Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
| §4.5 Депрессивные состояния Депрессивные состояния – наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в стационарные и амбулаторные медицинские учреждения. В результате проведенного А.Б. Смулевичем и соавт. (1999) сплошного клинико-эпидемиологического обследования установлено, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5% случаев. Первый этап процесса выявления депрессий – установление принадлежности к группе риска в плане возможности манифестации аффективных расстройств. Диагностические критерии депрессий опираются на признаки позитивной и негативной аффективности, нарушений психосоматических корреляций, аффективных расстройств в анамнезе, особенности преморбида и семейного отягощения (Смулевич А.Б., 2003). Признаки патологического аффекта (позитивная и негативная аффективность по А.Б. Смулевичу) Позитивная аффективность
Негативная аффективность
Депрессивный содержательный комплекс
Проблема «маскированных депрессий» представляется чрезвычайно актуальной не только для психиатров, но и для врачей других специальностей. Следует помнить, что одним из первых клиницистов, описавших депрессивные соматовегетативные расстройства, был русский профессор терапии Д.Д.Плетнев (1927), назвавший эти состояния «соматической циклотимией». Если добавить к этому, что примерно в 75% случаев депрессия протекает как маскированная, проблема представляется архи важной. К наиболее типичным проявлениям маскированной депрессии относятся боли и парестезии, внезапные приступы головокружения, сопровождающиеся ощущением страха, психосоматические нарушения, отсутствие аппетита, истерические расстройства. Признаком, позволяющим предположить наличие маскированной депрессии, является необычный характер жалоб больных. В значительной мере это относится к различного рода сенестопатически-алгическим проявлениям, выражающимся своеобразными неприятными ощущениями, с трудом поддающимися определению и описанию; с отсутствием точной локализации и мигрирующим характером болей, несоответствующим типичным зонам иннервации. Клиническая картина маскированных депрессий по А.Б.Смулевичу «Маски» в форме психопатологических расстройств:
«Маски» в форме нарушения биологического ритма:
«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств:
«Маски» в форме алгий:
«Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
В Лексиконе психиатрии ВОЗ основанием для постановки диагноза «маскированная депрессия» считается легкие колебания настроения, ангедония, нерешительность, нарушения сна, тревога, легкие проявления обсессий. А.Б. Смулевич (2003) выделяет следующие критерии распознавания маскированных (соматизированных) депрессий. Критерии распознавания соматизированных депрессий
Большое значение для распознавания аффективной патологии в этих случаях приобретают нарушения психосоматических корреляций. А. Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания. Б1. Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру клинического течения соматического заболевания. Б2. Изменчивость соматовегетативных проявлений, несвойственная динамике соматического заболевания. Нозогенные депрессии (по А.Б. Смулевичу) Нозогенные депрессии – депрессивные реакции у больных неврологическими и соматическими заболеваниями, детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры телесного заболевания. Среди психологических, а также социальных влияний, способствующих возникновению депрессивных реакций, первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию – высокая субъективная значимость соматического страдания. Акцентуация на патологии соматической сферы чаще всего связана с гипернозогнозией, выражающейся преувеличением серьезности симптомов заболевания. В других случаях психогенные расстройства являются следствием нарушения образа собственного тела с сознанием утраты физической привлекательности, ущербности в глазах окружающих. Клинические проявления в этих случаях наряду с аффективными расстройствами могут включать и социально обусловленные страхи – социофобии, а иногда и сенситивные идеи физического недостатка, неприятного для окружающих (Николаев Ю.С., 1949). Выделяют следующие виды нозогенных депрессий:
Хронификации депрессии способствуют многократные госпитализации с продолжительным лечением. «Почвой» для формирования затяжных реакций могут служить личностные девиации с акцентуацией на сфере телесного самосознания, когда преобладают черты тревожной мнительности, склонность к конверсионным и другим соматизированным реакциям. В случаях хронификации картина нозогении по психопатологическим проявлениям сближается с эндогеноморфными депрессиями. §4.6 Тревожные расстройства Наряду с депрессией, тревога относится к наименее специфическим психопатологическим феноменам. В последние году усилился интерес к изучению проблемы тревожных состояний, поскольку тревога относится к сфере переживаний человека и наиболее часто встречается в общемедицинской практике. Тревога характеризуется неопределенным, мучительным, трудно переносимым ощущением опасности и сопровождается соматическими симптомами. Тревога отличается от страха тем, что страх вызывается в ответ на конкретную угрозу. Страх квалифицируется как патологический в тех случаях, когда переживается в связи с объектами и ситуациями, обычно его не вызывающими. Тревожность связана со стрессом, являясь первым признаком реакции на стресс, биологический смысл которых заключается в мобилизации резервов организма (Селье,1982). Тревога является форпост симптомом при развитии последовательной психопатологии: общая напряженность (ощущение дискомфорта и настороженность) - недифференцированное реагирование (раздражительность, аффект, агрессия и/или аутоагрессия) - собственно тревога (переживание неопределенной угрозы) - страх («опредмечивание опасности») - ужас (ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы) - тревожно-боязливое возбуждение (потребность двигательной разрядки, панический поиск помощи) - депрессия (отказ от борьбы, отчаяние) - смерть (Калуев,1998). Выделяют три уровня тревожности: нейроэндокринный уровень, двигательно-висцеральный уровень и уровень осознанного понимания. Осознанное понимание включает два компонента, во-первых, осознание физиологических ощущений (сердцебиение, потливость, пустота в желудке, стеснение в груди, подергивание коленей, дрожание голова), во-вторых, осознание человеком того, что он испытывает тревогу. В отличие от животных, у человека тревожное состояние усиливается чувством стыда за «потерю лица». В этом случае тревожное состояние приобретает «ситуационные якоря», включающие определенных лиц, предметы или обстановку. Таким образом, тревога перерастает в фобию. Тревога имеет адаптивное значение. Она предупреждает о внешней или внутренней опасности и подсказывает организму, что необходимо предпринять, чтобы избежать опасности или ослабить ее последствия. В отличие от адаптивной, физиологической тревоги, дезадаптивная, патологическая тревога требует врачебного вмешательства. Критериями патологической тревоги являются ее выраженность и неадекватность до степени нарушения социальной адаптации и поведения, являясь источником страданий субъекта. Вопрос о классификации и типологии тревоги в настоящее время представляется довольно-таки запутанным. Это происходит вследствие того, что сам термин «тревога» является сборным понятием, служащим для обозначения гетерогенной группы расстройств, которые отличаются между собой как по клинико-психопатологическим характеристикам, так и по биологическим маркерам. Несмотря на высокую степень распространенности тревоги во всем мире (по данным Kielholz и Adams,1989 примерно 1% населения) более половины пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не получают необходимой помощи. Клинический опыт свидетельствует о том, что практические врачи недостаточно осведомлены о клинике, биологических основах и терапии этой группы страданий. Этому способствует то обстоятельство, что многие отечественные врачи продолжают пользоваться устаревшей парадигмой «тревожного невроза» как функционального расстройства. Эта парадигма ориентирована больше на психотерапию, нежели на биологическое лечение. Однако экспериментальные исследования на животных и гипотезы, возникшие в результате этих исследований, подчеркивают значение дисфункции некоторых нейротрансмиссионных систем в возникновении и развитии феноменов тревожности. Вместе с тем, исследования на животных являются лишь моделями болезней человека, поскольку нет никаких доказательств, что эти модели адекватны тем психопатологическим состояниям, которые описывают пациенты. Очевидно, что для понимания природы тревожных расстройств и их успешного лечения необходим интегрирующий подход, объединяющий психоаналитические, бихевиориальные, когнитивные и биологические теории. Феноменология и классификация тревожных расстройств Феноменология тревожных расстройств состоит из психических (психологических) и соматических симптомов. Для врача общей практике важно диагностировать не только соматические симптомы, но и психические, указывающие на природу страдания. Соматические симптомы включают:
Гиперактивность вегетативной нервной системы
Психопатологические признаки включают:
Тревогу необходимо отличать от других психопатологических феноменов. Различение тревоги и депрессии может быть затруднительно, тем более что существуют коморбидные состояния, описываемые в классической психиатрии как тревожно-депрессивные и тревожно-фобические. Различие тревоги и депрессии может быть затруднительным, тем более, что имеются такие сходные симптомы как нарушения сна и аппетита, неспецифические соматические жалобы, трудности концентрации внимания, утомляемость и упадок сил. При депрессии настроение безрадостное, печальное и безнадежное, тогда как при тревоге доминирует боязливость. Больные депрессией заторможены, их ответы замедленны, тогда как тревожные больные суетливы. Нарушения сна при депрессии характеризуется поздней инсомнией, тогда как при тревоге больные жалуются на трудности засыпания. Следует отметить, что разграничения тревоги и депрессии в клинике могут быть весьма затруднительны. В пользу перекрытия тревожных и депрессивных расстройств свидетельствуют и генетические исследования: среди родственников пациентов с тревожными расстройствами установлена высокая частота депрессий (Torgersen, 1989 и др.). Установлено, что примерно у 20% пациентов с большими депрессивными эпизодами наблюдаются приступы паники. Существуют различные варианты тревожных расстройств. S.Freud выделял две разновидности тревожных расстройств: «тревожный невроз» и «свободно плавающую тревогу». В настоящее время в структуре тревожного синдрома выделяют три компонента: 1) субъективные переживания, обусловленные собственно тревожной симптоматикой; 2) фобический компонент с избегающим поведением; 3) вегетативную симптоматику. Классификация тревожных расстройств В МКБ-10 Тревожно-фобические расстройства выделены в рубрику F40. При этом выделяют Агорафобию F40.0 .00 без панического расстройства .01 с паническим расстройством F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное F41 Другие тревожные расстройства F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожные расстройства неуточненные F42 Обсессивно-компульсивное расстройство F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия F42.8 Другие обсессивные мысли и действия F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации F43.0 Острая реакция на стресс F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство F43.2 Расстройства адаптации .20 кратковременная депрессивная реакция .21 пролонгированная депрессивная реакция .22 смешанная тревожная и депрессивная реакция .23 с преобладанием нарушения других эмоций .24 с преобладанием нарушения поведения .25 смешанное расстройство эмоций и поведения .28 другие специфические преобладающие симптомы F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная. В DSM-IV паническое расстройство рассматривается вместе с агорафобией и отсутствует понятие «смешанное тревожное и депрессивное расстройство». Тревожно-фобические расстройства - это группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами, которые в настоящее время не являются опасными. Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Сколько диагнозов при этом ставить зависит от того, развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство отчетливо преобладающим на момент построения диагноза. Понятие агорафобия в МКБ-10 шире классического и означает не только страх открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место. Например, страх входить в магазин, страх толпы, страх путешествий и транспорта. Социальные фобии сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей. Специфические (изолированные) фобии ограничены строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с каким то животным, высота, гроза, темнота, полеты в самолете, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у стоматолога, вид крови и повреждений, страх заболеть определенным заболеванием и др. Под другими тревожными расстройствами подразумеваются паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство и другие смешанные тревожные расстройства. Паническое расстройство в отечественной неврологии описывался как вегетативный криз (Вейн А.М. с соавт., 1998). Термин вегетативный криз делает акцент на вегетативных проявлениях пароксизма. Термин паническая атака имеет американское происхождение. В DSM-IV представлены следующие диагностические критерии этого расстройства:
Таким образом, критерии диагностики панического расстройства включают в себя: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные проявления, которые варьируют от ощущения дискомфорта до паники. Панические расстройства часто коморбидны с депрессивными и биполярными аффективными расстройствами, генерализованной тревогой, социальной фобией, рядом других тревожных расстройств и аномалий личности (Кредитор Д.Х., 1998). Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и большую вероятность коморбидных состояний. Согласно всеамериканскому эпидемиологическому исследованию коморбидности половина больных с паническим расстройством имела симптомы агорафобии. Высокая коморбидность депрессий и панических расстройств вызывает непрекращающиеся споры. Однако изучение наследственности показывает, что панические расстройства и депрессия являются различными расстройствами. Панические расстройства могут сочетаться не только с депрессией, но и с манией и при смешанных аффективных состояниях. По последним эпидемиологическим данным, социальная фобия является самым распространенным тревожным расстройством (13% в течение жизни по данным Kessler et al. 1994) и она более чем в половине случаев коморбидна паническому расстройству. Но как резонно отмечает Д. Кредитор, в клинической практике зачастую очень непросто отличить тревожные опасения развития физических признаков собственно панического приступа от опасения смущения, привлечения внимания, позора в результате такого приступа. При генерализованном тревожном расстройстве основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. У больного должны быть первичные симптомы тревоги в течение нескольких недель. Характерны следующие симптомы: осознанная тревога, мышечное напряжение, вегетативная гиперактивность. В DSM-IV предлагаются диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (ГТР): А. Неадекватное или чрезмерное беспокойство по поводу двух или более жизненных обстоятельств на протяжении шести и более месяцев Б. При наличии другого заболевания, оно не является источником беспокойства В. Нарушения возникают не только на фоне эпизода расстройств настроения или психотических расстройств Г. Наличие, по меньшей мере, шести из следующих 18 симптомов: Напряжение моторики
Вегетативная гиперактивность
Бодрствование и настороженность
Е. Нарушения «не запускаются» и не поддерживаются каким-либо органическим фактором (напр., гипертиреоидизмом, кофеиновой интоксикацией). Категория смешанное тревожное и депрессивное расстройство применяется, когда имеются симптомы, как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз (по МКБ-10). Другие смешанные тревожные расстройства включают, помимо тревоги, такие расстройства как диссоциативные, соматизированные и ипохондрические. Социальная фобия - часто встречающееся заболевание с распространенностью в течение жизни от 10% до 16%. Для социальной фобии характерно начало в подростковом возрасте. Когда у индивидуума формируются социальные и межличностные связи. Это расстройство приводит к серьезным последствиям в виде нарушения социальной жизни и трудоспособности. Клиническими признаками социальной фобии являются:
Это состояние может быть как генерализованным, когда страх охватывает все социальные контакты, и не генерализованным, когда страхи относятся к определенным видам социальной деятельности. Наиболее частыми ситуациями, провоцирующими страх являются следующие:
В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70.9% лиц с коморбидной депрессией, у 76.7% лиц с коморбидной наркоманией и у 85% лиц с коморбидным алкоголизмом. Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии могут предотвратить развитие вторичных форм патологии. Специфические (изолированные) фобии встречаются у 5-12% населения. Страхи имеют конкретное содержание. Страх обычно вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Синдром включает страх ожидания, тревожного состояния и избегающего поведения. Б.Д. Карвасарским (1990) выделяет следующие характерные особенности «невротических фобий»: невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. Они обостряются в определенных ситуациях и имеют яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним - продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности. По содержанию фобии разнообразны, для их описания используют около 370 терминов. В отличие от шизофрении пациенты с изолированной фобией осознают иррациональность своего страха, который не имеет вычурного характера. Обсессивно-компульсивное расстройство обнаруживается у 0,05% населения. Ю.В. Попов и В.Д. Вид (1997) выделяют четыре основные симптоматические группы обсессивных расстройств: 1) Озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, или разносчиками заразы, сопровождаемая «защитным» мытьем рук. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствии фобического стимула. 2) Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой. Часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность и педантичность, стремление совершенства и точности, накапливание ненужных вещей. 3) Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов агрессивного, сексуального или магического содержания. 4) Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов препятствует деятельности пациента. Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется по следующим критериям: 1) навязчивые мысли или действия, наблюдающиеся постоянно в течение 2 недель. 2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются общими признаками: а) они воспринимаются больными как собственные, а не навязанные извне; б) они постоянно повторяются, хотя признаются пациентами чрезмерными и бессмысленными; в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени; г) мыслительное или поведенческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным. 3) больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессий, а объективно снижен уровень их социальной адаптации; 4) состояние не соответствует признакам шизофрении или аффективного расстройства. Выделяются в зависимости от преобладания того или иного компонента преимущественно навязчивые мысли (F42.0), преимущественно компульсивные действия, обсессивные ритуалы (F42.1) и смешанные обсессивные мысли и действия (F42.2). Дифференциальный диагноз при тревожных расстройствах Тревожные расстройства необходимо дифференцировать с шизофренией, аффективными расстройствами, соматическими и неврологическими заболеваниями, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. При шизофрении выявляются облигатные признаки нарушения мышления и эмоциональности. Тревога нередко имеет у больных шизофренией вычурный и необычный характер, а обсессии диссоциированы от эмоционального фона. Важным диагностическим признаком служит динамика расстройства. При шизофрении появляются симптомы I ранга, бред и галлюцинации, а также негативные изменения личности. При аффективных расстройствах тревога бывает коморбидна как депрессии, так и мании (смешанные состояния). При психофармакотерапии этих расстройств происходит расщепление тревожного и депрессивного компонентов, что может иметь дифференциально-диагностическое значение. Тревожная симптоматика проявляется в клинике таких неврологических заболеваний, как новообразования головного мозга, травмы головного мозга, цереброваскулярные заболевания, мигрень, энцефалит, нейросифилис, рассеянный склероз, болезнь Вильсона, болезнь Гентингтона, эпилепсия и др. Дифференциальный диагноз основывается на неврологической диагностике, оцениваемой в динамике. При органических мозговых процессах психопатологическая симптоматика развивается от более легкой астенической и неврозоподобной до характерной психоорганической и дементной. В этих случаях нередко проявляются эпизодически или перманентно и признаки нарушенного сознания. Типичными соматическими заболеваниями с тревожными симптомами являются стенокардия и инфаркт миокарда, синдром гипервентиляции, гипогликемия, гипертиреоз, карциноидный синдром. Тревожная симптоматика проявляется также при следующих интоксикациях: синдром отмены алкоголя и наркотических средств, интоксикация фенамином, интоксикация симпатомиметиками, интоксикация сосудосуживающими средствами, интоксикация и синдром отмены кофеина, интоксикация пенициллином, интоксикация сульфаниламидами, интоксикация каннабисом, отравление ртутью, отравление мышьяком, отравление фосфором, отравление органическими фосфатами, отравление дисульфидом углерода, отравление бензолом, непереносимость аспирина. §4.7 Ипохондрия Ипохондрия относится к малоизученным психическим расстройствам. Заболеваемость в популяции неизвестна, а в общемедицинской практике больные составляют 3-14% всех пациентов, хотя речь идет не только об очерченных симптомах, но и о транзиторном расстройстве. В соответствии с МКБ-10 для диагностики ипохондрического расстройства – F45.2 состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) отмечается или а) стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя одного и более тяжелых соматических заболеваний, по меньшей мере, одно из которых конкретно обозначается пациентом, или б) стойкая озабоченность обнаруживаемая пациентом дисморфофобическое уродство; 2) присутствуют критерии 2, 3 и 5 соматизированного расстройства (2 – постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованию в поликлинической службе и у специалистов. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам происходит постоянное самолечение или многократные обращения к представителям парамедицины; 3 – упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель); 5 – исключены синдромы из группы шизофренных, аффективных и тревожных заболеваний. При изложении диагностических критериев ипохондрии в МКБ-10 семиотика этого расстройства отражена неполно. Это объясняется значительными трудностями как в квалификации основных структурных элементов синдрома, так и в определении невротического, сверхценного или психотического уровня соответствующих расстройств, что имеет важное практическое значение. Помимо регистра ипохондрического расстройства (психотический-невротический-личностный), выделяют ипохондрические расстройства по происхождению. В основе одного вида ипохондрии лежат разнообразные сенсорные расстройства, в том числе сенестопатии: внимание больных направлено на свое физическое состояние, они ограничиваются констатацией своих ощущений, признают их болезненный характер, соглашаются с доводами врача и принимают его помощь. При другой клинической форме ипохондрии пациентам свойственна собственная интерпретация симптомов соматического неблагополучия и переоценка его тяжести. Синдром расстройств личности по ипохондрическому типу представляет отдельную тему для научного обсуждения и диагностики. Для уточнения диагностических критериев ипохондрии у пациентов общей медицинской практики обследовано 150 пациентов в возрасте старше 55 лет (средний возраст 62±5,5). Среди них женщин – 96 чел. (64%), мужчин – 54 чел. (36%). По клиническим проявлениям пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, у которых отмечались различные патологические ощущения. Вторую группу составили пациенты с идеаторным механизмом образования ипохондрических расстройств. |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |