_______________________________________________________________
 Форма А-2
|
Первое оформление Анкеты
|
|
Внесение изменений
| АНКЕТА КЛИЕНТА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
К Соглашению о брокерском обслуживании № _______________ от «___» ____________20__ г.
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
ИНН
|
|
Гражданство иных государств*
|
|
Данные о документе, удостоверяющем личность:
|
Вид документа
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Код подразделения
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):
|
|
Адрес регистрации (адрес места жительства):
|
(индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.)
|
Почтовый адрес (адрес места пребывания):
|
(индекс, страна, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.)
|
Номер телефона (с кодом)
|
|
Факс
|
|
E-mail (не более 5)
|
|
- налоговый резидент РФ - налоговый нерезидент РФ
|
Банковские реквизиты для расчетов в рублях РФ:
| Получатель |
| Расчетный счет |
|
Лицевой счет
|
| Наименование банка |
|
Город
|
| Корр.счет банка |
| БИК банка |
| Назначение платежа |
|
Банковские реквизиты для расчетов в валюте:
| Счет получателя |
| Получатель платежа |
| Наименование банка получателя |
| Свифт банка получателя |
| Банк-корреспондент |
| Свифт банка-корреспондента |
| Счет банка получателя в банке-корреспонденте |
|
Банковские реквизиты для перечисления доходов и (или) выплат по ЦБ**
| Получатель*** |
|
Расчетный счет
|
| Наименование банка |
|
Город
|
| Корр.счет банка |
|
БИК банка
|
|
Банковские реквизиты для перечисления доходов и (или) выплат по ЦБ (в валюте)**
| Счет получателя |
| Получатель платежа |
| Наименование банка получателя |
| Свифт банка получателя |
| Банк-корреспондент |
| Свифт банка-корреспондента |
| Счет банка получателя в банке-корреспонденте |
|
* для клиентов, имеющих более одного гражданства
** для клиентов, заключающих или ранее заключивших депозитарный договор с ООО «БК РЕГИОН»
*** для клиентов, желающих получать доходы по ЦБ на инвестиционный счет, открытый в ООО «БК РЕГИОН», получателем указывается ООО «БК РЕГИОН», и доходы по ЦБ перечисляются на отдельный банковский счет РЕГИОНА, предназначенный для учета Денежных средств Клиента
|
Данные миграционной карты:
|
|
Данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о бенефициарном владельце (при наличии):
Фамилия, имя, отчество
|
|
Гражданство
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Дата рождения
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Данные миграционной карты
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
Адрес места пребывания
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)
|
|
|
|
Сведения о том, является ли бенефициарный владелец:
1) иностранным публичным должностным лицом;
2) должностным лицом публичной международной организации;
3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации
4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты.
да, является нет, не является
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________
|
|
Сведения о том, является ли физическое лицо гражданином США либо лицом, не имеющим официально оформленного гражданства США, но родившимся в США, либо лицом, у которого один (или оба) из родителей проживали в США более 5 лет после достижения родителем возраста 14 лет либо постоянным резидентом США (лицом, имеющим вид на жительство в США (Green Card) либо а также лицом, которое пребывало в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в совокупности в течение трех предшествующих лет.
да, являюсь**** нет, не являюсь
****В случае если, физическое лицо является гражданином США, либо постоянным резидентом США, необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления клиентом в срок, не превышающий 15 рабочих дней дополнительной информации, позволяющей идентифицировать его в качестве налогоплательщика США.
да, согласен нет, не согласен
|
|
|
Сведения о том, является ли физическое лицо:
1) иностранным публичным должностным лицом;
2) должностным лицом публичной международной организации;
3) должностным лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации
4) супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) одного из лиц, указанных в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты. да, являюсь нет, не являюсь
В случае положительного ответа укажите:
Должность лица, указанного в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________________
Степень родства с лицом, указанным в пунктах 1-3 настоящего раздела Анкеты _________________________________________________
|
|
|
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента:
- заработная плата;
- доход от осуществления предпринимательской деятельности и (или) от участия в уставном (складочном) капитале коммерческой организации;
- доход от операций с ценными бумагами и (или) иностранными финансовыми инструментами, неквалифицированными в соответствии с законодательством Российской Федерации в качестве ценных бумаг;
- доход от операций с производными финансовыми инструментами;
- доход от операций с иностранной валютой на организованных торгах и (или) на внебиржевом рынке (Forex);
- получение наследства;
- получение активов по договору дарения;
- заем, кредит;
- иное: _____________________________________________________________.
|
|
|
Физическое лицо, выражает и подтверждает своей подписью согласие на обработку ООО "БК РЕГИОН", 119049, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2 (далее - Оператор) всех указанных в настоящей Анкете персональных данных (в соответствии с ФЗ «О персональных данных» N 152-ФЗ от 27.07.2006 г.), в том числе, на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, трансграничную передачу, а также на распространение (передачу) таких персональных данных третьим лицам при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при обработке.
Согласие дается мною для целей осуществления Оператором любых прав и обязанностей, предусмотренных его внутренними документами, надлежащего выполнения обязанностей, предусмотренных Законодательством Российской Федерации, в том числе актов федеральных органов власти, Банка России, а также гражданско-правовыми договорами (соглашения о брокерском обслуживании, депозитарного договора, и иные договора).
Настоящее согласие дается бессрочно. Согласие может быть отозвано путем направления письменного уведомления Оператору в свободной форме.
Любая получаемая от Вас информация рассматривается нами как непредназначенная для публичного доступа, и в связи с этим мы будем прилагать все разумные и необходимые усилия для предотвращения незаконного распространения данной информации третьим лицам.
|
|
|
Настоящим Вы соглашаетесь и подтверждаете, что предоставленная в настоящей Анкете (или иным образом по нашему запросу) информация является достоверной и полной и, в этой связи, соглашаетесь нести всю ответственность и риски, связанные с оказанием и результатами услуг вследствие предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительных документов.
Вы обязуетесь своевременно уведомлять ООО «БК РЕГИОН» о любых изменениях в такой информации.
|
|
Образец личной
подписи Клиента:
|
ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
Должность, ФИО (полностью) СОБСТВЕННОРУЧНО
|
Дата заполнения Анкеты: «___»__________________ 20____ г.
Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН»
|
Анкета принята
|
|
Данные, указанные в Анкете проверены
|
Подпись
|
|
/ /
|
Ответственный сотрудник:
Анкета принята
|
|
|
Подпись
|
_____________
|
/_______________/
| |
