Российской федерации письмо
Скачать 0.92 Mb.
|
Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени - индекс Кетле ниже 30 кг/м2, окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин - менее 88 см. Целевое снижение массы тела при ожирении - определяется индивидуально, но желательно стремиться (при отсутствии противопоказаний) к общецелевому уровню. Важен учет суммарного сердечно-сосудистого риска. Первичный прием ориентирован на определение показаний для проведения коррекции избыточной МТ и выбора тактики, включает выяснение типа ожирения, интенсивности и длительности, сопутствующих патологических состояний. Первичное обследование должно включать оценку модели профилактического поведения. Понятие "модели профилактического поведения" включает оценку отношения пациента к выявленной избыточной МТ (ожирению), желание снизить МТ и готовность следовать врачебным назначениям и советам. Опыт научных исследований показывает, что прогнозируемый успех в снижении избыточной МТ чаще наблюдается у пациентов с активным отношением к своему здоровью, имеющих желание к оздоровлению, но испытывающих потребность в медицинской помощи, т.к. они понимают, что самостоятельно справиться с проблемой им будет непросто (модель осознанной потребности в медицинской помощи). Первичный прием пациента с избыточной МТ/ожирением может быть проведен как лечащим врачом, так и в кабинете медицинской профилактики/центре здоровья (схема 1). Большинство пациентов с избыточной МТ выражают желание нормализовать вес, однако не во всех случаях это желание осознано и сопряжено с желанием "действовать". Таким пациентам может быть показана консультация психолога (если имеется такая возможность). Вместе с тем врач медицинской профилактики должен обладать базовыми навыками проведения мотивационных консультаций с профилактической целью повышения осознанного отношения к здоровью и оздоровлению пациентов с поведенческими факторами риска, к которым относятся и пищевые привычки (пищевое поведение). Именно в этой связи на первичном приеме следует обратить внимание на оценку желания пациента к снижению избыточной МТ, что устанавливается простым опросным методом. Если у пациента нет такого желания, то ему на первом этапе необходимо провести, по крайней мере, краткое консультирование, в котором важно дать информацию о необходимости контроля массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На основании обследования уже на первичном приеме исключаются лица с абсолютными и относительными противопоказаниями. С этими пациентами (или их родственниками) проводится беседа и вручается санитарно-просветительный материал в виде памяток, листовок, брошюр, справочных материалов и др. Лица с нормальной МТ получают также краткий совет по здоровому питанию и контролю массы тела. Пациентам, выражающим желание снизить избыточную МТ, но имеющим ряд противопоказаний, может быть предложена по возможности индивидуальная тактика. Лица, практически здоровые, но с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 25,0 - 29,9), не имеющие дополнительно других ФР (курение, дислипидемии, нарушенная толерантность к углеводам и др.), приглашаются для группового консультирования (школы здоровья) или им рекомендуется повторный визит, содержание консультирования на повторном визите аналогично теме занятия в Школе здоровья при избыточной МТ. Лица с ИМТ >= 30,0 с диагнозом ожирение и лица с избыточной МТ (ИМТ 25,0 - 29,9), имеющие сопутствующие ФР, назначаются на повторные визиты, с ними проводится повторное поддерживающее консультирование и контроль массы тела. Возможно назначение дополнительного (строго по показаниям) на фоне диетотерапии медикаментозного и/или хирургического лечения (приложение 5). При необходимости назначаются консультации других специалистов: эндокринолога, психотерапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК, хирурга и др. Всем пациентам рекомендуется самоконтроль МТ. Схема 1 - Алгоритм формирования целевых групп для коррекции избыточной массы тела (диагностика) (--------------------) (----------------------) (-------------------------) │ Самостоятельное │ │ Направление от │ │ Направление по │ │ обращение │ │ лечащих врачей │ │результатам "Д" осмотров │ │ │ │ │ │ │ │ Регистратура, КДК │ │ Другие специалисты │ │ (2 группа здоровья) │ (─────────┬──────────) (───────────┬──────────) (────────────┬────────────) │ │ │ ┌─────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────┐ │ Кабинет/отделение медицинской профилактики ЛПУ, Центр здоровья │ │ (возможно на приеме врача-терапевта) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Первичный прием: │ │- сбор личного, семейного анамнеза │ │- клинический осмотр │ │- антропометрия (рост, масса тела, окружность талии) │ │- расчет индекса массы тела │ │- дополнительные методы по программе первичного профилактического приема │ │ кабинета/отделения медицинской профилактики (центра здоровья) │ └─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┘ │ ┌──────────────────┼────────────────┐ │ │ │ ┌─────────────────────┐ (─────┴───────) (──────┴─────) (───────┴──────) │ Профилактическое │ │ Индекс │ │ Индекс МТ │ │ Индекс │ │ консультирование - │/─┤ МТ < 25,0 │ │25,0 - 29,9 │ │ МТ >= 30,0 │ │ здоровое питание, │\─┤ кг/м2 │ │ кг/м2 │ │ кг/м2 │ │ контроль МТ, │ (-------------) (──────┬─────) (───────┬──────) │ памятки, справочные │ │ │ │ материалы │ ┌───────────────┴────────────────┴──────┐ │ (приложение 4 и 7) │ │- опрос о желании снизить избыточную МТ│ │ │ ┌──┤- клинико-лабораторное обследование │ │ │ │ │- функциональные и др. обследования по │ │ │ │ │ показаниям │ │ │ │ └───────────────┬────────────────┬──────┘ │ │ │ │ │ │ │ \/ │ ┌───────┴──────┐ │ │ (------------) │ │- консультация│ │ │ │ Не желает │ │ │эндокринолога │ │ │/─┤ снижать │ ├────────┤- консультации│ │ │\─┤ избыточную │ │ │специалистов │ │ │ │ МТ │ │ │по показаниям │ │ │ (------------) │ └──────────────┘ └~────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────┴──────────────┐ │ │ \/ \/ ┌────────────────────────┐ (----------------------) │ Желает снизить │ │ Желает снизить │ │ избыточную МТ, │ │ избыточную МТ, │ │ нет противопоказаний │ │ имеются │ │ │ │ противопоказания │ └─────────┬──────────────┘ (─────────────┬────────) │ │ ┌─────────┴──────────────┐ ┌─────────────┴────────┐ │ Программа снижения │ │ Индивидуальная │ │ избыточной МТ, Школа │ │ тактика │ │ здоровья и др. │ └──────────────────────┘ └────────────────────────┘ Динамическое наблюдение - проведение контроля и повторного консультирования (повторных посещений) с коррекцией рекомендаций при необходимости и включения комплексов дополнительных лечебно-профилактических мер (немедикаментозного и медикаментозного вмешательства). Динамический контроль на фоне немедикаментозных рекомендаций и самоконтроля МТ осуществляется 1 раз в 6 месяцев, на протяжении не менее 2-х лет. При назначении лекарственной терапии режим контрольных посещений врача определяется индивидуально и в зависимости от характера лечения и индивидуального состояния, но не реже чем 1 раз в 1 - 3 месяца. Желательно ведения дневника питания (приложение 6А). Рекомендуется в кабинете/отделении медицинской профилактики помимо типовой карты амбулаторного пациента вести журнал учета пациентов Школы здоровья (приложение 6Б). 2.3.2. Организация школ здоровья для пациентов с избыточной массой тела Основой немедикаментозных методов коррекции избыточной МТ и лечения ожирения является профилактическое консультирование в индивидуальной или групповой форме (школы здоровья по снижению избыточной МТ). Организационная форма профилактического консультирования применима как в работе врача терапевта (общей практики), так и в структурах медицинской профилактики (кабинетах/отделениях медицинской профилактики, центрах здоровья). Профилактическое консультирование по коррекции избыточной МТ следует проводить последовательно, причем на врачебных приемах в структурах медицинской профилактики консультирование проводится по расширенной схеме, с учетом организации школ здоровья; а на приеме врача-терапевта по схеме кратких или расширенных профилактических консультаций. В методических рекомендациях акцент поставлен на организации группового профилактического консультирования (школ здоровья по снижению избыточной МТ). Методам коррекции избыточной МТ посвящены два последовательных врачебных консультативных приема (или занятий в школе здоровья, по 40 минут каждое), приложение 7. Показания и противопоказания. Индивидуальное и групповое профилактическое консультирование по коррекции питания показано всем пациентам, желающим снизить избыточную МТ/ожирение (с ИМТ >= 25 кг/м2) и не имеющим противопоказаний, перечисленных ниже. Пациентам с эндокринными формами ожирения лечение и консультирование по питанию проводится индивидуально, они направляются по показаниям к эндокринологу. Противопоказания: - нарушение когнитивных функций (возможно консультирование членов семьи); - наличие острых заболеваний (относительное, на период острого заболевания); - наличие хронических заболеваний в стадии обострения и/или декомпенсации (относительное, на период обострения). Материально-техническое оснащение и оборудование, необходимое для организации и проведения группового профилактического консультирования по коррекции избыточной МТ/ожирения - оборудование: тонометры (несколько приборов), глюкометры (желательно), весы, сантиметровые ленты, ростомер, биоимпедансметр (желательно); - набор для оказания первой помощи; - наглядные материалы и материалы для распространения: плакаты, буклеты, памятки, брошюры, видеоматериалы, канцелярские товары; - методический материал для врача - модуль профилактического консультирования: избыточная масса тела и ожирение (приложения 1, 2, 4, 5); - регистрационно-учетные формы: вопросник по питанию (приложение 3), дневник питания (приложение 6А), журнал учета (приложение 6Б); - Структура построения занятий группового консультирования (Школ здоровья) пациентов с избыточной МТ/ожирением приведена в приложении 7; - список рекомендуемой дополнительной литературы (приложение 8). Цель коррекции избыточной МТ - во всех случаях необходимо добиваться снижения массы тела на 5 - 10 - 15% от исходных величин на протяжении 3 - 6 месяцев, а в дальнейшем добиваться стабилизации МТ поддерживающей терапией (консультированием). При потере в весе 5% результат может считаться удовлетворительным, 5 - 10% - хорошим, более 10% - отличным. Важно всем пациентам объяснять, что контроль избыточной МТ и нормализация пищевого поведения - это не "курсы лечения", а новый образ жизни, повседневное более здоровое пищевое поведение. Только при таком отношении пациента к своему здоровью, своему образу жизни можно ожидать стойкого эффекта в контроле избыточной МТ. Врач медицинской профилактики, лечащий врач оказывает поддержку, дает повторные разъяснения, но самое главное "действие" - это отношение, воля, умения и здоровые поведенческие навыки самого пациента. 3. Эффективность медицинской немедикаментозной помощи пациентам с избыточной массой тела Оценка эффективности немедикаментозной коррекции избыточной МТ на основе метода профилактического группового и поддерживающего индивидуального профилактического (диетологического) консультирования проведена в ходе апробации метода в двух организационных моделях: в условиях поликлиники (п. 3.1) и в организованном коллективе на рабочем месте (п. 3.2). 3.1. Эффективность коррекции избыточной массы тела в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения Оценка эффективности коррекции избыточной МТ в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения проведена на примере больных, имевших сочетание избыточной МТ с АГ I и II степени. Средний возраст пациентов составил 54,3 +/- 8,2 года, средняя величина индекса МТ - 30,0 +/- 5,7 кг/м2, ОТ у мужчин 101,9 +/- 9,8 см, у женщин - 95,7 +/- 13,9 см, ожирение имели 38,2%, АО - 64,7%, ГХС выявлена у 91,2% (у 61,8% легкая ГХС, у 14,7% - умеренная ГХС, у 14,7% - выраженная ГХС). Это в целом подтверждает известный факт, что пациенты с избыточной массой тела являются в популяции группой высокого риска заболеваний и осложнений, т.к. имеют частое сочетание с множественными факторами риска НИЗ, особенно ССЗ. Среди пациентов с избыточной массой тела была выявлена высокая частота алиментарных нарушений в пищевых привычках (пищевом поведении) - у 76,5% - чрезмерное потребление простых углеводов, у 59 - 62% - повышенное потребление жира и холестерина и др. Алиментарные нарушения сопровождала низкая информированность об алиментарно-зависимых факторах риска НИЗ и принципах здорового питания. Было проведено групповое профилактическое диетологическое консультирование в "Школе здоровья" (2 адаптированных диетологических групповых занятия). Внимание уделялось вопросам повышения информированности пациентов, готовности изменить (оздоровить) пищевое поведение. На первом занятии пациенты получали базовую информацию и обучались методам самоконтроля, анализа собственных поведенческих привычек, сопряженных с формированием алиментарно-зависимых и негативно влияющих на здоровье факторов. Второе занятие было посвящено детальному анализу и обучению принципам питания при избыточной массе тела, составлению диет, формированию и проведению разгрузочных дней, давались ключевые советы по оптимизации физической активности и самоконтролю. При необходимости проводились повторные индивидуальные консультации и поддерживающие рекомендации и пр. Профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ и последующее поддерживающее индивидуальное консультирование (немедикаментозное профилактическое вмешательство) врачами в ходе амбулаторной практики позволило стойко повысить по сравнению с исходным уровнем информированность пациентов о взаимосвязи поведенческих привычек и факторов риска, в частности, связи между пищевым поведением и избыточной массой тела (при контроле через 1 год, через 4 года). Известно, что эффективность профилактических мероприятий, в частности, методов консультирования, не может оцениваться только по уровню информированности. Важнейшим и целевым индикатором является формирование у пациентов умений и практических навыков по поддержанию здоровых привычек питания, соблюдение основ здорового и при необходимости диетического питания как нового образа жизни и пищевого поведения. Проведение систематической консультивной профилактической работы с пациентами позволило повысить приверженность пациентов более здоровым навыкам по коррекции алиментарно-зависимых ФР: через год 91,2% пациентов контролировали и ограничивали потребление соли, животного жира, 14,7% смогли снизить калорийность суточного рациона, четверть пациентов уменьшила потребление простых сахаров, каждый пятый пациент увеличил потребление овощей и фруктов, что в целом отразилось на динамике структуры питания: отмечена тенденция к сбалансированности рациона. В результате через 1 год выявлена положительная динамика в частоте встречаемости и уровне алиментарно-зависимых факторов риска и, в первую очередь, избыточной массы тела, как основного объекта профилактического вмешательства методом группового диетологического консультирования (школы здоровья). У большинства пациентов (76,7%), имевших исходно избыточную МТ и ожирение, МТ снизилась (в среднем на 1,8 кг). На этом фоне у пациентов с АГ I - II степени достоверно снизилось артериальное давление (с 149,0/92,5 мм рт.ст до 136,4/85,9 мм рт.ст.), а у половины отмечено стойкое достижение целевых уровней АД. Наиболее выраженная положительная динамика уровней АД при сходной сопутствующей терапии отмечена именно у тех пациентов, которые достигли стойкого снижения избыточной массы тела (АД снизилось в среднем на 8 - 10% от исходного) по сравнению с пациентами без стойкого снижения избыточной МТ (АД снизилось на 3 - 4%). Только оздоровление пищевых привычек с акцентом на алиментарные факторы риска ССЗ (без назначения гиполипидемической терапии) при контрольном измерении уровней через 1 год позволило получить снижение общего ХС у 50% пациентов. Однако среднее значение уровня общего ХС снизилось незначительно и не достигло целевого уровня, что требует более целенаправленного лечения и контроля этого показателя у данной категории пациентов для снижения суммарного риска ССЗ. |
Похожие:
 | Ргетики Российской Федерации, согласован с Министерством природных ресурсов Российской Федерации (письмо от 14. 06. 2001 №вп-27/4432),... |  | ... |
| ... | | Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций... |
| Министерство образования и науки Российской Федерации направляет для учета и использования в работе рекомендации субъектам Российской... | | Министерство образования и науки Российской Федерации направляет для учета и использования в работе рекомендации субъектам Российской... |
| Гражданского кодекса Российской Федерации Федеральным законом от 05. 05. 2014 n 99-фз "О внесении изменений в главу 4 части первой... | | Российской Федерации, принимающих беженцев из Украины, по вопросам порядка прохождения процедуры допуска к медицинской и фармацевтической... |
| Федеральная налоговая служба, рассмотрев письмо по вопросу перехода на новую форму налоговой декларации по налогу на добавленную... | | Фонд социального страхования Российской Федерации (далее Фонд) доводит до сведения, что письмо Департамента страхования на случай... |