РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ
НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС МЗ РФ
Суточное мониторирование
артериального давления
при гипертонии.
(Методические вопросы).
Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В.,
Епифанова О.Н., Рунихина Н.К., Дмитриев В.В.
Под редакцией руководителя отдела
артериальных гипертоний
Арабидзе Г.Г.
и
руководителя отдела новых методов
диагностики и исследований
О.Ю.Атькова.
Суточное мониторирование артериального давления.
Достижения последних лет в области изучения патогенеза гипертонической болезни, как и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального, в широком смысле этого слова, лечения больных с артериальной гипертонией. При этом основным методом выявления повышенного давления и оценки эффективности проводимых корригирующих процедур продолжает оставаться традиционное разовое или трех-четырех кратное определение АД по методу Н.С.Короткова, представляющее "менее, чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления" (Mancia G., 1989). Основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связывают с Суточным Мониторированием АД (СМАД).
Согласно рекомендациям четвертой международной согласительной конференции по проблемам суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях (Бельгия, 1994), важнейшим условием для корректного проведения подобных исследований является выполнение ряда методических требований, включающих выбор адекватного метода определения АД и соответствующего прибора, обеспечивающего достаточную точность измерения, применение современных методов обработки полученной информации.
Неинвазивные методы измерения артериального давления.
В 1876 г. E.Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека, который получил название осциллометрического. Из-за сложности в реализации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития. Развивались пальпаторные подходы, получившие широкое распространение после появления в 1896 г. модели прибора S.Riva-Rocci, содержащей окклюзионную манжетку для конечностей. Открытие Н.С.Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и принципиально не изменившегося за 90 лет существования. Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L.Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение в практике научных исследований, но широкого распространения не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД.
Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов к созданию относительно малогабаритных систем “холтеровского” мониторирования ЭКГ, а, вскоре, и полуавтоматического монитора АД Remler M2000 . Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор обеспечивал стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Основным недостатком прибора был ручной режим нагнетания воздуха, что не позволяло получать ночных величин АД. Фактически это был лишь прототип суточных мониторов давления.
В эти же годы в практику клинико-физиологических работ вошло и инвазивное суточное мониторирование АД. Метод получил название "Oxford". Он предполагает непрерывную регистрацию АД через катетер, введенный в плечевую артерию. Миниатюрный инфузатор обеспечивает промывку катетера гепаринезированным солевым раствором. Сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту. Эта методика представляет наиболее точный способ измерения АД в амбулаторных условиях. Однако с учетом потенциального риска развития осложнений (инфицирование, кровотечение, повреждение срединного нерва и др.), а также наличия стресс фактора у пациента с соответствующим прессорным компонентом, данный метод не находит массового применения в научной и клинической практике.
Неинвазивные приборы с встроенными микрокомпрессорами (реже - газовыми баллончиками) и полностью автоматизированным процессом измерения появились в конце 60-х годов. Практически все они воспроизводили алгоритм измерения АД по методу Короткова.
В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод Marey (Dinamap 825). При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжетке снижается постепенно (ступенями по 6 - 8 мм рт.ст. или линейно) и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. Зависимость амплитуды пульсаций от уровня давления в манжете имеет характерную колоколообразную форму. Ее анализ позволяет определить значения систолического, среднего и диастолического давления. За первое обычно принимают давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое (быстрое) увеличение амплитуды пульсаций, второму соответствуют максимальные пульсации, а третьему - резкое ослабление пульсаций (Рис.1). Однако точные алгоритмы работы приборов, как правило, не разглашаются фирмами-производителями. В некоторых приборах применяют алгоритмы, основанные на анализе первой производной пульсаций, т.е. варианты тахоосциллометрии.
Прибор Dinamap успешно прошел верификацию при сопоставлении с данными катетеризации и стал прототипом для нового типа измерителей АД - осциллометрических. С 80-х годов этот метод нашел применение и в носимых суточных мониторах АД.
В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30%, при этом аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов (K. Ng, 1994).
Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.
|
