Приложение № 3 к Регламенту брокерского обслуживания ООО «БК РЕГИОН»
Форма А-1
| Первое оформление Анкеты
|
| Внесение изменений
|
АНКЕТА КЛИЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА К Соглашению о брокерском обслуживании № ____________________ от «___» ____________ 201__ г.
1. Полное фирменное наименование, организационно-правовая форма
| на русском языке
|
| на иностранном языке
|
| 2. Сокращенное фирменное наименование с указанием организационно-правовой формы
| на русском языке
|
| на иностранном языке
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Сведения о государственной регистрации
| Для резидентов:
| ОГРН:
|
| Дата регистрации/Дата внесения записи в ЕГРЮЛ о юридическом лице, зарегистрированном до 01.07.2002 г. и наименование органа, присвоившего ОГРН
|
| Для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации до 01 июля 2002 года:
| Регистрационный номер:
|
| Дата регистрации:
|
| Регистрирующий орган:
|
| Для нерезидентов:
| Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц:
|
| регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации; дата регистрации
|
| Место государственной регистрации (местонахождение)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Адрес юридического лица (в соответствие с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ)
|
| 5. Почтовый адрес
|
| 6. Реквизиты для связи
| Телефон
|
| Факс
|
| Эл.адрес (не более 5)
|
| Конт. лицо
|
| 7. Сведения об учете в налоговом органе
| ИНН
|
| КПП
|
| КИО (для иностранных юридических лиц)
| - налоговый резидент РФ
- налоговый нерезидент РФ
| 8. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
| ОКПО
|
| ОКАТО (при наличии)
|
| ОКВЭД
|
| ОКФС
|
| 9. Код LEI
|
| 10. Банковские реквизиты
(для расчетов в рублях РФ)
| Расчетный счет
|
|
| Наименование банка
|
| Город
|
| Корр.счет
|
| БИК
|
| Назначение платежа
|
| 10.1 Банковские реквизиты
(для расчетов в валюте)
| Счет получателя
|
| Получатель платежа
|
| Наименование банка получателя
|
| Свифт банка получателя
|
| Банк-корреспондент
|
| Свифт банка-корреспондента
|
| Счет банка получателя в банке-корреспонденте
|
| 11.1 Банковские реквизиты
для перечисления доходов и (или) выплат по ЦБ* (в рублях РФ)
| Получатель
|
| Расчетный счет
|
| Наименование банка
|
| Город
|
| Корр.счет
|
| БИК
|
| Назначение платежа, Получатель**
|
| 11.2 Банковские реквизиты
для перечисления доходов и (или) выплат по ЦБ (в валюте)*
| Счет получателя
|
| Получатель платежа
|
| Наименование банка получателя
|
| Свифт банка получателя
|
| Банк-корреспондент
|
| Свифт банка-корреспондента
|
| Счет банка получателя в банке-корреспонденте
|
| 12. Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операций (номер, дата выдачи, выдавший орган, вид деятельности):
__________________________________________________________________________________________________________________
| 12.1.Является ли юридическое лицо согласно Указанию Банка России от 25.07.2014 N 3349-У "О единых требованиях к правилам осуществления брокерской деятельности при совершении операций с имуществом клиента брокера" клиентским брокером да нет
| 13. Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица:
|
| 14. Сведения о наличии в составе учредителей (участников) юридического лица одного или нескольких налогоплательщиков США (граждан США, постоянных резидентов США или юридического/юридических лиц, местом учреждения которых является США) с прямым либо косвенным владением 10 и более процентов долей в его уставном капитале.
да, имеются нет, не имеются
| ***15. В случае если на юридическое лицо распространяется (начнёт распространяться) законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов, необходимо подтвердить согласие на передачу информации о юридическом лице иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ
да, согласно нет, не согласно
| 16.
| Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица, за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица).
| Структура органов управления:
- Общее собрание участников (акционеров)
- Совет Директоров (при наличии)
- Правление (при наличии)
- Единоличный исполнительный орган
- иное (расшифровать): ___________________________
Персональный состав органов управления:
|
| 17. Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества:
| 18. Сведения о лицах, имеющих возможность влиять на принятие решений органами юридического лица:
| 19. Является ли юридическое лицо согласно Указу Президента РФ от 04.08.2004 N 1009 "Об утверждении Перечня стратегических предприятий и стратегических акционерных обществ" хозяйственным обществом, имеющим стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, а также обществом, находящимся под его прямым или косвенным контролем?
да нет
|
| 20. В случае если, юридическое лицо является обществом, находящимся под прямым или косвенным контролем хозяйственного общества, имеющего стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности Российской Федерации, необходимо указать его полное наименование:
__________________________________________________________________________________________________________________
|
| 21. Сведения об аффилированных лицах:
| 22. Осуществление юридическим лицом внутреннего контроля согласно требованиям Федерального закона от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма":
да нет
| 23. Наличие счетов в банках, зарегистрированных в государствах (территориях), которые не участвуют в международном сотрудничестве в сфере противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма: да нет
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование государства /территории)
| 24. Сведения о бенефициарных владельцах ****
| 24.1. При наличии у Клиента информации о бенефициарных владельцах Клиента:
| Фамилия, имя, отчество
|
| Гражданство
|
| Вид документа, удостоверяющего личность
|
| Дата рождения
|
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
| Идентификационный номер налогоплательщика
|
| Данные миграционной карты
|
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
| Адрес места жительства (регистрации)
|
| Адрес места пребывания
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)
|
|
| Фамилия, имя, отчество
|
| Гражданство
|
| Вид документа, удостоверяющего личность
|
| Дата рождения
|
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
| Идентификационный номер налогоплательщика
|
| Данные миграционной карты
|
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
| Адрес места жительства (регистрации)
|
| Адрес места пребывания
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)
|
|
| 24.2. В случае отсутствия у Клиента информации о бенефициарных владельцах Клиента, причинами отсутствия такой информации являются:
- доля участия физического лица в уставном капитале Клиента прямо или косвенно (через третьих лиц) менее 25%;
- отказ физических и/или юридических лиц, являющихся учредителями или участниками Клиента или иным образом контролирующих его, предоставить Клиенту имеющуюся у них информацию, необходимую для установления бенефициарных владельцев Клиента;
- иное: _________________________________________________________________________________.
| Сведения о том, являются ли бенефициарные владельцы:
1) иностранным публичным должностным лицом;
2) должностным лицом публичной международной организации;
3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации
4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты. Фамилия, имя, отчество бенефициарного владельца ___________________________________________________________________________
да, является нет, не является
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество бенефициарного владельца ___________________________________________________________________________
да, является нет, не является
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________ Фамилия, имя, отчество бенефициарного владельца ___________________________________________________________________________
да, является нет, не является
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________
| 25. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с ООО «БК РЕГИОН», сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях):
| 26.***** Код присвоенный на IRS (Internal Revenue Service) - GIIN (Global Intermediary Identification Number): Статус участника FATCA (Financial Institution's FATCA classification):
| 27. Код СВИФТ кредитной организации – нерезидента либо регистрационный номер, полученный кредитной организацией - нерезидентом в стране места нахождения (в случае отсутствия у нее кода СВИФТ):
__________________________________________________________________________________________________________________
| 28. Регистрационный номер кредитной организации - резидента в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций:
___________________________________________________________________________________________________________________
| 29. Банковский идентификационный код – для кредитных организаций-резидентов: _____________________________________
| 30. Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента:
- собственные средства;
- заемные (привлеченные) средства;
- иное: _____________________________________________________________.
| * для клиентов, заключающих или ранее заключивших депозитарный договор с ООО «БК РЕГИОН»
** для клиентов, желающих получать доходы по ЦБ на инвестиционный счет, открытый в ООО «БК РЕГИОН», получателем указывается ООО «БК РЕГИОН», и доходы по ЦБ перечисляются на отдельный банковский счет РЕГИОНА, предназначенный для учета Денежных средств Клиента
*** подлежит заполнению всеми клиентами. В случае незаполнения Клиентом данного раздела Анкеты, считается, что Клиент отказал в предоставлении соответствующего согласия.
**** Юридическое лицо обязано располагать информацией о своих бенефициарных владельцах и принимать обоснованные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры по установлению в отношении своих бенефициарных владельцев сведений, предусмотренных абзацем вторым подпункта 1 пункта 1 статьи 7 Федерального закона от 07.08.2001 N 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма». В случае незаполнения данного пункта Анкеты бенефициарным владельцем может быть признан единоличный исполнительный орган Клиента
***** для организаций финансового рынка в рамках Федерального закона №173-ФЗ от 28 июня 2014г. «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (кредитная организация, страховщик, осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни, профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность, управляющий по договору доверительного управления имуществом, негосударственный пенсионный фонд, акционерный инвестиционный фонд, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, клиринговая организация) Образец подписи Представителя,
действующего на основании Устава Образец оттиска печати
ПОДПИСЬ
|
|
|
Дата заполнения Анкеты: «___»___________20__г.
|
| Данные, представленные в Анкете, подтверждаем:
Должность
| ПОДПИСЬ
|
/ /ФИО
|
На основании
| Главный бухгалтер
| ПОДПИСЬ
|
/ /ФИО
|
М.П.
Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН»
| Анкета принята
|
| Данные, указанные в Анкете проверены
| Подпись
| _____________
| /_______________/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный сотрудник:
Анкета принята
|
|
| Подпись
| _____________
| /_______________/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |