Анкета клиента юридического лица
Скачать 486.23 Kb.
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Первое оформление Анкеты | | Внесение изменений |
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
К Cоглашению о брокерском обслуживании №___________ от ____________
| Клиент (Наименование юр.лица) | | ||||||||||||||||
| Фамилия Имя Отчество Выгодоприобретателя Клиента | | ||||||||||||||||
| Дата рождения | | Гражданство | | ИНН | | ||||||||||||
| Гражданство иных государств* | | ||||||||||||||||
| Данные о документе, удостоверяющем личность: | |||||||||||||||||
| Вид документа | | Серия | | Номер | | Код подразделения | | ||||||||||
| Дата выдачи | | Орган, выдавший документ | | ||||||||||||||
| Адрес регистрации (адрес места жительства): | |||||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | |||||||||||||||||
| Почтовый адрес (адрес места пребывания): | |||||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | |||||||||||||||||
| Данные миграционной карты: | | Данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ | | ||||||||||||||
| Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Выгодоприобретателя Клиента) в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии): | | ||||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо гражданином США либо лицом, не имеющим официально оформленного гражданства США, но родившимся в США, либо лицом, у которого один (или оба) из родителей проживали в США более 5 лет после достижения родителем возраста 14 лет либо постоянным резидентом США (лицом, имеющим вид на жительство в США (Green Card) либо а также лицом, которое пребывало в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в совокупности в течение трех предшествующих лет. да, являюсь** нет, не являюсь ** В случае если, физическое лицо является гражданином США, либо постоянным резидентом США, необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления клиентом в срок, не превышающий 15 рабочих дней дополнительной информации, позволяющей идентифицировать его в качестве налогоплательщика США. да, согласен нет, не согласен | |||||||||||||||||
| | Сведения о том, является ли физическое лицо: 1) иностранным публичным должностным лицом; 2) должностным лицом публичной международной организации; 3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации 4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты. да, являюсь нет, не являюсь В случае положительного ответа укажите: Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________ Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________ | ||||||||||||||||
| Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица при проведение операций с денежными средствами и иным имуществом: Агентский договор №__________________________________________________от___________________________________________________ Договор поручения №__________________________________________________от___________________________________________________ Договор комиссии №__________________________________________________от____________________________________________________ Договор доверительного управления №_________________________________от_____________________________________________ Иное:__________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||
* для лиц, имеющих более одного гражданства
_____________________________ ______________________________________
Подпись Ф.И.О. и должность Уполномоченного лица Клиента,
Дата заполнения Анкеты: «___»_______201__г. заполнившего Анкету (полностью собственноручно)
| Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН» | |||||
| Анкета принята | | Данные, указанные в Анкете проверены | Подпись | | / / |
Ответственный сотрудник:
| Анкета принята | | | Подпись | _____________ | /_______________/ |
Общество с ограниченной ответственностью «Брокерская компания «РЕГИОН»
119049, г. Москва, ул. Шаболовка, дом 10, корпус 2 (495) 777-29-64 client@region.ru
Похожие:
 | Сведения об отсутствии и присутствии органа или представителя клиента юридического лица по адресу такого клиента юридического лица,... | | Для нерезидента – адрес юридического лица на территории государства, в котором оно зарегистрировано |
 | Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица2, его постоянно действующего органа Подразделения... | | Для открытия расчетного счета в валюте Российской Федерации и иностранной валюте юридические лица-нерезиденты предоставляют в Банк... |
| Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления,... | | Окпо (Код юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (при наличии) |
| Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его | | Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных... |
| Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления,... | | Анкета Клиента (Депонента) для иностранной структуры без образования юридического лица 1 |