере. К таким средствам относится фумарат натрия, относящийся к группе эндотелиопротекторов. Он применяется при лечении различных критических состояний, в том числе, и при угрозе развития ДВС-синдрома. В наших исследованиях было установлено, что состояние системы гемостаза у больных с деструктивными процессами в легком характеризуется как латентный ДВС-синдром. В связи с этим мы ожидали улучшения результатов лечения торакальных больных после применения фумарата натрия. С 2005 г. в комплекс средств лечения торакальных больных нами был включен препарат «Мафусол». Он применялся в виде внутривенных инфузий в дозировке 800 – 1200 мл. в сутки. Исследовано состояние гемостаза у 120 больных с легочным кровотечением при лечении с использованием мафусола (группа исследования). Состояние гемостаза у больных с малым кровотечением по сравнению с 99 больными группы контроля (больные с теми же заболеваниями легких, но без кровотечения) можно охарактеризовать как гиперкоагуляцию с элементами гиперфибриногенемии и усиления фибринолиза. Об этом свидетельствуют уменьшение АЧТВ, увеличение содержания фибриногена и нарастание РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Эти изменения расценены как латентный ДВС. После применения комплексной терапии с включением мафусола показатели гемостаза изменились. Увеличивалось АЧТВ, приближаясь к исходным показателям. Снижалось количество фибриногена и РФМК. ПВ и ТВ не менялись. Учитывая полученные данные, можно сделать предположение о ликвидации ДВС- I под влиянием мафусола. При дальнейшем анализе было установлено следующее. В группе контроля малое кровотечение остановилось у 80 (64,5%) больных. В группе исследования эффективность лечения была выше – малое кровотечение остановилось у 95 (81,1%) больных. Рецидив кровотечения наблюдался у 36 (29,0%) в группе контроля и у 15 (12,8%) больных группы исследования. По поводу продолжающегося кровотечения произведена срочная операция 12 пациентам (9,6%) группы контроля. В группе исследования таких больных не было. При кровотечении летальность снизилась с 8,3% до 3,7%. Таким образом, применение фумарата натрия в комплексе средств лечения больных приводит к ликвидации латентного ДВС, увеличению больных с остановившимся кровотечением, снижению числа рецидивов и необходимости срочного вмешательства для остановки кровотечения, что ведет к снижению послеоперационной летальности у торакальных больных с легочным кровотечением. ______________________________________________________ 6.ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН Анисимов А.Ю. Казань Кафедра скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения. Казанская государственная медицинская академия Улучшение здоровья жителей Республики Татарстан – вполне достижимая цель. В нашем регионе бремя преждевременной смертности и инвалидности может быть значительно сокращено за счет комплексных мер по уменьшению отрицательного воздействия неотложных заболеваний хирургического профиля. Значимость этой проблемы для республиканского здравоохранения обусловлена широким распространением неотложной хирургической патологии и возрастающей частотой осложнений, угрожающих жизни больного. Анализ официальных статистических данных свидетельствует о том, что в Татарстане с числом населения 3 млн. 779 тыс. человек 42% койко-дней приходится на госпитализации в связи с острыми состояниями. В структуре госпитализированных в неотложном порядке больные хирургического профиля составляют около 30%. Не смотря на успехи в совершенствовании техники операций, улучшение обеспечения учреждений здравоохранения современной аппаратурой, внедрение новых методов исследования и лечения летальность неотложных хирургических больных стабильно удерживается на цифрах 1,21% - 1,28% [1]. Смерть в молодом возрасте от острого хирургического заболевания либо жизнь с инвалидностью приводит к тяжелым экономическим последствиям для семьи и общества. Работодатели и общество несут потери, связанные с невыходом на работу, снижением производительности труда и текучестью кадров. С точки зрения семьи неблагоприятные последствия включают расходы на медицинскую помощь, уменьшение доходов, ранний выход на пенсию, повышенную зависимость от служб медико-социальной помощи и социального обеспечения. Все это обусловливают пристальный интерес к вопросам совершенствования организации неотложной хирургической помощи на уровне региона. В Республике Татарстан в общей структуре неотложной хирургической патологии преобладают больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости. При возникновении экстренных состояний в 72,0% – 83,0% случаев пациенты госпитализируются в первые сутки после появления симптомов, кроме случаев острой непроходимости кишечника, желудочно-кишечного кровотечения и острого панкреатита. Это, вероятно, связано с тем, что такие больные стараются «перетерпеть» боль и откладывают обращение к медицинским работникам на возможно более длительный срок. Контингент умерших больных в хирургических отделениях стационаров – это преимущественно люди пожилого и старческого возраста, имеющие соответственно своему возрасту общесоматическую патологию (ишемическая болезнь сердца, состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда, состояние после перенесенного инсульта, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая легочная и почечная недостаточность, др. заболевания). В то же время результаты анкетирования населения по вопросам профилактики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости свидетельствуют о значимости поведенческих факторов риска в их возникновении. Так 22,9±2,2% опрошенных принимают крепкие напитки 1-2 раза в неделю, а 11,6±2,3% из них употребляют их более 200,0 мл за раз. 13,9±1,7% - пьют пиво практически ежедневно. Около 70% опрошенных страдают от гиподинамии и недостатка физической активности. В результате слабой массовой санитарно-просветительской работы население мало информировано не только по важнейшим вопросам лечения и профилактики заболеваний, но и по основным принципам поведения больного при таком экстренном состоянии как «острый живот». Именно поэтому стратегия руководства Министерства здравоохранения Республики Татарстан и республиканской хирургической службы подразумевает использование комплексного сбалансированного подхода к устранению или уменьшению предотвратимых причин возникновения этих болезней и действий, направленных на улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов, страдающих от них. Приступая к практической реализации этой стратегии, мы отдавали себе отчет в том, что, с одной стороны, неотложная хирургическая помощь и по порядку оказания и по содержанию становится всё более специализированным видом помощи, технологически насыщенным и дорогостоящим, а ее организация требует особого внимания и совершенствования. С другой стороны, проблема осложняется трудностями своевременной диагностики неотложной патологии, оценки состояния пациента, ограниченными возможностями муниципальных лечебных учреждений в оказании больным своевременной и адекватной помощи. Именно поэтому Министерством здравоохранения Республики Татарстан в рамках Программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011—2012 г.г.». большое внимание было уделено укреплению материально-технической базы и реконструкции лечебно – профилактических учреждений, в том числе и хирургического профиля. Сегодня оказание стационарной хирургической помощи взрослому населению, в том числе неотложной, организовано на 2109 койках. Обеспеченность общими хирургическими койками взрослого населения составляет 6,86 на 10 тыс постоянной численности взрослых. При этом в хирургических стационарах Республики Татарстан отмечены устойчивый рост числа операций, ежегодное стабильное нарастание хирургической активности с 52,6% в 2006 году до 65,3% в 2014 году. Проведенная работа по оптимизации структуры отрасли для хирургической службы в целом проявилась в образовании трех административно – территориальных зон с центрами высокотехнологичной хирургической помощи в г. Казани, г. Набережные Челны и г. Альметьевске. Это позволило значительно повысить доступность и качество неотложной специализированной, в том числе высокотехнологичной хирургической помощи. Ежегодно в рамках государственного задания высокотехнологичную хирургическую помощь получают более 24 000 пациентов. В этой связи уместно отметить, что развитие высокотехнологичной хирургии неизбежно привело к созданию инфраструктуры, оптимизирующей эффективность работы дорогостоящих хирургических центров. В этих условиях централизация ресурсов хирургической службы подразумевает их ревизию и перегруппировку в интересах максимального удовлетворения запросов больных. Пациент хирургического профиля поступает в хирургический центр, где ему будет оказан полный объем необходимой хирургической помощи. Причем важно оперативно привести больного не столько в ближайшее медучреждение, как это делалось раньше, сколько туда, где есть соответствующее оборудование и квалифицированные специалисты для проведения полноценного объема диагностической и лечебно – реанимационной программы. Если речь идет о крайне тяжелом пациенте, который просто не выдержит транспортировки в более отдаленный высокотехнологичный хирургический центр, либо о человеке со стабильными показателями гомеостаза, которого можно лечить на месте, его направляют в хирургический стационар центральной районной больницы. Или по аналогии с травмацентрами – стационар третьего уровня. В отношении тяжелых больных его задача – поддержать витальные функции пациента и стабилизировать его состояние для последующей транспортировки в хирургический центр более высокого уровня. В стационарах второго уровня, площадкой для организации которых стали межмуниципальные сосудистые центры с высокотехнологичным медицинским оборудованием, современными компьютерными томографами и квалифицированными кадрами, сосредоточен основной объем стационарной хирургической помощи. Лечение наиболее сложных хирургических заболеваний, таких как третичный перитонит, инфицированный панкреонекроз с глубокими степенями эндогенной интоксикации, тяжелые формы портальной гипертензии и т.п. проводится в хирургических стационарах первого уровня, в которых уже сегодня оказывается высокотехнологичная хирургическая помощь с применением современного диагностического оборудования и всего спектра реанимационного пособия. Нам представляется, что такая централизация хирургических ресурсов невозможна без диспетчеризации, выполняемой на базе современных информационных технологий. Положительный опыт работы Диспетчерского центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан убедительно свидетельствует о перспективности его использования для обеспечения управленческих решений в области совершенствования организации неотложной хирургической помощи. Неотъемлемой и наиболее важной частью ресурсного обеспечения процесса оказания неотложной хирургической помощи взрослым больным являются кадры врачей-хирургов. На сегодня в стационарах Республики работает 460 хирургов. Таким образом, обеспеченность врачами хирургами составляет 1,5 на 10 000 постоянного взрослого населения. С 01 сентября 2011 года в учреждениях здравоохранения хирургического профиля в рамках «Программы модернизации здравоохранения РТ на 2011 - 2012 годы» было начато активное внедрение федеральных хирургических стандартов по заболеваниям, оказывающим особое влияние на структуру смертности населения. Это «острый перитонит», «желчнокаменная болезнь», «острый панкреатит», «острый холецистит», «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Это позволило не только использовать разработанные стандарты в качестве показателей деятельности неотложной хирургической службы, для оценки и мониторинга качества предоставляемой хирургической помощи, для принятия решений, основанных на доказательствах, для поддержки клиницистов в их повседневной практической деятельности, но и для эффективного использования финансовых стимулов. Например, для применения прогрессивной шкалы оплаты труда хирургов в зависимости от улучшения клинических показателей. В целом в результате реализации всех стандартов учреждениями здравоохранения заработная плата врачей и средних медицинских работников, участвующих в реализации стандартов медицинской помощи, увеличилась на 22,3% и 22,8% соответственно. В заключение следует отметить, что сегодня хирургическая служба Республики Татарстан обладает тремя основными категориями ресурсов: людские ресурсы, инфраструктура и материальное оснащение. Дальнейшее инвестирование в эти ресурсы, а также в информатизацию хирургической службы, их развитие в части совершенствования неотложной хирургической помощи, на наш взгляд, будет способствовать реализации государственной политики в области здравоохранения, направленной на максимальное сохранение жизни и здоровья граждан, снижение трудопотерь, инвалидизации и смертности населения. |
Похожие:
 | Современный менеджмент: проблемы и перспективы: тезисы докладов науч практ конф. 10 апреля 2008 г./ Ред кол.: В. И. Малюк (отв ред.)... |  | Тезисы лекций по учебной дисциплине «Основы полиграфического производства» разработаны на основе Федерального государственного образовательного... |
| Российская академия наук институт биохимической физики им. Н. М. Эмануэля ран институт химической физики им. Н. Н. Семенова ран | | Тезисы лекций для обучающихся по направлению подготовки 40. 03. 01 «Юриспруденция» |
| Астраханской области по итогам IV квартала 2012 года, представленные территориальными органами федеральных органов исполнительной... | | Е-86. VII международная Кондратьевская конференция «Контуры экономики будущего», тезисы участников конференции. Международный фонд... |
| Кондратьевские чтения «Мировая экономика ближайшего будущего: откуда ждать инновационного рывка?», тезисы участников Чтений. М.:... | | Кондратьевские чтения «Мировая экономика ближайшего будущего: откуда ждать инновационного рывка?», тезисы участников Чтений. М.:... |
| Уварова Юрия Валентиновича в совершении преступления, предусмотренного пп. «а,б» ч. 3 ст. 286 Ук РФ | | ... |