Анкета клиента юридического лица
Скачать 486.23 Kb.
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Первое оформление Анкеты | | Внесение изменений |
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА - ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА
К Соглашению о брокерском обслуживании № ________________ от ____________
| Клиент (Наименование юр.лица, /ФИО) | | |||||||||||||||||||
| Фамилия Имя Отчество Представителя Клиента | | |||||||||||||||||||
| Занимаемая должность | | Действует на основании | Устава / Доверенности (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
| Данные Доверенности | № | Дата выдачи | | Действительна до / Срок полномочий по Уставу до | | |||||||||||||||
| Дата рождения | | Место рождения | | |||||||||||||||||
| Гражданство | | ИНН | | |||||||||||||||||
| Гражданство иных государств* | | |||||||||||||||||||
| Данные о документе, удостоверяющем личность: | ||||||||||||||||||||
| Вид документа | | Серия | | Номер | | Код подразделения | | |||||||||||||
| Дата выдачи | | Орган, выдавший документ | | |||||||||||||||||
| Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии): | | |||||||||||||||||||
| Адрес регистрации (адрес места жительства): | ||||||||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | ||||||||||||||||||||
| Почтовый адрес (адрес места пребывания): | ||||||||||||||||||||
| (индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.) | ||||||||||||||||||||
| Номер телефона (с кодом) | | Факс | | | | |||||||||||||||
| Данные миграционной карты: | | Данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ | | |||||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо гражданином США либо лицом, не имеющим официально оформленного гражданства США, но родившимся в США, либо лицом, у которого один (или оба) из родителей проживали в США более 5 лет после достижения родителем возраста 14 лет либо постоянным резидентом США (лицом, имеющим вид на жительство в США (Green Card) либо а также лицом, которое пребывало в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в совокупности в течение трех предшествующих лет. да, являюсь** нет, не являюсь **В случае если, физическое лицо является гражданином США, либо постоянным резидентом США, необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления физическим лицом в срок, не превышающий 15 рабочих дней дополнительную информацию, позволяющую идентифицировать его в качестве налогоплательщика США. да, согласен нет, не согласен | ||||||||||||||||||||
| | Сведения о том, является ли физическое лицо: 1) иностранным публичным должностным лицом; 2) должностным лицом публичной международной организации; 3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации 4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты. да, являюсь нет, не являюсь В случае положительного ответа укажите: Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________ Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________ | | ||||||||||||||||||
| Сведения о том, является ли физическое лицо должностным лицом публичной международной организации либо лица, замещающего (занимающего) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации да, являюсь нет, не являюсь | ||||||||||||||||||||
* для лиц, имеющих более одного гражданства
Физическое лицо, выражает и подтверждает своей подписью согласие на обработку ООО "БК РЕГИОН", 119049, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2 (далее - Оператор) всех указанных в настоящей Анкете персональных данных (в соответствии с ФЗ «О персональных данных» N 152-ФЗ от 27.07.2006 г.), в том числе, на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, трансграничную передачу, а также на распространение (передачу) таких персональных данных третьим лицам при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при обработке.
Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней.
Согласие дается мною для целей осуществления Оператором любых прав и обязанностей, предусмотренных его внутренними документами, надлежащего выполнения обязанностей, предусмотренных Законодательством Российской Федерации, в том числе актов федеральных органов власти, Банка России, а также гражданско-правовыми договорами (соглашения о брокерском обслуживании, депозитарного договора, и иные договора).
Настоящее согласие дается бессрочно. Согласие может быть отозвано путем направления письменного уведомления Оператору в свободной форме.
Любая получаемая от Вас информация рассматривается нами как непредназначенная для публичного доступа, и в связи с этим мы будем прилагать все разумные и необходимые усилия для предотвращения незаконного распространения данной информации третьим лицам.
Настоящим Вы соглашаетесь и подтверждаете, что предоставленная в настоящей Анкете (или иным образом по нашему запросу) информация является достоверной и полной и, в этой связи, соглашаетесь нести всю ответственность и риски, связанные с оказанием и результатами услуг вследствие предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительных документов. Вы обязуетесь своевременно уведомлять ООО «БК РЕГИОН» о любых изменениях в такой информации.
| Образец личной подписи Представителя Клиента: | ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ Должность, ФИО (полностью) СОБСТВЕННОРУЧНО |
Дата заполнения Анкеты: «___»__________________ 20____ г.
| Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН» | |||||
| Анкета принята | | Данные, указанные в Анкете проверены | Подпись | | / / |
Ответственный сотрудник:
| Анкета принята | | | Подпись | _____________ | /_______________/ |
Форма А-4| | Первое оформление Анкеты | | Внесение изменений |
Похожие:
 | Сведения об отсутствии и присутствии органа или представителя клиента юридического лица по адресу такого клиента юридического лица,... | | Для нерезидента – адрес юридического лица на территории государства, в котором оно зарегистрировано |
 | Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица2, его постоянно действующего органа Подразделения... | | Для открытия расчетного счета в валюте Российской Федерации и иностранной валюте юридические лица-нерезиденты предоставляют в Банк... |
| Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления,... | | Окпо (Код юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (при наличии) |
| Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его | | Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных... |
| Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления,... | | Анкета Клиента (Депонента) для иностранной структуры без образования юридического лица 1 |