Простейшие физиотерапевтические процедуры в организации ухода за пациентами
Скачать 4.68 Mb.
|
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОЖОГИ Ожог – это повреждение тканей возникшее в результате местного теплового (пламя, раскаленные предметы, горячие жидкости, солнечные лучи), химического, электрического или радиационного воздействия Наиболее часто встречаются термические ожоги кожи. Реже – ожоги полости рта и дыхательных путей. При ожогах, получаемых во время пожара в закрытых помещениях, им сопутствует отравление угарным газом или другими ядовитыми веществами (при горении синтетических материалов). По глубине повреждения тканей различают 4 степени ожогов: I степень – покраснение кожи (эритема); II степень – субэпидермальные пузыри; III А степень – частичный некроз кожи с сохранением камбиальных элементов дермы; III Б степень – некроз всех слоев кожи; IV степень – некроз кожи и подлежащих тканей. Ожоги I, II, III А степени считаются поверхностными, так как кожный покров при этих поражениях регенерирует самостоятельно, ожоги III Б и IV степени называют глубокими – они требуют хирургической коррекции. Местные изменения при ожогах I степени клинически проявляются разлитой краснотой, припухлостью, сильной жгучей болью. При ожогах II степени эти симптомы выражены в большей степени, сопровождаются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью, которая быстро мутнеет. Ожоги III степени могут протекать с явлениями сухого или влажного некроза. При сухом некрозе кожа бурого цвета, сухая, безболезненная. Влажный некроз характеризуется отечностью, желтовато-серым цветом пораженных участков, наличием пузырей по окружности. При ожогах IV степени на фоне изменений, характерных для ожогов III степени, отмечается выраженный некроз и обугливание тканей. Степень тяжести состояния обожженного определяется площадью и глубиной поражения тканей, возрастом, сопутствующими заболеваниями, наличием также ожога дыхательных путей, отравления продуктами сгорания. Ожог верхних дыхательных путей возникает в результате вдыхания пламени, горячего воздуха или пара, что сопровождается отеком гортани и может потребовать ранней интубации трахеи или трахеотомии. В результате вдыхания дыма угарный газ выключает из кислородно-транспортной функции от 20 до 40 циркулирующего гемоглобина за счет образования карбоксигемоглобина. Вдыхаемый дым может содержать азотную или азотистую кислоту, а при сгорании пластика – фосген и гидроциановую кислоту. При этом в дыхательных путях возникает химический ожог, сопровождающийся отеком альвеол. Поражение дыхательных путей при оценке тяжести состояния пострадавшего приравнивают к глубокому ожогу площадью 10-15 % поверхности тела. Поверхностные ожоги площадью до 10-12% общего кожного покрова или глубокие площадью до 5-6% протекают как местные поражения. Более глубокие и распространенные поражения характеризуются совокупностью специфических патофизиологических реакций организма и рассматриваются как ожоговая болезнь. Для определения площади ожоговой поверхности пользуются правилом ладони, согласно которому площадь ладони взрослого человека составляет около 1% общей поверхности тела. Этим правилом можно воспользоваться при ограниченных или «разбросанных» ожогах, а также при очень обширных ожогах (для определения площади непораженной поверхности). Площадь ожоговой поверхности можно также измерить с помощью правила «девяток» Уоллеса, согласно которому площадь отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% поверхности тела: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, задняя и передняя поверхность туловища по 18%, промежность 1%. В настоящее время для определения тяжести ожога с учетом его глубины и площади пользуются индексом Франка. Согласно индексу Франка, 1% глубокого ожога равен 3 ед., 1% поверхностного – 1 ед., поражение дыхательных путей – 30-45 ед. К легким относятся поражения с оценкой до 30 ед., средней тяжести – 31-60 ед., тяжелым – 61-90 ед., крайне тяжелым – более 90 ед. Первая помощь на месте происшествия состоит в немедленном прекращении действия термического фактора: горящую одежду или вещества на теле следует быстро погасить, прекратив доступ воздуха (прижать горящий участок плотной тканью, засыпать песком, землей, лечь на горящую поверхность, плотно прижав ее к земле). Срочно охладить пораженные участки холодной водой, снегом, льдом. Первая помощь также включает вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, снятие тлеющей и горящей одежды. Снимать одежду и передвигать пострадавшего следует очень осторожно, чтобы не повредить целостности кожных покровов. Одежду необходимо разрезать, не отрывая ее от кожи; прилипшие участки одежды оставить под асептической повязкой. Полностью снимать одежду, даже в теплое время года, не следует, так как на фоне озноба малейшее переохлаждение усиливает общее влияние ожога на организм. Следует помнить, что свежий ожог представляет собой «чистую» рану, которая чрезвычайно подвержена инфицированию. Для предотвращения инфицирования как можно раньше защищают ожоговую поверхность стерильными салфетками или простынями; с профилактической целью назначают антибиотики. Не разрешается промывать ожоговые раны, смазывать их маслом или мазями, прокалывать и вскрывать пузыри. Для профилактики развития болевого шока, особенно при большой площади ожоговой поверхности, парентерально вводят обезболивающие препараты вплоть до наркотических аналгетиков, хотя глубокие ожоги обычно малоболезнены. Кроме эффективной аналгезии, главным лечебным мероприятием для выведения пострадавшего из ожогового шока является инфузионная терапия, которую начинают проводить еще на месте происшествия и продолжают во время транспортировки. Самочувствие пострадавших с тяжелыми ожогами в течение первого часа может сохраняться относительно удовлетворительным. В последующие часы оно резко ухудшается из-за нарастающей гиповолемии, поскольку с ожоги большой площади сопровождаются массивной плазмопотерей. При ожоге площадью до 50% тела объем циркулирующей плазмы через 4 часа уменьшается на 50%. При невозможности организовать проведение инфузионной терапии пострадавшему каждые 2 часа дают пить не менее 200 мл раствора Мора (1 г натрия хлорида и 1,5 г натрия гидрокарбоната растворенные в 1 л воды или 1 л 0,9% раствора натрия хлорида и 100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната на 1 л воды). Обширные циркулярные ожоги туловища в результате сокращения кожи (тепловая коагуляция) затрудняют движения грудной клетки. Ограничение дыхательных экскурсий усугубляет гипоксию. Для удаления сдавливающего «корсета» кожу рассекают двумя – тремя вертикальными и горизонтальными разрезами. Для проведения этой процедуры анестезия не проводится, так как некротизированная кожа безболезненна. Пораженных с поверхностными ожогами небольших участков тела направляют на амбулаторное лечение. Больные с обширными ожогами, но без признаков шока подлежат лечению в хирургическом или комбустиологическом отделении. При наличии шока и ожога дыхательных путей, отравлении продуктами горения пострадавших госпитализируют в реанимационную палату, где их лечением занимаются комбустиологи, хирурги, реаниматологи. Транспортировку обожженного в стационар можно осуществлять только на фоне стабильной гемодинамики, после восстановления диуреза, с обязательной ингаляцией кислорода через носоглоточный катетер или маску и продолжающейся в пути инфузией. Перед транспортировкой необходимо обеспечить правильную транспортную иммобилизацию: кожа обожженных участков должна быть в положении максимального физиологического растяжения. В машине «скорой помощи» следует располагать пострадавшего в положении лежа на неповрежденной части тела. Химические ожоги возникают при попадании на кожу или слизистые оболочки сильных неорганических кислот (серной, азотной, хлористоводородной, фосфористоводородной), оснований (каустической соды, едкого кали и натра, негашеной извести), солей тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида и др.). Химические ожоги кислотой привожят к сухому некрозу тканей в результате их коагуляции и дегидратации. Основания вызывают влажный некроз вследствие их взаимодействия с белками с образованием щелочных альбуминатов и омыления жиров. При химических ожогах кислотами II степени (в отличие от термических) пузыри не образуются, ожоговая поверхность четко очерчена, темно-коричневого или черного цвета с подтеками по периферии из-за растекания кислого химического агента. Основания приводят к образованию влажного грязно-серого струпа без четких границ. При химических ожогах в клинической симптоматике превалируют местные изменения и интоксикация вследствие всасывания с обожженной поверхности агрессивных веществ. тяжесть ожога определяется силой химического агента и его экспозицией. Неотложная помощь при химических ожогах заключается в быстрейшем удалении и нейтрализации повреждающего вещества. В первую очередь следует промыть пораженную кожу и слизистые большим количеством холодной проточной воды. Промывание проточной водой следует проводить не менее 10-15 мин, а если оказание помощи начато с запозданием – не менее 1 часа. Поражение фосфористоводородной кислотой требует еще более длительного промывания – не менее 2-3 часов. Если ожог вызван органическими соединениями алюминия, их смывают с пораженного участка керосином, этиловым спиртом или бензином, потому что при промывании водой возникает воспламенение этих веществ. Серную кислоту смывать водой также нельзя, так как при ее взаимодействии с водой выделяется тепло, что усиливает степень ожогового поражения. При ожогах фосфором после его смывания с пораженного участка окончательное удаление следует проводить в темном помещении, так как на свету частички фосфора, оставшиеся в ране, не видны. Вслед за промыванием ожоговой поверхности проточной водой проводится химическая нейтрализация агента. ЭЛЕКТРОТРАВМА Электротравма составляет 1-1,5% всех видов травм, а по частоте летальных исходов занимает одно из ведущих мест. Число погибших от воздействия электрического тока в мире ежегодно достигает 25000. Под электротравмой подразумевается непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, вызывающее системные функциональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и местные поражения. Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от условий поражения: силы, напряжения электрического тока, длительности его воздействия, вида (постоянный, переменный), пути прохождения, электропроводности кожи, общего физиологического состояния организма, характера окружающей среды (сухая, влажная). При силе тока 0,9-3,5 мА у человека появляется ощущение воздействия на организм, 3,5-4,5 мА – легкие судорожные сокращения пальцев рук, 13-14 мА – самостоятельное разжатие и освобождение от проводника возможно с большим трудом, 15 мА и более – самостоятельное высвобождение из-под действия тока невозможно, 25-30 мА – возникает паралич дыхательных мышц, 100 мА – фибрилляция желудочков сердца. Низкое сопротивление тканей во влажной среде, наличие повреждений кожи могут способствовать электротравме даже при напряжении тока в 36 В, так как сила тока (согласно закону Ома) прямо пропорциональна напряжению и обратно пропорциональна сопротивлению. Мокрая одежда, обувь, влажная, потная, поврежденная кожа создают минимальное сопротивление току, и опасность поражения резко возрастает. Характер тока (постоянный, переменный) имеет значение только при его напряжении до 450-500 В. В этом диапазоне более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении опасность повреждений в результате воздействия переменного и постоянного тока – аналогичная. Для возникновения электротравмы не обязателен непосредственный контакт с токонесущим предметом. Ток может поражать человека при высоком напряжении через дуговой разряд на расстоянии. При падении и контакте с землей высоковольтного провода электрический ток «растекается» на определенном участке земли. В этих случаях возникает «шаговое» напряжение при подходе к месту падения провода, которое находится в радиусе около 10 шагов. В момент прохождения тока через организм в зависимости от вышеперечисленных факторов могут возникнуть нарушения 4 степеней:
Развитие терминальных состояний при прохождении тока через организм происходит вследствие фибрилляции желудочков сердца, остановки сердца в результате раздражения блуждающего нерва, спазма коронарных сосудов, остановки дыхания из-за угнетения дыхательного центра, тетанического спазма дыхательных мышц или голосовой щели. Эти расстройства возникают при верхних путях прохождения тока (петлях тока) (рука – голова, рука – рука, левая рука – правая нога) или полной петле тока (две руки – две ноги). Потеря сознания при электротравме наблюдается в 71% случаев. Чаще она длится от нескольких минут до 1 часа. Признаки поражения ЦНС проявляются клоническими и тоническими судорогами, головной болью, сонливостью, ретроградной амнезией. Реже возникают очаговые повреждения головного и спинного мозга. Эти явления чаще возникают в тех случаях, когда местом «входа» тока была голова или верхние конечности пострадавшего. Потеря сознания при электротравме сопровождается также угнетением дыхания, вплоть до его остановки, и нарушениями сердечно-сосудистой деятельности – тахикардией, аритмией, снижением АД. Возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН), нарушение зрения. Под действием электрического тока в момент его прохождения через организм иногда возникают компрессионные переломы и вывихи в результате резкого сокращения мышц. Чаще это компрессионные переломы позвонков, шейки лопатки, отрыв большого бугорка плечевой кости, вывихи плеча. Электрический ток оказывает повреждающее воздействие на весь организм и отдельные ткани. В последнем случае это проявляется в виде ожогов. Различают следующие формы местных поражений при электротравме:
Для контактных электрических ожогов более характерно обширное повреждение не поверхностных, а глубоко расположенных тканей. Боль при электрических ожогах умеренная, в области поражения снижена чувствительность, гиперемия кожи не выраженная, пузыри по периферии отсутствуют, площадь ожога чаще ограничена, некроз кожи белого или темно-серого цвета, часто при этом отмечается обугливание. Для электрических ожогов характерно развитие «знаков тока» в виде желто-серых точек или крупных вдавлений в центре кратеров диаметром 1-3 см с валиком по периферии без признаков воспаления (гиперемия и отек при этом отсутствуют); при небольшой толщине тканей могут наблюдаться сквозные повреждения. Для поражения вольтовой дугой типична клиническая картина термического ожога. Иногда при образовании электрической дуги мельчайшие частицы испаряющегося металла токоведущей части могут импрегнировать кожу (металлизация кожи). Ожоги от вольтовой дуги, температура которой в стволе достигает 40000С, нередко сопровождаются повреждением глаз (ожог роговицы, конъюнктивы и даже атрофия зрительного нерва). Неотложная помощь. Прежде всего, пострадавшего необходимо освободить от контакта с электротоком: выключить источник электропитания, а если это невозможно, то сбросить оборванный провод сухой деревянной палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и резиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от электропровода. Неотложная помощь при электротравме определяется, в первую очередь, тяжестью повреждения. В более легких случаях, когда не наступило полного прекращения кровообращения, достаточно использовать симптоматическую терапию. Уложить больного, расстегнуть стягивающие пуговицы, ремень, дать валидол, валокордин. При нарушениях дыхания проводится вспомогательная вентиляция, ингаляция кислорода, а при наличии признаков прекращения кровообращения и дыхания – сердечно-легочная реанимация. Местное лечение электрических ожогов не отличается от общепринятых методов лечения ожогов. УКУСЫ Укусы животных Чаще всего кусают домашние собаки, реже кошки и дикие животные. Большую опасность представляют укусы бешенных животных (заражение бешенством) и змей (отравление змеиным ядом). Симптомы. Для укушенных ран характерны неровные края нередко с дефектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные. Раны загрязнены слюной животных. Необходимо выяснить у пострадавшего, какое животное укусило – известное или неизвестное, домашнее или дикое. При осмотре оценивают локализацию и размер ран, степень загрязнения, наличие кровотечения. Неотложная помощь. Если пострадавшего укусила домашняя известная здоровая собака, а раны небольшие, то производят туалет ран, накладывают стерильные повязки и направляют потерпевшего в травматологический пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками, накладывают давящую повязку и госпитализируют больного в хирургический стационар. Показанием к госпитализации также служат укушенные раны, полученные от неизвестной собаки или другого животного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и множественные раны, раны лица, головы, кистей рук. Всех раненых, подозрительных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном из травматологических или хирургических отделений, располагающим запасом антирабической вакцины. В сельских районах помощь больным, укушенным животными, оказывают в центральной районной больнице (ЦРБ). Укусы змей По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы:
Симптомы. При укусах кобры и других аспидов отмечаются боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса, которые быстро распространяются на всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Местные изменения в зоне укуса, как правило, очень незначительны. Характерны головокружение, снижение АД, обмороки, чувство онемения в области языка, нарушение речи и глотания. Быстро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (неустойчивая походка, невозможность стоять на ногах и передвигаться) и распространяющийся на туловище, в том числе на дыхательную мускулатуру. Дыхание вначале кратковременно учащается, затем становится все более и более редким. Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма. Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших пределах – от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы без введения яда – отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быстро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд. Полный паралич и летальный исход в этих случаях наступает в течение 10-20 минут после укуса. При обычном внутрикожном попадании яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1-4 часа. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в течение 24-36 часов. Может наблюдаться волнообразное течение с повторными коллапсами и угнетением дыхания. При укусах змей семейства гадюковых, на месте укуса, где четко видны две глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты наступают гиперемия, отечность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более отечной, кожа над отеком багрово-синюшная, покрыта пятнистыми кровоизлияниями. На ней могут образовываться пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, а в зоне укуса – некротические язвы. Ранки в месте укуса длительно кровоточат. В пораженной конечности нередко возникают лимфаденит, флеботормбозы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию. Отечная жидкость, распространяющаяся в тяжелых случаях на всю пораженную конечность и прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего развивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 литров. Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим действием яда, так и со свертывающим. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной гипокоагуляцией. Общие симптомы интоксикации характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, тошнота, рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный шок), затем – с обильной кровопотерей (постгеморрагический шок). При легких формах отравления симптомы интоксикации выражены слабо. Преобладает ограниченная местная отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выраженности все явления интоксикации достигают через 8-24 часа. Состояние больного остается тяжелым в течение первых 2-3 суток после укуса. Возможны осложнения в виде долго не заживающих язв, гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмон). Чаще всего эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и дополнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыванием окислителями (перманганат калия и др.). Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (предварительно последние можно «открыть» сдавлением складки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет удалить 30-50% введенного змеей яда и тем самым существенно облегчить интоксикацию. Отсасывание может выполнять как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и в желудок, отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 минут, сплевывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общий кровоток. С самого начала должен быть обеспечен покой пациента в положении лежа и неподвижность пораженной конечность, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или повязкой. Противопоказаны прижигание места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность в большинстве случаев противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в пораженной конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжелого «турникетного» шока. И лишь при укусах кобры, яд, которой не вызывает локальных нарушений трофики тканей и быстро распространяется по кровеносным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации наложение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде показано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказан. При низких гемодинамических показателях (малый пульс, низкое АД) необходимо проведение инфузионной терапии: внутривенное введение 0,9 % раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. В инфузируемые растворы целесообразно вводить преднизалон (60-80мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядной сыворотки (СПС). Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы). Наиболее эффективны моновалентные сывортки, содержащие антитела против того или иного яда («анти-кобра», «анти-гюрза», «анти-эфа»). СПС вводят внутримышечно дробно троекратно по Безредко по 30-80 мл (в зависимости от тяжести интоксикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отравления сыворотка может вводиться внутривенно вслед за введением преднизалона. При укусах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенная и степная, щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана, поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у 1-2% больных может вызвать анафилактический шок, который более безопасен, чем отравления ядами змей умеренного пояса. Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введения 0,5 мл 0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введения 3-6 мл 0,05% раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда. При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар налаживают ИВЛ, которая позволяет продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или последний выведется из организма (параличи и угнетения ЦНС при укусах кобры обратимы). Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморрагического действия является достаточная трансфузионная терапия – альбумином, плазмой, эритроцитарной массой. Место укуса обрабатывают по общим принципам лечения ран. При укусах змей необходимо введение противостолбнячной сыворотки. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ Синдром длительного раздавливания (синдром длительного сдавления, краш-синдром) – своеобразный вид травматической патологии, развивающийся вследствие длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей тяжелыми обломками разрушенных зданий, деревьями, глыбами горных пород, грунтом. Во время землетрясений синдром длительного раздавливания возникает у 3,5-5% всех пострадавших. Чаще происходит поражение нижних конечностей (79,9%) чем верхних (14%) или одновременное поражение верхних и нижних конечностей (6,1%). При синдроме длительного раздавливания вследствие равномерного форсированного сдавления и длительной блокады регионарного кровотока на первый план выступает ишемическое поражение больших мышечных массивов. Патогенез синдрома длительного раздавливания сложен и многообразен. Выделяют два основных его механизма – форсированное сдавление тканевых массивов с длительной их ишемией и непосредственное разрушение анатомических структур закрытого или открытого типа. Патологические последствия прямого разрушения клеток проявляются практически сразу, а последствия ишемического поражения конечности – спустя несколько часов. Средние сроки ишемической гибели поперечно полосатых мышц – около 6 часов. Причиной раннего некроза (первые часы) является механический фактор, а в более поздний период – гипоксия. В результате прямой деструкции тканей в кровь поступают внутриклеточные субстанции (лизосомы, метахондрии и др.); при компрессионно-ишемическом поражении мышц в основном накапливаются и поступают в системный кровоток «ишемические токсины» (метаболиты анаэробного гликолиза). И в том и в другом случае возникают расстройства кровообращения и дыхания. Помимо этого длительно продолжающийся процесс микроциркуляторных нарушений приводит в конечном итоге к образованию в просвете микрососудов глобул дезэмульгированного жира и микротромбов, которые при восстановлении гемодинамики в больших количествах распространяются с током крови в разные органы и ткани. Обтурируя микроциркуляторную систему тканей и органов, это эмболы способствуют дезорганизации работы головного мозга, легких, печени, почек. В первые часы после извлечения из-под завалов пострадавшие жалуются на боль и нарушение движений в суставах поврежденной конечности. Местно отмечается гипо- или анестезия, отсутствие сухожильных рефлексов, вялый паралич. Однако общее состояние в течение некоторого времени может оставаться стабильным. В дальнейшем нарастают слабость, головокружение, заторможенность, тошнота, бледность кожи, холодный пот, тахикардия. Выделяют три степени ишемии конечности, для каждой из которых определен объем помощи.
В клинической картине синдрома длительного раздавливания выделяют три периода:
Резкое ухудшение в течении патологического процесса наблюдается сразу или вскоре после освобождения сдавленной конечности. В шоковый период максимально выражены расстройства кровообращения с преобладанием сосудистой недостаточности. Шок сопутствует только тяжелым формам синдрома длительного раздавливания тканей и характеризуется болью, психоэмоциональным стрессом, нарастающей гиповолемией и гемоконцентрацией. Местно отмечается отек и деревянистая плотность конечности (ишемия II-III степени). Рано начатое интенсивное лечение позволяет вывести из тяжелого состояния, при неполноценном и запоздалом лечении смерть может наступить в ранний период. После выхода из шока наступает промежуточный, или светлый период. Он может наблюдаться и при наиболее тяжелых формах, заканчивающихся летальным исходом. Состояние больного постепенно улучшается, боль уменьшается, пульс, АД нормализуются, температура тела 37,6-38,50С. Регистрируются олигурия, анурия, к 4-5 дню после травмы проявляются все признаки ОПН (дисгидрия, гиперазотэмия, гиперкалиемия, наростающий метабольческий ацидоз). Диурез сокращается до критического уровня (20-30 мл в час); прогрессирует апатия, анорексия, тошнора, рвота. В крови наблюдается анемия, нарастает уровень азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, креатинин), калий фосфор, снижается уровень натрия, кальция, общего белка. Местно в этот период в Зое наибольшего раздавливания формируются очаги некроза. Отторжение омертвевших тканей ведет к образованию ран с их возможным инфицированием и развитием флегмон. В завершающий период выздоровления постепенно восстанавливаются функции почек и других внутренних органов, нормализуется водно-электролитный баланс, ликвидируется отек поврежденной конечности. Неотложная помощь. Цель лечебной помощи при синдроме длительного раздавливания на догоспитальном этапе – эффективное обезболивание, раннее ощелачивение организма путем введения натрия гидрокарбоната внутривенно и перорально, профилактика плазмопотери с помощью тугого бинтования, скорейшая госпитализация. В стационаре – быстрая коррекция гиперкалиемии, ацидоза, активная инфузионная терапия, профилактика и лечение ОПН. При оказании первой медицинской помощи в идеальном варианте обезболивание должно проводиться до извлечения пострадавшего из-под обломков зданий и завалов. При значительных повреждениях мягких тканей, тем более при переломах костей, обязательна иммобилизация всей поврежденной конечности. Целесообразно использование пневматических шин, которые умеренно сдавливая конечности препятствуют развитию отека и тем самым способствуют предупреждению плазмопотери. В последнее время в этих же целях используют противошоковые брюки. При их применении давление в области живота и нижних конечностей достигает 80 мм рт. ст., что снижает кровопотерю при внутрибрюшном кровотечении. В случае предстоящей длительной транспортировки целесообразно начать охлаждение поврежденных конечностей. Накладывать жгут на поврежденную конечность не целесообразно, при сохраненной жизнеспособности тканей он не предупреждает токсемии, усугубляет ишемию и интоксикацию организма. Разумеется это не относится к случаям обильно кровоточащих ран, тотальных разрушений и обильных размозжений, не вызывающих сомнений в необходимости ампутации по неотложным показаниям. Жгут в таких случаях не снимают до момента отсечения конечности, которая выполняется выше места наложения жгута. В системе мер догоспитальной помощи при синдроме длительного раздавливания особый акцент делается на раннем ощелачивании организма. Из состава инфузионной терапии должны исключаться растворы содержащие калий! (растворы Рингера, Гартмана, «Лактосол», поляризующая смесь). Инфузионную терапию необходимо продолжать и во время транспортировки пострадавшего (особенно длительной). При эвакуации авиационным транспортом необходимо для инфузий использовать аппараты типа «Инфузомат», так как из-за перепадов давления введение растворов в вену капельным способом в воздухе практически прекращается. При сочетании синдрома длительного раздавливания с переохлаждением инфузионная терапия должна проводиться растворами, подогретыми до 38-400С. ОТМОРОЖЕНИЕ И ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ Отморожение – это местное повреждение тканей, вызванное воздействием на них низких температур. Местные и общие изменения в организме при отморожениях обусловлены периферическим сосудистым спазмом, являющимся компенсаторной реакцией, направленной на уменьшение теплоотдачи, поддержание оптимальной температуры тела. Быстрое истощение этого механизма компенсации при продолжающемся воздействии холодового агента приводит к внутрисосудистому тромбозу, нервно-трофическим расстройствам с нарушением тканевого обмена, аноксией тканей, что в конечном итоге заканчивается некротическими изменениями в тканях вторичного характера. В зависимости от условий, при которых происходит повреждающее воздействие холода, различают 3 вида отморожений:
В зависимости от глубины поражения тканей отморожения разделяют на 4 степени. I – поражение поверхностного слоя эпидермиса с обратимыми расстройствами кровообращения. После согревания кожи отмороженных участков бледный цвет ее меняется на багрово-красный с темно-синими пятнами. Вначале кожа болезненна, а затем появляется онемение. II – повреждение базального слоя эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной геморрагической жидкостью. Пузыри образуются после согревания поврежденных участков кожи, располагаются внутрикожно, покрыты тонким слоем эпидермиса. Кожа вокруг пузырей темно-синюшного цвета с багровыми или фиолетовыми пятнами (как при отморожениях I степени). III – Омертвение кожи и подкожной основы; при этом наблюдается выраженный отек окружающих тканей, темно-багровые пузыри, содержащие геморрагическую жидкость, и в тканях образуются кристаллы льда. IV – Омертвение кожи и подлежащих тканей вплоть до костей. Развитие патофизиологических изменений при отморожении по времени делят на два периода: дореактивный (во время действия холодового агента) и реактивный (после согревания). В дореактивный период клинико-морфологические проявления выражены минимально, в реактивный – полностью проявляются. В дореактивный период клинические проявления отморожения ограничиваются бледностью или синюшностью кожи и потерей чувствительности отмороженных участков. Определить степень отморожения в первые часы и даже дни после согревания трудно. Неотложная помощь в связи с этим заключается в максимально быстром отогревании пораженных холодом участков кожи с целью восстановления кровообращения в этих зонах. Лучшим методом согревания тканей является погружения пораженных частей тела в воду, подогретую до температуры 44о С, на 20 мин. После этого отмороженную часть тела следует высушить и наложить асептическую повязку, покрыть теплой одеждой. При невозможности согревания теплой водой следует применить растирание пораженных участков кожи этиловым спиртом или водкой, соблюдая меры предосторожности, направленные на предотвращение механического повреждения отслаивающейся кожи и инфицирования. Использование снега для растирания отмороженных участков недопустимо, так как мелкие кристаллы льда травмируют кожу, а содержащаяся в снеге грязь инфицирует отмороженный участок. Не следует применять для согревания открытое пламя. Если ситуация вынуждает к этому, следует тщательно соблюдать меры безопасности, направленные на предотвращение ожогов, так как чувствительность отмороженных участков резко снижена. ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ (ЗАМЕРЗАНИЕ) Замерзание наблюдается при длительном пребывании человека при температуре ниже 14 0С, в сочетании с нарушенной терморегуляцией (алкогольное опьянение, отравление, коматозное состояние и др.). Особенно часто переохлаждение возникает при авариях на воде. При длительном охлаждении дольше сохраняется температура в центрально расположенных участках тела («ядре») – голове и туловище и очень быстро снижается в окружающей «скорлупе» – периферических тканях туловища и конечностях. Это связано с периферическим сосудистым спазмом и перераспределением кровотока (централизация кровообращения). Выделяют 4 стадии общего охлаждения: I – сознание несколько спутано, больной возбужден, жалуется на озноб, боль в кончиках пальцев. Ректальная температура снижена до 34 0С. II – больной апатичен, сознание угнетено (сопор), отмечается ригидность мышц, рефлексы ослаблены. Ректальная температура 30-33 0С. III – сознание отсутствует, зрачки расширены, реакция их на свет вялая, пульс нитевидный, отмечаются брадикардия, аритмия, брадипноэ. Кожные покровы приобретают окраску «трупных пятен». Ректальная температура 27-29 0С. IV – пострадавший в терминальном состоянии – зрачки широкие, на свет не реагируют, пульс определяется только на сонных артериях, дыхание поверхностное. Ректальная температура ниже 27 0С. Неотложная помощь при замерзании должна начинаться с согревания центральных отделов («ядра»). Обкладывание больного грелками или помещение в ванну приведет к смещению относительно холодной крови из периферических тканей к центру с дальнейшим охлаждением внутренних органов и усугублению нарушений с их стороны. При сохраненном адекватном дыхании (I-II стадия) пострадавшего осторожно укладывают и налаживают инфузию 5% раствора глюкозы, желательно подогретого до температуры 40-45 0С, и на фоне ингаляции увлажненного кислорода транспортируют в стационар, постоянно контролируя сердечную деятельность. При III-IV стадии замерзания вводят седуксен, оксибутират натрия, интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), на фоне которой доставляют в стационар. В случае нахождения пострадавшего на улице следует принять меры, предотвращающие дальнейшее переохлаждение. Мокрую одежду снимают, а больного укутывают в одеяло. Растирать снегом нельзя, не следует давать алкоголь, применять центральные аналептики (кордиамин, коразол, бемегрид) так как они повышают потребность в кислороде и могут провоцировать развитие судорог. При I степени замерзания следует дать пострадавшему горячий чай, В более тяжелых случаях сразу начинают инфузионную терапию, целью которой является улучшение реологических свойств (текучести) крови, поддержание энергетического баланса, борьба с ацидозом (нормализация РН крови). С этой целью используют реополиглюкин, глюкозо-новокаиновую смесь, 3% раствор гидрокарбоната натрия, витамины группы В, С. |
Похожие:
 | Тема Осуществление сестринского ухода за пациентами с инфекционными заболеваниями | | Уход за кожей, слизистыми, профилактика пролежней, уход за глазами, носом, ушами, промежностью и наружными половыми органами. Обучение... |
 | ... | | Нормативно-правовые акты, регламентирующие ход процедуры тестирования, в том числе дачу добровольного информированного согласия на... |
| В целях обеспечения открытости и прозрачности процедуры проведения рм идо, контроля за проведением процедуры рм идо привлекаются... | | Все это предъявляет высокие требования не только к знаниям и практическим навыкам медицинской сестры, но и к ее моральному облику,... |
| Определение физико-химических свойств биологических субстратов (например, общий анализ крови, мочи, мокроты; биохимическое исследование... | | Липецкое областное отделение общественной общероссийской организации Профессиональный союз работников государственных учреждений |
| По желанию пациента в мц «доктор 2000» (далее мц) предоставляются услуги по оформлению выписки из амбулаторной карты, ксерокопированию,... | | Тема 13. Средства и контроль качества дезинфекции. Дезинфекция предметов ухода и медицинского инструментария |