Российской федерации письмо
Скачать 0.92 Mb.
|
Обучение пациентов с избыточной МТ/ожирением признано одним из основных методов формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и самоконтролю МТ, создания мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, формирующих ФР, влияющих на прогноз заболевания. Вместе с тем, многообразие профилактических вмешательств требует систематизации опыта и выработки единых наиболее рациональных и эффективных профилактических методологических подходов к организации в системе здравоохранения помощи лицам, желающим снизить избыточную МТ. Неоспоримо, что профилактическую помощь в отношении НИЗ и ФР их развития должны оказывать все врачи, особенно в системе ПЗЗ. Однако, в ряде случаев при избыточной МТ/ожирении, прежде всего при алиментарно-зависимых нарушениях, требуется детальное консультирование, оценка пищевых привычек, подбор режимов и диет питания, что требует от врача не только профессиональных знаний, но и времени, которое, как известно из повседневной практики, ограничено. Создаваемые структуры медицинской профилактики (центры здоровья, кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры медицинской профилактики) в этой ситуации являются ключевым звеном организации специализированного профилактического консультирования (индивидуального и группового - Школы здоровья) по оказанию целенаправленной помощи по снижению избыточной МТ/ожирения и, что важно, по динамическому контролю за эффективностью консультирования, выбора последующей тактики, поддерживающей помощи. Настоящие методические рекомендации ориентированы на врачей медицинской профилактики, однако могут быть полезны и врачам-терапевтам, т.к. содержат не только базовые информационные материалы для индивидуального консультирования по оздоровлению питания пациентов с избыточной МТ/ожирением, но и адаптированный для ПЗЗ вариант Школы здоровья по коррекции алиментарно-зависимых ФР НИЗ, апробированный в разных организационных моделях (в условиях поликлиники и в организованном коллективе, на рабочем месте). Было получено подтверждение возможности реализации такой методики профилактического консультирования в условиях реальной практики ПЗЗ и изучения влияния оздоровления пищевого поведения пациентов в результате группового консультирования (Школ здоровья) на уровни и распространенность алиментарно-зависимых ФР и избыточную МТ/ожирение. Таким образом, изложенный в методических рекомендациях материал основан не только на анализе литературных данных, но и на результатах собственных исследований, что позволяет рекомендовать для практического применения в ПЗЗ новую, клинически эффективную методику коррекции избыточной массы тела и других связанных с ней алиментарно-зависимых ФР НИЗ. Организация в ПМСП оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела Задачи регистратуры. Информировать пациентов, обращающихся за медицинской помощью по любому поводу, о необходимости контроля массы тела, рекомендовать оценить массу тела и проводить это в зависимости от организационной модели конкретного учреждения в кабинете доврачебного контроля, кабинете/отделении медицинской профилактики или центре здоровья. Задачи кабинета доврачебного контроля. Во всех случаях обращения пациента при каждом визите необходимо провести антропометрическое исследование, проводить краткое профилактическое консультирование, информировать пациента об оказании специализированной помощи в Кабинете (отделении) профилактики или центре здоровья. Задачи врачей участковых, общей практики, цеховых и других терапевтических специальностей. У всех пациентов в амбулаторной карте должна быть зарегистрирована масса тела и динамика ее изменений (или в "Листе регистрации факторов риска", если таковой введен в данном учреждении). Все пациенты с избыточной массой тела и ожирением обязательно консультируются по питанию и режиму двигательной активности с учетом показаний и противопоказаний (кратко или расширенно в зависимости от ресурсных возможностей). Факт консультирования регистрируется в карте пациента. Если пациент выражает желание начать программу снижения избыточной массы тела, то проводится весь алгоритм диагностики и проводится углубленное диетологическое консультирование участковым врачом или направляется в кабинет/отделение медицинской профилактики или центр здоровья. Задачи врачей нетерапевтических других специальностей. Все пациенты с избыточной массой тела помимо оказания специализированной помощи по причине обращения кратко информируются о негативном влиянии на здоровье избыточной массы тела с акцентом на прогноз основного заболевания у лиц с избыточной массой тела. Желательно, чтобы пациентам проводилось краткое профилактическое консультирование в рамках приема врача-специалиста или давалась рекомендация обратиться в центр здоровья или кабинет/отделение медицинской профилактики. Задачи кабинета/отделения медицинской профилактики, центра здоровья. В кабинетах/отделениях медицинской профилактики, центрах здоровья оказывается медицинская помощь, прежде всего методом профилактического консультирования индивидуального (приложение 4) или группового (приложение 7) и осуществляется динамическое наблюдение, поддерживающее и корректирующее профилактическое консультирование. При необходимости проводятся дополнительные обследования и уточняются рекомендации в программе снижения избыточной массы тела по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую тактику и динамическое наблюдении - "3Д" (раздел 2.3). 2.1. Нормативная база организации медицинской помощи по коррекции избыточной МТ/ожирения в первичной медико-санитарной помощи Нормативная база организации медицинской помощи по коррекции избыточной МТ/ожирения (приказы Минздравсоцразвития России): - "О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации" (N 455 от 23.09.2003). - "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология" (от 24 июня 2010 г. N 474). 2.2. Классификация и оценка массы тела Избыточная масса тела - избыточное накопление жира в организме человека, развивается при превышении количества поступления энергии с пищей по энергетической ценности рациона над энергетическими тратами человека. При таком длительном дисбалансе в организме происходят качественные нарушения, характерные для хронического заболевания - ожирения. Ожирение представляет собой обменно-алиментарное хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, являющееся независимым ФР НИЗ, в частности ССЗ, и формирующее "каскад" вторичных ФР НИЗ. Следует обращать внимание на то, что при лечении ожирения после окончания курса лечения возможно развитие рецидива. В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ожирения является индекс массы тела (индекс Кетле). Расчет ИМТ по индексу Кетле рекомендован ВОЗ более 20 лет назад для оценки избыточной массы тела в практической работе врача: ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м2). Единица измерения - кг/м2. Нормальная МТ соответствует ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м2. При величине индекса МТ 25,0 кг/м2 масса тела оценивается как избыточная, а 30,0 и более - как ожирение, таблица 1. Таблица 1 - Классификация величины массы тела (ВОЗ, 1997, 2003)
Расчет индекса Кетле дает наиболее точные величины. Для практических целей могут быть использованы специальные таблицы, построенные также на расчетах индекса Кетле, но по усредненным величинам (приложение 1). Определение ИМТ для установления избыточной МТ недостоверно для детей, лиц старше 65 лет, спортсменов, беременных женщин. Различают 2 типа ожирения - по мужскому и женскому типу или андроидное (тип "яблоко") и гиноидное (тип "груша"). Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища, живота - верхний тип. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может касаться как мужчин, так и женщин. Данный тип ожирения с накоплением "висцерального" жира чаще приводит к уже известным метаболическим нарушениям (например, дислипидемии, гипергликемии) и развитию осложнений. Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень) - нижний тип. Развитие мышц слабое; к типичным осложнениям этого типа ожирения относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата. При практически неизменных величинах индекса МТ и общем содержании жира в организме абдоминальное количество жира при этих двух типах может существенно различаться. Существуют различные дорогостоящие методы определения абдоминального жира в организме, вплоть до КТ. Простым методом выявления пациентов с абдоминальным типом накопления жира является определение величины окружности талии, риск ССЗ и СД возрастает уже при окружности талии 80 см у женщин и 94 см - у мужчин, а при 88 см и выше у женщин и 102 см и выше у мужчин - риск этих заболеваний уже высокий (таблица 2). Таблица 2 - Окружность талии и риск развития осложнений ожирения (ВОЗ, 2003, 2009)
При абдоминальном типе ожирения толщина кожных складок нередко даже бывает в норме (не более 1 - 2 см), что объясняется преимущественным накоплением "висцерального", а не подкожного жира. Именно по этой причине при абдоминальном типе ожирения нужно быть настороженным в отношении наличия метаболического синдрома. Ориентация при оценке избыточной МТ только на росто-весовые показатели не всегда дает реальное представление о количестве жировой ткани, в частности, этот показатель может дать неточное представление при атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), при нарушениях водно-электролитного баланса, остеопорозе и т.п. Особенно трудно выявить небольшой избыток жировой ткани (избыточную массу тела). В то же время именно в этой стадии профилактическое вмешательство оказывается наиболее эффективным. В последнее время для целей оценки состава тела рекомендованы специальные методы более точного определения доли жирового компонента в общей массе тела (КТ, абсорбционная денситометрия, подводное взвешивание, метод биоимпедансометрия и др.), однако в практике их использование ограничено. Вместе с тем в программах обследования пациентов, например, в центрах здоровья используется для этих целей простой метод биоимпедансометрии. Величина жировой массы тела в норме не должна превышать у мужчин 15 - 16%, у женщин - 25%. 2.3. Организация медицинской помощи по снижению избыточной массы тела в кабинете/отделении медицинской профилактики, центрах здоровья Целевые группы вмешательства по оказанию помощи по снижению избыточной МТ методом группового профилактического консультирования (Школ здоровья по снижению избыточной МТ) формируются из числа пациентов: - обратившихся за данным видом помощи самостоятельно; - направленных с приема врачом-терапевтом или специалистом; - направленных для коррекции избыточной МТ/ожирения, по результатам диспансерных осмотров: 2-я группа здоровья (первичная профилактика) и/или пациенты 3-й и 4-й групп здоровья после консультаций лечащих врачей(вторичная профилактика). Основные компоненты оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела: Диагностика - Дифференцированное вмешательство - Динамическое наблюдение (3 "Д"). Диагностика - общетерапевтическое обследование, измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии), расчет индекса массы тела, оценка МТ, типа ожирения, обязательный комплекс: измерение АД, ЭКГ-исследование, экспресс-анализ уровня глюкозы крови, общего холестерина и триглицеридов. Изучается семейный и личный анамнез (приложение 2), диетанамнез: вопросники заполняет сам пациент, и/или медицинская сестра, и/или врач. Вопросники по сбору и оценке диетанамнеза и определении привычек питания изложены в приложении 3. При выявленных нарушениях в показателях обязательного комплекса (АД, ЭКГ, уровней ХС, сахара крови) пациентам с избыточной МТ/ожирением необходимо провести строго по показаниям более углубленное клинико-лабораторное, инструментальное обследование (биохимия крови, включая липидный спектр, ГТТ, печеночные пробы, электролитные показатели и др., а также мониторирование артериального давления, ЭХО-КГ, допплерографию сосудов и другие методы). При необходимости назначают консультации специалистов. Важно оценить риск заболеваний и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, т.к. при консультировании и выборе тактики, в частности, с увеличением физических нагрузок, необходимо исключить возможные ограничения и противопоказания. Полные программы диагностического обследования пациентов с избыточной МТ/ожирением изложены в специальных руководствах (Приложение 8). Дифференцированное вмешательство - это профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ/ожирением, включающее информирование, формирование мотивации к оздоровлению поведенческих ФР НИЗ и активного отношения к коррекции избыточной МТ, обучение навыкам самоконтроля пищевого поведения (количество и качество питания), умений составления рационов суточного питания (диет), приверженности к выполнению врачебных назначений, включая рекомендации по питанию, оптимизации физической активности. 2.3.1. Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения могут быть классифицированы на: - немедикаментозные - преимущественно рекомендации диетологические и по оптимизации физической активности при отсутствии противопоказаний, проводятся лечащим врачом, врачом кабинета/отделения медицинской профилактики или центра здоровья (приложение 4); - медикаментозные - проводятся в сочетании с немедикаментозными методами врачами-специалистами (диетолог, эндокринолог и др.) или совместно с лечащими врачами или врачами кабинетов/отделений медицинской профилактики, центров здоровья (приложение 5); - хирургические - проводятся по специальным показаниям в условиях хирургического стационара врачами-хирургами совместно с врачами-диетологами, эндокринологами и др. Цель коррекции избыточной массы тела - снижение индекса Кетле до 25 кг/м2, окружности талии для мужчин менее 94 см, для женщин - менее 80 см. |
Похожие:
 | Ргетики Российской Федерации, согласован с Министерством природных ресурсов Российской Федерации (письмо от 14. 06. 2001 №вп-27/4432),... |  | ... |
| ... | | Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций... |
| Министерство образования и науки Российской Федерации направляет для учета и использования в работе рекомендации субъектам Российской... | | Министерство образования и науки Российской Федерации направляет для учета и использования в работе рекомендации субъектам Российской... |
| Гражданского кодекса Российской Федерации Федеральным законом от 05. 05. 2014 n 99-фз "О внесении изменений в главу 4 части первой... | | Российской Федерации, принимающих беженцев из Украины, по вопросам порядка прохождения процедуры допуска к медицинской и фармацевтической... |
| Федеральная налоговая служба, рассмотрев письмо по вопросу перехода на новую форму налоговой декларации по налогу на добавленную... | | Фонд социального страхования Российской Федерации (далее Фонд) доводит до сведения, что письмо Департамента страхования на случай... |