Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
Семиотика патологических ощущений у больных с ипохондриейВ обследованной группе пациентов ведущими патологическими ощущениями были парестезии, алгии и сенестопатии. Патологические ощущения характерны для пожилых пациентов с инволюционно-сосудистыми заболеваниями. Парестезии в виде тягостных ощущений онемения, покалывания, жжения, одеревенения, стягивания кожи отмечались самостоятельно или сопутствовали алгиям. Чаще парестезии локализовались в области верхних и нижних конечностей, в области волосистой части головы. Особенно мучительны были парестезии в виде жжения кожи. Пациенты жаловались, что «кожа как будто обожжена», «печет как в огне». В отличие от других патологических ощущений для парестезий характерен обыденный характер. В случае сочетания парестезий с другими патологическими ощущениями их квалификация затруднительна. Алгии локализуются в голове, брюшной полости, позвоночнике, конечностях. Выделены следующие виды алгий: а) психалгии – нередко множественные боли, обусловленные понижением болевого порога; б) сенестоалгии, отличающиеся причудливым и своеобразным характером. Например, характерными особенностями цефалгии у одного и того же больного являются различные ее оттенки, с одной стороны, и меняющаяся локализация головной боли, - с другой. Так, при усилении разлитая дергающая головная боль становится пульсирующей, захватывает область лба и темени, сопровождается ощущением давления на глазные яблоки, тяжестью в орбитах. Больные по-разному определяют характер боли: «ломит, ударяет, распирает, стреляет, сжимает, давит, пульсирует, стягивает, колет» и т.п. При кардиалгиях это ноющая, колющая, сжимающая, давящая боль, ощущение жжения, постоянная тяжесть, сменяющаяся жгучей болью и сопровождающаяся ощущением перебоев в сердечной деятельности. Боли в области сердца возникают как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя. Боль не купируется нитроглицерином и валидолом, но уменьшается при применении седативных средств. Оттенки болевых ощущений иной локализации также могут быть разнообразными – распирающими, раздирающими, ноющими. Пациенты обычно описывают так: «в мышцах крутит, вывертывает, дергает, горит», «в костях выламывает и выкручивает». Характерен мигрирующий характер боли - она возникает внезапно и так же внезапно исчезает. Сенестопатии в отличие от алгий и парестезий представляют собой необычные ощущения с крайне тягостным, физически непереносимым оттенком и сопровождаются аффектом тревоги. В литературе встречаются различные взгляды на соотношение сенестопатий и ипохондрии. Одни авторы считают сенестопатии постоянным компонентом ипохондрии, другие рассматривают сенестопатии как этап в становлении синдрома ипохондрии. И.Р. Эглитис выделял сенестопатии, которые предшествовали ипохондрии и сенестопатии, которые появлялись на фоне сверхценной ипохондрии. Нами отмечена следующая динамика развития сенестопатий при ипохондрии: а) стадия неспецифических функциональных расстройств со стороны внутренних органов при отсутствии психических стигм; б) стадия локализованных сенестопатий; в) стадия сверхценной ипохондрии с генерализованными сенестопатиями; г) стадия фантастических сенестопатий с бредовой ипохондрией. Стойкая ипохондрия формируется в тех случаях, когда сенестопатии, будучи продолжительными, становятся постоянным патологическим явлением, ограничивающим социальное функционирование пациентов. В отличие от элементарных сенестопатий, «фантастические» сенестопатии отличаются тем, что пациенты при их описании используют необычные эпитеты. Наряду с образностью мышления эти пациенты обнаруживали и некоторые расстройства, характерные для эндогенного заболевания, но недостаточные для диагноза «шизофрения» в соответствии с критериями МКБ-10. Семиотика идеаторных расстройств при ипохондрии Навязчивая ипохондрия характеризуется постоянными сомнениями и постоянной боязнью заболеть неизлечимой болезнью. К навязчивой ипохондрии относятся нозофобии: кардио-, канцеро-, сифило-, опасения какой-либо редкой и нераспознанной инфекции. В рамках данного синдрома имеется тесная взаимосвязь тревожной озабоченности своим физическим состоянием и фиксацией на всем, что может касаться предполагаемой болезни. По данным А.Б. Смулевича, при навязчивой ипохондрии, длительно существующие нестойкие и изменчивые, часто пароксизмально возникающие соматизированные психические расстройства (сенестопатии) сопровождаются обсессивно-фобическими проявлениями. Предиспозицией психических нарушений, определяющих развитие навязчивой ипохондрии, является конституциональная тревожно-мнительная предрасположенность. Пациенты, наряду с сенситивностью и тревожной мнительностью, отличаются вегетативной неустойчивостью со склонностью к обморокам, носовым кровотечениям, субфебрилитету неясной природы, ухудшением самочувствия при переменах погоды, непереносимостью поездок в транспорте. Навязчивая ипохондрия имеет свои нозологические отличия, важные для лечения и прогноза. При навязчивой ипохондрии в рамках «невроза» субъективные жалобы минимальные и «стационарны». Напротив, при эндогенном заболевании определяется динамичный характер ипохондрии с тенденцией к бреду и негативной симптоматике. Сверхценная ипохондрия характеризуется стойкой фиксацией пациентов на патологических ощущениях с нарастанием односторонней активности, направленной на устранение своих «телесных страданий». По данным А.Б. Смулевича и нашим наблюдениям, проявления сверхценной ипохондрии связаны с реальными заболеваниями. Однако сравнительно малозначащие симптомы начинают занимать в сознании пациента важное место и определяют всю его деятельность. Мысль о физическом недуге и его причинах становятся доминирующими, оттесняя на второй план другие интересы. Как отмечает В.Я. Гиндикин (2000), признаками, свидетельствующими о нарастании тяжести расстройства, являются следующие: необычный характер соматических ощущений («фантастические сенестопатии»); 2) своеобразная, с элементами паралогичного мышления, интерпретация болезненных расстройств; 3) стойкость и стереотипная повторяемость соматических проявлений; 4) дальнейшее расширение клинической картины. При диагностике сверхценной ипохондрии следует различать два варианта, характерные для позднего возраста. Это ипохондрия ригидная, характеризующаяся стойкой фиксацией на медицинских процедурах, и «ипохондрия здоровья» с отрицательным отношением к медицинским рекомендациям и вытекающим из них ограничениям. Ипохондрический бред характеризуется убежденностью больных в наличии у них того или иного, на самом деле не существующего заболевания. Фабула ипохондрического бреда обусловлена многообразием причин. Наиболее часто возникает бред заражения. Иногда больные не могут назвать конкретную болезнь, но уверены, что тяжело и неизлечимо больны и описывают «механизм» мнимой болезни. Наибольшей правдоподобностью отличаются ипохондрические состояния с интерпретативным бредом. Он развивается исподволь, постепенно и строится на основании неверного истолкования действительных, имеющих место фактов и событий, происходящих в окружающем или организме больного. При этом выводы возникают на основе реальных фактов, создаются по принципу «кривой логики» и отличаются систематизацией. Характерен следующий патокинез ипохондрического бреда. Вначале появляется тревожность, подозрительность, ожидание чего-то неприятного, порой слабость, раздражительность и нарушения сна. Первые подозрения о неблагополучии в собственном организме могут быть связаны с каким-либо случайным стечением обстоятельств или особенностями личности больного. В дальнейшем пациент «обнаруживает» все больше «признаков», заставляющих предположить серьезное заболевание. В ходе построения бредовой системы, в качестве «доказательств» привлекаются самые разнообразные, не поддающиеся учету действительные, истолкованные по бредовому факты. Наконец, иногда медленно, иногда по типу «озарения» происходит кристаллизация бреда – пациент, собрав воедино разрозненные сомнения, подозрения, предположения приходит к выводу о том, что тяжело и неизлечимо болен. После этого он продолжает «находить» все новые мелочи и детали, «подтверждающие» правильность его умозаключения. В бредовую систему при этом могут быть включены весьма отдаленные по времени эпизоды, вплоть до юности и детства, «доказывающие», что заболевание тянется очень долго и в настоящее время «находится в последней неизлечимой стадии». С момента появления убежденности в наличии тяжелого заболевания поведение пациентов меняется, и они начинают добиваться диагностирования несуществующей болезни и лечения от нее. Различают следующие варианты ипохондрического бреда: паранойяльный ипохондрический синдром; сенестопатически-ипохондрический бредовый синдром; парафренный ипохондрический бред. В позднем возрасте наиболее частой формой ипохондрического бреда является «дерматозойный бред» или «ипохондрический моносимптоматический психоз», при котором наряду с тактильными галлюцинациями имеет место бредовая интерпретация соответствующих ощущений. Следует учитывать то обстоятельство, что между бредовой ипохондрией и сверхценными ипохондрическими идеями существует промежуточные расстройства по типу сверхценного бреда. Таким образом, категория «ипохондрическое расстройство» неоднородна по своим клиническим проявлениям. Семиотика этого расстройства включает как болезненные сенсации, так и идеаторную проработку болезненных переживаний. Правильная диагностика психического расстройства, определяющая адекватное лечение и прогноз заболевания, требует клинически дифференцированного подхода, недостаточно представленного в МКБ-10. Ипохондрическое расстройство личности Как отмечает В.Я.Гиндикин, ипохондрические расстройства в той или иной мере свойственны всем психопатическим личностям, особенно истерическим и конституционально-депрессивным, преимущественно в возрасте увядания. Некоторыми авторами выделяется ипохондрический тип личности. Кроме того, выделяется ипохондрическое развитие личности. Вместе с тем, ипохондрическое расстройство не выделено в рубрике МКБ-10 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» F60-F69, а критерии F45.2 «Ипохондрическое расстройство» лишь частично раскрывают клиническое своеобразие ипохондрических расстройств личности. Основными характерологическими чертами ипохондрической личности являются пассивный аутизм и эгоцентризм, комбинация аффективных расстройств с возбудимым, раздражительным, боязливым и печальным аффектом. В силу соматической ослабленности на протяжении всей жизни такие субъекты не склонны к физическому напряжению и предпочитают домашнюю обстановку, где лелеют свое тело. В силу соматической ослабленности на протяжении всей жизни они избегают физических напряжений и не склонны заниматься спортом. Ослаблены все влечения, в том числе и сексуальные. По психоаналитическим представлениям сексуальность ипохондрика отражает «анально-эротические компоненты». Декомпенсации при ипохондрии наступает при необходимости физических усилий и во второй половине жизни во время климактерического периода. Истероипохондрия – ипохондрия, которая развивается у истерических личностей. При этом собственно ипохондрические расстройства приобретают образность, театральность, яркость и лабильность. Характерны преобладание аффекта страха над идеаторными проявлениями, доминирование ярких, образных представлений соответствующего содержания, изменчивость тематики ипохондрии, возникающей от внешних впечатлений или ятрогенно. Ипохондрическое развитие личности возникает после затяжного невроза с фиксацией болезненных переживаний. Однако ипохондрическое развитие можно рассматривать и как декомпенсацию латентной психопатии. Категория «расстройства личности», представленная в МКБ-10, нивелирует различие между «психопатией» и «развитием личности». В формировании ипохондрического развития личности выделяют три этапа: 1) этап астенический; 2) этап структурирования ипохондрического синдрома и 3) этап характерологических ипохондрических расстройств. Астенический этап ипохондрического развития личности характеризуется нарастающей физической слабостью, истощаемостью, утомляемостью, периодическими головными болями, нарушением сна, пониженным неустойчивым настроением. Эти явления сочетаются с такими вегетативными расстройствами, как тахикардия, аритмия, одышка, расстройства аппетита, диспепсические явления, лабильность артериального давления, гипергидроз. В этом периоде у некоторых больных имеют место эпизодически возникающие истерические явления – дрожание, похолодание конечностей, ощущение «кома в горле», афония или обсессивные расстройства – сомнения в правильности своего поведения. Для трансформации такого рода опасений в ипохондрический синдром в ряде случаев имеет значение то обстоятельство, что в соматическом стационаре их окружали действительно тяжело больные. Патогенную роль играли нередко и ятрогении. Астенические расстройства также в значительной степени способствовали поддерживанию ипохондрических переживаний. Этап структурирования ипохондрического синдрома характеризуется убежденностью пациентов в наличии у них соматического заболевания. Эти переживания сопровождаются тревогой и тоской. Ухудшение самочувствия приходится, как правило, на утренние часы; днем состояние больных улучшалось, а к вечеру вновь ухудшалось. Типичными для всех больных являются расстройства сна. Они проявлялись как в затруднениях засыпания, тревожных пробуждениях среди ночи, так и раннем пробуждении. Расстройства сна всегда сопровождаются вегетативными сдвигами, что усиливает тревогу пациентов и опасения за свое здоровье. В структуре ипохондрического синдрома на втором этапе можно выделить три варианта с преобладанием: а) сенестопатических расстройств; б) сверхценных идей; в) обсессивных расстройств. Этап характерологических ипохондрических расстройств включает те же синдромы, что и предшествующий, однако их характер иной. Вегетативные расстройства нивелируются. Астения сочетается с аффективными нарушениями, на фоне которых уже отчетливо выявляются ипохондрические изменения личности. Выделяются три варианта ипохондрического развития личности: 1) астено-ипохондрический; 2) истеро-ипохондрический; 3) обсессивно-ипохондрический. При астеническом варианте ипохондрического развития (нередко квалифицируется как «синдром хронической усталости») характерологические расстройства выражаются в резкой утомляемости, истощаемости, подавленности, тоскливости, плаксивости, сенситивности. В некоторых случаях на фоне астенических и субдепрессивных расстройств у пациентов отмечается «стеническое жало» в виде кверулянтских действий, направленных против медицинского персонала. Об истерическом ипохондрическом развитии можно говорить в тех случаях, когда истерические реакции усложняются и приобретают характер истерических личностных расстройств в виде театральности, «капризности», эгоцентризма, стремления привлекать к себе внимание, манипулятивном отношении к окружающим. При обсессивно-фобическом варианте развития наблюдается генерализация фобий. Наряду с прежними фобиями появляются навязчивые сомнения, воспоминания, представления, контрастные желания, а также тревога, наклонность к умственной жвачке, пониженное настроение. Таким образом, категория «ипохондрическое расстройство» неоднородна по своим клиническим проявлениям. Анализ типологии ипохондрических расстройств личности, свидетельствует о разнородности этой клинической категории. Ипохондрия во всех случаях является сквозным синдромом, однако в клинике этого расстройства обнаруживаются и факультативные симптомы. Точная диагностика психического расстройства, определяющая адекватное лечение и прогноз заболевания, требует клинически дифференцированного подхода. §4.8 Сенестопатии Сенестопатии или патологические сенсации представляют сложную проблему для клиницистов. В настоящее время сенестопатии, описываемые главным образом в рамках соматизированных психических расстройств, рассматриваются как ряд симптомов, включающий разного рода неприятные ощущения: парестезии и психалгии (чаще при неврозах), истероалгии и сенестоалгии (чаще при психопатиях), сенестопатии, синестезии (приступообразные при припадках Клооса), тактильные и висцеральные галлюцинации (чаще при шизофрении). Такое расширенное определение понятия сенестопатии затрудняет клиническую диагностику и лечение этих состояний. Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский (1998) определяют сенестопатии следующим образом – это тягостные, нередко крайне мучительные ощущения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела или во внутренних органах и не имеющие для своего возникновения причин, констатируемых объективными методами исследования. Их следует дифференцировать с парестезиями, тактильными и висцеральными галлюцинациями. М.И. Рыбальский (1983) выделяет в группе сенестопатий три вида ощущений, к которым относятся: а) реальные ощущения, обычно мономорфные, обусловленные органическими изменениями, но не вполне привычные для пациента («простые сенестопатии»); б) измененные, извращенные действительные ощущения, чаще мономорфные, вызывающие у больного опасения, иногда гиперболическую трактовку, боязнь серьезного заболевания («иллюзорные сенестопатии»); в) ощущения вычурные, нелепые, обычно полиморфные, не имеющие никакой органической основы, вызывающие нередко опасения «сойти с ума», сопровождающиеся нарушенным мышлением, вплоть до образования паранойяльных и параноидных идей («галлюцинаторные сенестопатии»). В «Глоссарии психопатологических синдромов и состояний» выделяются три синдрома с сенестопатиями: сенестопатический, сенесто-ипохондрический, сенесто-ипохондрический синдром с функциональными двигательными нарушениями. В основе сенестопатического синдрома лежит тягостное самочувствие, которое выражается яркими патологическими ощущениями в различных частях тела. Эти ощущения, хотя и называются пациентами «болями», в отличие от них динамичны, менее определенны, необычны и странны для больного, сопровождаются беспокойством, тревогой и страхом. В них спаяны и неразделимы черты телесных ощущений и аффектов. Эти явления не поддаются прямому описанию, передаются больными посредством сравнения, метафор осязательно-пространственного опыта, однако они не приобретают существенных черт восприятия, например, «предметности», сохраняют качество условности, «как если бы», «как будто». Сенестопатический симптомокомплекс в чистом виде встречается сравнительно редко. Чаще он сочетается со сверхценными ипохондрическими идеями или депрессивными состояниями. Сенесто-ипохондрический синдром определяется комплексом сенестопатий с выраженной сверхценно-ипохондрической настроенностью. В его основе лежит болезненное самочувствие с неопределенными и мучительными телесными ощущениями, сопровождающимися беспокойством, тревогой и страхом. В отличие от сенестопатического синдрома, опасения серьезного заболевания не мимолетны, а напротив, актуальны, аффективно насыщены и заполняют сознание больного. В соответствии с этим, мотивы поведения пациента определяются не столько стремлением к избавлению от мучительности ощущений, «болей», сколько поиском диагноза с целью его уточнения и предупреждения опасных осложнений болезни. Отсюда – активное стремление к разного рода медицинским обследованиям. Сенесто-ипохондрический синдром с функциональными двигательными нарушениями определяется комплексом сенестопатий, нарушений мышечного чувства и схемы тела, функциональных двигательных расстройств и сверхценных ипохондрических идей. Патологические ощущения проецируются чаще всего на область спины и конечностей и вместе с моторными нарушениями имитируют патологию опорно-двигательной системы. Патологические ощущения сочетаются с разнообразными двигательными нарушениями произвольного и непроизвольного типов, возникающими обычно в месте проекции ощущений. Произвольные двигательные расстройства совершаются с целью облегчения и защиты от лежащих в их основе мучительных соматопсихических ощущений и остаются подвластными волевому контролю. Непроизвольные двигательные расстройства совершаются помимо воли больных или вопреки ей, насильственно. Они, как правило, нестойки и носят локальный характер. Обычно это тонические судороги нескольких групп мышц, состояния оцепенения отдельных членов, приступообразные функциональные парезы и параличи, имеющие каталектические черты, транзиторные насильственные движения пальцами и конечностями. Сверхценно-ипохондрическая настроенность проявляется опасениями и предположениями о каком-то серьёзном заболевании, чаще всего опорно-двигательной системы. Характерно активное ипохондрическое поведение. Описанный синдром имеет самостоятельное клиническое значение, поскольку обычно не распознается и неверно расценивается как заболевание опорно-двигательной системы, чаще всего остеохондроз позвоночника. Этиологическая квалификация сенестопатий также представляет собой трудную клиническую задачу. Серьезного внимания заслуживает исследования И.Р. Эглитиса (1977), разделившего сенестопатии на «симптоматические» (вызванные соматическими, а не психическими заболеваниями) и «истинные». Признаками симптоматических сенестопатий считается полисимптомность при параллелизме с соматическим страданием, наличие астенического фона и сохранность личности. В противоположность этому, истинные сенестопатии характеризуются тревогой, страхом, близким к опасению «сойти с ума», мыслями о большой тяжести болезни и тягостными переживаниями, расстройством мышления, слабостью вегетативной реакции, полиморфностью приступов, аутохтонным характером возникновения, резистентностью к лечению, фантастичностью и вычурностью ощущений, сочетанием с ипохондрией и депрессией. «Иллюзорные сенестопатии», по классификации М.И. Рыбальского (1983), могут встречаться как у больных с органическими заболеваниями центральной и периферической нервной системы или внутренних органов, так и у больных шизофренией. Но более типичным для шизофрении видом сенестопатий являются «галлюцинаторные сенестопатии». Многие исследователи рассматривают сенесто-ипохондрический синдром в рамках «ипохондрической шизофрении». В развитии сенестоипохондрии, протекающей в рамках шизофрении, может быть выделено 2 этапа. 1) С синдромом сенестоалгий, сходных с симптомами, свойственными соматической или неврологической патологии. Сенесталгические состояния возникают аутохтонно, вне связи с психогенной или соматической провокацией, носят стойкий характер. Иногда на фоне затяжного течения обнаруживается тенденция к внезапным обострениям. 2) С синдромом эссенциальных (истинных) сенестопатий. Эссенциальные сенестопатии лишены даже отдаленного сходства с проявлениями соматической патологии. Подчеркивается чужеродность таких телесных сенсаций соматическим ощущениям. Пациенты жалуются на необычные «глубинные» боли, с трудом поддающиеся описанию мучительные ощущения: «бурление, сокращение, кипение, прохождение волн». В одних случаях локализация таких ощущений неопределенна, в других – они иррадиируют на обширные участки тела; в других – строго ограничены, но при этом весьма причудливы по своей пространственной конфигурации. Сенестоипохондрия с синдромом сверхценной одержимости – «ограниченная ипохондрия» по K. Bonhoeffer характеризуется стойкой фиксацией на патологических ощущениях, сочетающейся с активной деятельностью по их преодолению. Характерной особенностью сенестоалгий в этих случаях является локальный характер – «локальные сенестопатии». На определенных этапах болезни мучительные телесные сенсации, локализующиеся в каком-либо органе, начинают восприниматься как нечто чужеродное. Состояние больных обнаруживает сходство с нарушениями, определяющимися как обсессии «с ненавистью к собственному телу». Больные активизируют «борьбу с собственным недугом». К характерным особенностям клинических проявлений следует отнести отчетливое стремление к самоповреждениям, которые сочетаются со своеобразным проявлением отчуждения определенных частей собственного тела (деперсонализацией). Истерическая ипохондрия объединяет случаи сочетания конверсионных расстройств с ипохондрическими опасениями и яркими переживаниями фиктивной болезни. Сенестопатические проявления при истероипохондрии тесно связаны с предшествовавшими им гистрионическими расстройствами. При этом, однако, сами пациенты отмечают качественно иной, мучительный характер новых ощущений. Вместо алгий и парестезий возникает стойкое онемение или жжение лица, груди, конечностей. На смену «клубку» в горле приходит ощущение «болевой перегородки», головные боли по типу «обруча» или истерического «гвоздя» сменяются ощущением кипения, переливания, прохождения тока или покалывания внутри головы. По мере затухания болезни происходит постепенная редукция и видоизменение истероипохондрических расстройств, но нарастает астения, которая оценивается интернистами как «синдром хронической усталости». Синдром навязчивой ипохондрии определяется постоянными сомнениями, навязчивой боязнью заболеть неизлечимой болезнью. Наряду с этим характерно навязчивое самонаблюдение, фиксация на всем, что касается предполагаемой болезни. В клинической картине превалируют неприятные ощущения и боли разнообразной локализации. Пациенты жалуются на «щемление и покалывание в сердце», «замирания» сердцебиений, ощущение пульсации и тяжести в голове, нарушения ЖКТ в виде спазмов, тошноты, диареи, которые рассматриваются интернистами как «синдром раздраженного кишечника» с коморбидной психической патологией. В рамках «соматоформных болевых расстройств» F45.4 МКБ-10 или «персистирующих соматоформных болевых расстройств» 307.ХХ DSM-IV Р.В. Кечуром (1999) описаны «телесные болевые навязчивости», которые можно рассматривать также в рамках навязчивой ипохондрии. В структуре сенесто-ипохондрического синдрома при неврозах, как и при других нозологических формах, можно выделить несколько обязательных компонентов: неприятные или болезненные ощущения, эмоционально-аффективные нарушения и своеобразные расстройства мышления. У больных с неврозами сенестопатии однообразны, часто проецируются на внутренние органы и не столь мучительны и ярки, по сравнению с сенестопатиями у больных с органическим поражением головного мозга. Сенестопатии могут возникать в виде моносимптома при малопрогредиентном развитии болезни. Однако чаще сенестопатии сочетаются с другими психопатологическими расстройствами и имеют нозологически специфическую динамику развития. Чаще всего сенестопатии коморбидны депрессии, ипохондрии, деперсонализационным и тревожным расстройствам. Исследования, посвященные коморбидности сенестопатий с соматическими заболеваниями, немногочисленны. Отмечается, что при навязчивой ипохондрии в преморбиде наряду с сенситивностью, ранимостью, тревожной мнительностью фигурируют черты невропатичной конституции и вегетативной стигматизации: плохой сон, склонность к обморокам, носовые кровотечения, субфебрилитет неясной природы, ухудшение самочувствия при резких сменах погоды, непереносимость поездок на транспорте. В современной классификации болезней – МКБ-10 сенестопатии описываются в группе соматоформных расстройств (F45) без детальной дифференцировки. Такой подход не может обеспечить своевременную диагностику и лечение этого вида психопатологических расстройств в клинической практике. Следует учесть, что выраженные психопатологические расстройства коморбидные сенестопатиям, например, в рамках шизофрении диагностируются и лечатся чаще, чем легкие или клинически «мягкие» расстройства, которые приносят много беспокойства больным и влекут за собой длительное, неоправданное и безрезультативное лечение у интернистов. § 4.9 Синдром деперсонализации – дереализации В МКБ-10 шифр F 48.1. В Глоссарии ВОЗ определяется как редко встречающееся расстройство, при котором субъект спонтанно предъявляет жалобы на то, что его психическая деятельность, тело или окружающий мир изменили свое качество таким образом, что кажутся нереальными, отдаленными либо автоматизированными. Из многочисленных проявлений синдрома наиболее часто пациенты жалуются на утрату эмоций и ощущение отчужденности или отстраненности от собственного мышления, тела или реального мира. Несмотря на драматический характер переживаний, пациенты осознают нереальность воспринимаемых ими изменений. Функция органов чувств при этом расстройстве не изменена, как и способность к выражению эмоций. Симптомы деперсонализации – дереализации могут наблюдаться при шизофрении, депрессивном, фобическом или обсессивно-компульсивном расстройстве. Вслед за C. Wernicke (1894) и K. Haug (1939) принято выделять три вида деперсонализации: алло-, ауто- и соматопсихическую. Первую разновидность деперсонализации – отчуждение восприятия внешнего мира в настоящее время называют дереализацией, а две последние – собственно деперсонализацией. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен усложнению (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998). В одних случаях это усложнение происходит за счет того же круга расстройств; в других – за счет более тяжелых психопатологических нарушений. Так, невротическая деперсонализация по мере развития болезни может усложниться элементами анестетической деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувств, а отчуждение своего «Я», и далее появляется аутопсихическая деперсонализация (Haug K., 1939). Подобная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнообразным за счет субдепрессии, развитием болезни. Ю.Л. Нуллер (1981), описывая деперсонализационные расстройства при эндогенных депрессиях, к соматопсихической составляющей деперсонализации относит отсутствие или притупление болевой, тактильной, температурной чувствительности, вкуса, голода, насыщения, чувства сна, т.е. деперсонализация охватывает проявления со стороны внутренней и внешней телесности, а также витальные функции. По мнению автора, деперсонализация часто лежит в основе ипохондрической фиксации. Н.А. Ильина (1999), описывая психопатологическую структуру деперсонализационной депрессии, к соматопсихической составляющей деперсонализации относит широкий круг феноменов – от утраты витальных влечений до отчуждения чувства тела. § 4.10 Расстройства схемы тела Расстройства схемы тела выделяется в классической психиатрии, но не вошло в современные классификации. Под «схемой тела» в психопатологии подразумевается имеющееся в сознании представление о форме, величине, массе тела, как в целом, так и отдельных его частей. В формировании «схемы тела» важную роль играет зрительная, тактильная и проприоцептивно-вестибулярные рецепторные системы. В отечественной психиатрии расстройства схемы тела рассматривались в соответствии с концепцией «психосенсорных расстройств» (Гуревич М.О.). Согласно W.A. Lishman (1987), к расстройствам образа, или схемы тела, относятся: фантомная конечность (сохраняющееся ощущение утраченной части тела); унилатеральное отсутствие осознания собственного тела и «невнимание» к пораженной стороне (неврологически обусловленное расстройство восприятия, вследствие поражения теменных долей головного мозга); гемисоматогнозис (редкое, неврологически обусловленное расстройство, заключающееся в ощущении потери одной, обычно левой, конечности); анозогнозия (отсутствие осознания болезни при грубых органических заболеваниях мозга, например, больные могут отрицать наличие у них гемиплегии, слепоты, амнезии и т.д.); аутотопогнозия (редко встречающееся расстройство вследствие диффузных поражений головного мозга и заключающееся в неспособности назвать части своего тела); искажение осознания размеров и формы тела (ощущение увеличения, удвоение частей или всего тела, встречается при височной эпилепсии и шизофрении); сенестопатические состояния (локализованные искажения соматического осознания, например, ощущение, что нос сделан из ваты). Расстройства схемы тела наиболее часто описываются при инфекционных заболеваниях, но могут встречаться при острых мозговых синдромах, при интоксикациях (ЛСД), а также у здоровых людей в просоночном состоянии или при сильном утомлении. § 4.11 Синдром дисморфофобии В соответствии с Лексиконом ВОЗ термин «дисморфофобия» (F22.8, F45.2) введен Morselli в 1886 г. для описания субъективного чувства уродливости или наличия физического дефекта, который, с точки зрения пациента, очевиден для окружающих, в то же время внешность пациента не отличается от нормальной. Синдром может наблюдаться при обсессивных состояниях, депрессии, органических заболеваниях головного мозга, психотических заболеваниях. Прогноз зависит от характера основного заболевания. В МКБ-10 отдельная диагностическая рубрика дисморфофобии отсутствует. В рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство) указывается, что в нее включается и небредовая дисморфофобия. В DSM-IV дисморфофобическое расстройство отнесено к кластеру соматоформных расстройств и определяется как «убежденность небредового характера в наличии воображаемого недостатка во внешности или какой-либо части тела». Данная диагностическая категория предназначена для случаев, когда дисморфофобия не является вторичной по отношению к какому-либо другому психическому расстройству. В отечественной психиатрии исследованием дисморфофобии занимались М.В. Коркина и М.А. Цивилько (1984, 1986). М.В. Коркина использовала предложенный ей термин «дисморфомания», поскольку, психопатологически расстройства не ограничиваются навязчивостями, а трансформируются в сверхценные и бредовые идеи. Больным с синдромом дисморфомании, по мнению М.В. Коркиной (1984), свойственно наличие определенной триады: идеи физического недостатка; идеи отношения; подавленное настроение. Дисморфофобия относится к ряду патологических расстройств подросткового и юношеского возраста с нозологической специфичностью этого симптомокомплекса. А.Ю. Березанцев (2001) отмечает, что дисморфофобия выделена по тому же принципу, что и ипохондрия, т.е. представляет собой психопатологическое образование оценочного, рефлексивного характера по K. Jaspers (1997), т.е. выражает озабоченность пациента, его охваченность телом и носит тем самым субъективный, содержательный характер. |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |