Тезисы представленные на
Скачать 30.95 Mb.
|
______________________________________________________ 10.ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Анисимов А.Ю.,Андреев А.И., Ибрагимов Р.А. Казань кафедра скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани Введение. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной ги-пертензии (ПГ) и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увели-чением числа больных, погибающих от кровотечений из вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ – с другой [2, 6]. Как известно в 70% случаев причиной развития внутрипеченочной ПГ у взрослых яв-ляется цирроз печени (ЦП), как конечная стадия многих хронических диффузных ее заболе-ваний [7, 10,11, 14]. По современным представлениям этиологическим моментом ЦП выступают вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, вирус герпеса, цитомегаловирус, аденовирус, вирус иммунодефицита человека и другие [13]. Высокий удельный вес занимают социально значимые заболевания – алкоголизм, наркомания, психические расстройства с суицидальной направленностью [12]. В Республике Татарстан с числом населения 3 млн. 779,3 тыс. первичная заболевае-мость ЦП на 1 000 среднегодового постоянного населения в 1999 году составила 24,5, а в 2006 году – уже 30,3 [3]. За период с 1999 по 2006 годы в республике отмечен устойчивый рост заболеваемо-сти ЦП в абсолютных цифрах с 3190 до 5665 (или на 43,7%). Анализ многолетней динамики (с 1993 по 2013 годы) коэффициента смертности от ЦП вирусной этиологии показал, что среди жителей Республики Татарстан он колебался от 12,18 в 1999 году до 18,9 в 1995 году, составив в среднем 15,4 на 100 тыс населения. Оценка тенденции коэффициента смертности по темпу среднего прироста за анализи-руемый период при вирусном ЦП показала, что имеет место стабилизация этого показателя (+0,3%) с ежегодным увеличением в среднем на 0,5 %. При ЦП алкогольной этиологии коэффициент смертности колебался от 0,98 в 1997 году до 6,83 в 2005 году, составив в среднем 3,60 на 100 тыс населения. Оценка тенденции коэффициента смертности по темпу среднего прироста за анализи-руемый период при алкогольном ЦП показала, что она имеет выраженный характер росту (+6,14%) с ежегодным увеличением в среднем на 12,47%. Оценка тенденции показателя смертности в различных возрастных группах показала ее выраженный рост у всех пациентов с алкогольным ЦП (от +5,2% в группе от 30 до 39 лет, до 11,14% в группе старше 70 лет). У пациентов с вирусным ЦП в целом по группе отмечена умеренная тенденция к рос-ту показателя смертности (от +1,5% в группе от 60 до 69 лет до +10,58% в группе от 20 до 29 лет). Однако в наиболее трудоспособных возрастных группах имеет место выраженная тен-денция к росту показателя смертности (от +7,2% в группе от 30 до 39 лет и +10,58% в группе от 20 до 29 лет). Все это свидетельствует о том, что в ближайшей перспективе, при имеющемся уровне оказания медицинской помощи, республику ожидает неблагополучная эпидемиологическая ситуация с выраженной тенденцией к росту смертности от ЦП в наиболее трудоспособных возрастных группах населения. Несмотря на то, что на рубеже 80-90-х годов ХХ столетия сформировались основные направления хирургической тактики в лечении пациентов с ПГ, вопросы когда, какая опера-ция, в каких сочетаниях в данном конкретном случае наиболее оптимальна, до сих пор оста-ются дискутабельными [1, 4, 9]. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения, как нам представляется, во многом связана также с дефицитом информативных диагностических критериев для объ-ективизации выбора способа оперативного лечения, сроков его выполнения и объема вмешательства [5]. Решение этой проблемы составляет актуальную задачу клинической хирургии. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с различными варианта-ми синдрома портальной гипертензии, на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения. Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения больных ПГ за период с 2006 по 2013 годы. Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты об-щеклиническому, лабораторному и инструментальному обследованию. У 57 (87,7% наблюдений) человек был установлен диагноз цирроза печени (ЦП). У 8 (12,3% наблюдений) пациентов имела место внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ). В плановом порядке было прооперировано 37 больных с высоким риском угрозы кровотече-ния из ВРВПЖ. В том числе пациентов с ЦП – 29 (78,4% наблюдений), с ВПГ – 8 (21,6% на-блюдений). Среди больных ЦП мужчин было 21 (72,4% наблюдений), женщин 8 (27,6% на-блюдений). В возрасте от 15 до 39 лет было 11 (37,9% наблюдений), от 40 до 59 лет – 15 (51,7% наблюдений), от 60 и выше – 3 (10,3% наблюдений). Среди этиологических факторов ЦП у 10 (34,48% наблюдений) из 29 больных был выявлен вирусный гепатит В, у 12 (41,37% наблюдений) - вирусный гепатит С, у 5 (17,24% наблюдений) – ЦП алиментарной этиологии, у 2 (6,89% наблюдений) – ЦП неутонченной этиологии. У 17 (45,95% наблюдений) больных, оперированных в плановом порядке, в анамнезе имели место кровотечения из ВРВПЖ. Уровень билирубина в плазме крови у 18 (62,06% наблюдений) пациентов не превышал 25 ммоль/л, у 11 (37,93% наблюдений) он составил от 25 до 50 ммоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л у 20 (68,97% наблюдений), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 9 (31,03% наблюдений) больных. Протромбиновый индекс у 18 (62,06% наблюдений) пациентов составил от 80% до 100%, у 11 (37,93% наблюдений) от 79% до 60%. У 27 (93,10% наблюдений) пациентов была диагностирована гиперферментемия (по Reitman, Frankel) низкой степени, у 2 (6,89% наблюдений) – средней степени. У 6 (20,68% наблюдений) пациентов при объективном исследовании была обнаружена жидкость в брюшной полости. У всех этих больных асцит носил транзиторный характер и легко контролировался назначением диуретиков. У 5 (17,24% наблюдений) больных была выявлена латентная форма энцефалопатии. По критериям Чайлда-Пью (1973) все больные ЦП были разделены на две прогностические группы. В класс А (компенсированный ЦП) вошли 16 (55,2% наблюдений), в класс В (субкомпенсированный ЦП) 13 (44,8% наблюдений) пациентов. Среди 8 больных ВПГ мужчин было 3 (37,5% наблюдений), женщин 5 (62,5% наблюдений). В возрасте от 15 до 30 лет было 6 (75% наблюдений) больных, от 40 до 59 лет 2 (25% наблюдений). Среди этиологических факторов ВПГ у 1 (12,5% наблюдений) было травматическое повреждение воротной вены, у 4 (50% наблюдений) тромбоз основного ствола воротной вены и ее ветвей, у 3 (37,5% наблюдений) врожденная аномалия развития воротной вены и ее ветвей. У 24 (64,86% наблюдений) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 13 (35,13% на-блюдений) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 24 больных с ВРВП у 19 (79,16% на-блюдений) больных они локализовались в нижней трети пищевода, у 5 (20,83% наблюдений) – в нижней и средней его трети. У 9 (24,32% наблюдений) больных ПГ была обнаружена II, а у 28 (75,68% наблюдений) больных - III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Форму ЦП оценивали макроскопически во время операции и микроскопически (по результатам интраоперационной биопсии печени). Крупноузловая форма диагностирована у 7 (24,13% наблюдений), мелкоузловая – у 22 (75,86% наблюдений). При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 12 (32,43% наблюдений) больных размеры печени были увеличены, у 3(8,10% наблюдений) – уменьшены, у 22 (59,45% наблюдений) не выходили за пределы возрастной нормы. У 7 (24,13% наблюдений) больных ЦП обнаружена деформация контуров печени. У 4 (13,79% наблюдений) больных ЦП выявлено обеднение сосудистого рисунка паренхимы печени с диффузным расположением в ней эхоструктур различной плотности и размеров. У 35 (94,59% наблюдений) больных ПГ селезенка была увеличена в размерах. В экстренном порядке по поводу пищеводно желудочного кровотечения было проопе-рировано 28 больных ЦП (43,08% наблюдений). У всех 28 (100% наблюдений) человек диаг-ноз ЦП был установлен в анамнезе. У 7 (25% наблюдений) больных была кровопотеря лег-кой, у 7 (25% наблюдений) – средней и у 14 (50% наблюдений) – тяжелой степени тяжести по классификации А.И. Горбашко (1974). Концентрация билирубина в плазме крови у 3 (10,7% наблюдений) пациентов не превышал 25 ммоль/л, у 14 (50,0% наблюдений) он соста-вил от 25 до 50 ммоль/л и у 11 (39,3% наблюдений) превысил 50 ммоль/л. Концентрация аль-бумина в плазме крови превышала 35 г/л у 3 (10,7% наблюдений), находилась в промежутке от 30 г/л до 35 г/л у 7 (25,0% наблюдений) и была ниже 30 г/л у 18 (64,3% наблюдений) больных. Протромбиновый индекс у 7 (25,0% наблюдений) человек составил от 80 до 100%, у 14 (50,0% наблюдений) – от 79 до 60%, у 7 (25,0% наблюдений) – менее 60%. У 18 (64,3% наблюдений) пациентов, оперированных в экстренном порядке, диагностирована средняя, а у 10 (35,7% наблюдений) - высокая степень активности ЦП. У всех 28 (100% наблюдений) пациентов при объективном исследовании имело место скопление жидкости в брюшной полости. У 14 (50,0% наблюдений) из них асцит носил транзиторный характер, у 14 (50,0% наблюдений) асцит был диуретикорезистентным. У 4 (14,3% наблюдений) больных была латентная форма печеночной энцефалопатии. У 10 (35,7% наблюдений) была I, у 10 (35,7% наблюдений) – II, у 4 (14,3% наблюдений) - III степень выраженности печеночной энцефалопатии. Класс А (компенсированный ЦП) был у 4 (14,3% наблюдений), класс В (субкомпенсированный ЦП) у 14 (50,0% наблюдений) и класс С (декомпенсированный ЦП) у 10 (35,7% наблюдений) пациентов. У 18 (64,3% наблюдений) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 10 (35,7% наблюдений) – ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 18 больных с ВРВП у 15 (83,3% наблюдений) они локализовались в нижней трети пищевода, у 3 (16,7% наблюдений) – в нижней и средней его трети. У 7 (25,0% наблюдений) больных была обнаружена II, а у 21 (75,0% наблюдений) - III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Источник кровотечения во время проведения экстренной ЭГДС был установлен у 14 (50,0% наблюдений) больных. У 11 (78,6% наблюдений) из них он располагался в дистальной трети пищевода, у 3 (21,4% наблюдений) - в области кардиального отдела желудка. У 14 (50,0% наблюдений) пациентов установить точно локализацию источника кровотечения не удалось. Крупноузловая форма ЦП диагностирована у 20 (71,42% наблюдений), мелкоузловая – у 5 (17,85% наблюдений), смешанная - у 3 (10,71% наблюдений) больных. При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 7 (25,0% наблюдений) больных размеры печени были увеличены, у 4 (14,3% наблюдений) – уменьшены, у 17 (60,7% наблюдений) не выходили за пределы возрастной нормы. У 6 (21,4% наблюдений) больных была обнаружена деформация контуров печени, у 25 (89,3% наблюдений) - обеднение сосудистого рисунка паренхимы.У 22 (78,6% наблюдений) больных была обнаружена увеличенная в размерах селезенка. Из 29 больных ЦП, поступивших в плановом порядке, по критериям Чайлда-Пью к клас-су «А» были отнесены 16 (55,2% наблюдений) больных. Из них портокавальное шунтирова-ние (ПКШ) выполнено у 10 человек. В том числе, мезентерикокавальный анастомоз (МКА) «Н»-типа с сосудистой вставкой из аутовены - у 1, дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) «конец в бок» - у 4, спленоренальный анастомоз «Н»-типа с синтетической сосуди-стой вставкой - у 5. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено у 6 больных. К классу «В» были отнесены 13 пациентов (44,8% наблюдений). Из них ПКШ вы-полнено у 4. В том числе ДСРА «конец в бок» - у 1, СРА «Н»-типа с синтетической сосуди-стой вставкой - у 3. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора - у 9 больных. У всех 8 пациентов с ВПГ был выполнен МКА, в том числе с верхней брыжеечной веной – у 7, с нижней брыжеечной веной – у 1. МКА «конец в бок» был выполнен у 3, МКА «Н» - типа с синтетической сосудистой вставкой – у 5. 30 больным ЦП была выполнена термография передней брюшной стенки с помощью инфракрасной камеры ThermaСАМ P 65 производства FLIR Systems (Швеция, США).Для удобства анализа пациенты были разделены на 4 группы. 1-я группа (20 человек) – клиниче-ски здоровые добровольцы, 2-я группа (10 больных) – класс А ЦП, 3-я группа (15 больных) – класс В ЦП, 4-я группа (5 больных) – класс С ЦП. Статистическую обработку результатов исследования проводили методом вычис-ления параметров описательной статистики: средняя, медиана, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней. Для анализа взаимосвязи лабораторных показателей и возможных осложнений использовали параметрический корреляционный метод Пирсона [8]. Результаты. Подводя итоги тепловизионного исследования, мы установили, что меж-ду степенью компенсации цирроза печени и состоянием окольного кровотока существует тесная связь. У лиц 1-й группы регистрировали участки кожи с разными спектрами цвета (t0 – 34,03+0,31 С0). Однако четкой локализации каждого участка спектра цвета, характерно для патологического процесса, мы не наблюдали. По нашему мнению, это свидетельствовало о неразвитости окольного кровотока. У пациентов 2-й группы имела место размытость и не-четкость белого спектра цвета (t0 – 35,3+0,42 С0). Это свидетельствовало о недостаточной – выраженности окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стен-ки.У пациентов 3-й группы, белый и красный спектры цвета были распределены преимуще-ственно в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. Кроме то-го, умеренно контурировались сосуды передней брюшной стенки (t0 -36,18+0,17 С0). Такая термографическая картина, по нашему мнению, указывала на развитость окольного кровото-ка по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. У пациентов 4-й группы, белый и красный спектры цвета также были распределены в эпигастральной и мезогастральной об-ластях передней брюшной стенки. При этом отчетливо контурировались значительно расширенные сосуды передней брюшной стенки в виде выраженных сосудистых стволов (t0 - 36,76+0,19 С0). Такая термографическая картина по, нашему мнению, свидетельствовала о крайней степени выраженности развития окольного кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки. Для выявления корреляции между интенсивностью инфракрасного излучения перед-ней брюшной стенки и состоянием ее кровоснабжения, данные, полученные при термогра-фии, мы сравнивали с результатами клинического, эндоскопического и сонографического исследований. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на термограммах, коррелировала с ультразвуковыми и эндоскопическими находками. Так у больных 3-й и 4-й групп при ультразвуковом исследовании были обнаружены естественные внутрипеченочные и внепеченочные портосистемные анастомозы, а при эндоскопическом исследовании признаки высокого давления в портальной системе. При проведении статистического анализа нами была выявлена достоверная разница изменения температур передней брюшной стенки между 1-й и 2-й (р=0,02), 3-й и 4-й (р=0,032), 2-й и 4-й группами (р=0,004). По нашему мнению, термографию тепловизором ThermaCAM P65 целесообразно включать в комплексную диагностическую программу больных ЦП, осложненным синдро-мом ПГ. Далее нами проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные дан-ные, характер, тяжесть осложнений и исходы заболеваний в трех группах пациентов. В пер-вую группу вошли 22 человека с внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертен-зией (ВПГ), у которых в плановом порядке в связи с высоким риском возникновения пище-водно-желудочного кровотечения были выполнены шунтирующие операции в различных модификациях. В том числе 5 (22,7%) больным ЦП и внутрипеченочной ПГ был наложен дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА), 1 (4,5%) – мезентерикокавальный анасто-моз (МКА), 8 (36,4%) – спленоренальный анастомоз (СРА) «Н» - типа с синтетической сосу-дистой вставкой. У 8 (36,4%) больных с ВПГ был выполнен мезентерикокавальный анасто-моз. Во вторую группу мы включили 15 пациентов ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых в плановом порядке было выполнено прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора. Третью группу составили 28 больных ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено по экстренным показаниям в связи с развившимся пищеводно-желудочным кровотечением. Портокавальное шунтирование позволило у 18 из 22 оперированных больных ЦП до-биться полного или почти полного исчезновения ВРВПЖ. В связи с этим после шунтирова-ния в 81,8% наблюдений хирургический аспект ЦП мы считали решенным. После операции М.Д. Пациора добиться полного исчезновения ВРВПЖ удалось лишь в одном случае. Одна-ко, в группе пациентов ЦП класса «В» ее применение в плановом порядке считаем оправданным, так как ни одного летального исхода мы у них не наблюдали. Для сравнения на высоте пищеводно-желудочного кровотечения летальность после прошивания ВРВПЖ составила 36%. В раннем послеоперационном периоде от острой печеночной недостаточности вслед-ствие редукции печеночного кровотока умер один больной ЦП. Ему был выполнен МКА «Н»-типа с сосудистой вставкой. После СРА и операции М.Д. Пациора летальности в ран-нем послеоперационном периоде не было. Тромбоз шунта наблюдали у двух пациентов ЦП. Одному из них был выполнен ДСРА, а другому СРА Н-типа. В обоих случаях мы вынуждены были выполнить релапаро-томию, спленэктомию, деваскуляризацию желудка и прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора. У пациентов с ВПГ летальности не было. Таким образом, общее количество осложнений у больных 1-й группы составило 27,3%, у больных 2-й группы - 33,3%, у больных 3-й группы - 57,1%. Послеоперационная ле-тальность у больных 1-й группы составила 4,5%, у больных 2-й группы летальности не бы-ло, у больных 3-й группы - 35,7% (Рис. 11). Заключение 1. Тепловизионное исследование целесообразно применять в комплексной диагности-ке степени выраженности ПГ. Она дает объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки. 2. После операций портокавального шунтирования, выполненных в плановом поряд-ке, осложнения возникают в 27,3% случаев, а послеоперационная летальность составляет 4,5%. После прошиваний варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора, выполненных в плановом порядке, осложнения возникают в 33,3% случаев, а летальные исходы отсутствуют. После прошиваний варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора, выполненных по экстренным показаниям, осложнения возникают в 57,1% случаев, а послеоперационная летальность составляет 35,7%. 3. У больных с внепеченочной портальной гипертензией целесообразно выполнять мезентерикокавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной. При компенсированном (класс А) циррозе печени, в неактивной или низкоактивной фазе целесообразно выполнять один из вариантов спленоренального анастомоза. При субкомпенсированном (класс В) циррозе печени, в неактивной или низкоактивной фазе целесообразно выполнять прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора. При декомпенсированном (класс С) циррозе печени, в умеренно активной или высокоактивной фазе от активной хирургической тактики целесообразно воздержаться. |
Похожие:
 | Современный менеджмент: проблемы и перспективы: тезисы докладов науч практ конф. 10 апреля 2008 г./ Ред кол.: В. И. Малюк (отв ред.)... |  | Тезисы лекций по учебной дисциплине «Основы полиграфического производства» разработаны на основе Федерального государственного образовательного... |
| Российская академия наук институт биохимической физики им. Н. М. Эмануэля ран институт химической физики им. Н. Н. Семенова ран | | Тезисы лекций для обучающихся по направлению подготовки 40. 03. 01 «Юриспруденция» |
| Астраханской области по итогам IV квартала 2012 года, представленные территориальными органами федеральных органов исполнительной... | | Е-86. VII международная Кондратьевская конференция «Контуры экономики будущего», тезисы участников конференции. Международный фонд... |
| Кондратьевские чтения «Мировая экономика ближайшего будущего: откуда ждать инновационного рывка?», тезисы участников Чтений. М.:... | | Кондратьевские чтения «Мировая экономика ближайшего будущего: откуда ждать инновационного рывка?», тезисы участников Чтений. М.:... |
| Уварова Юрия Валентиновича в совершении преступления, предусмотренного пп. «а,б» ч. 3 ст. 286 Ук РФ | | ... |