Клиент
(Наименование юр.лица)
|
|
|
1. Полное фирменное наименование Выгодоприобретателя Клиента с указанием организационно-правовой формы
|
|
на русском языке
|
|
|
на иностранном языке
|
|
|
2. Сокращенное фирменное наименование Выгодоприобретателя Клиента с указанием организационно-правовой формы
|
|
на русском языке
|
|
|
на иностранном языке
|
|
|
3. Сведения о государственной регистрации
|
|
Для резидентов: ОГРН, дата регистрации, орган, присвоивший ОГРН
|
ОГРН
|
|
|
Дата регистрации/Дата внесения записи в ЕГРЮЛ о юридическом лице, зарегистрированном до 01.07.2002 г.; наименование органа, присвоившего ОГРН
|
|
|
Для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации до 01 июля 2002 года:
|
Регистрационный номер:
|
|
|
Дата регистрации:
|
|
|
Регистрирующий орган:
|
|
|
Для нерезидентов
|
Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц
|
|
|
регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации и дата регистрации
|
|
|
Место государственной регистрации (местонахождение)
|
|
|
4. Адрес юридического лица
|
|
|
5. Почтовый адрес
|
|
|
6. Реквизиты для связи
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
|
Эл.адрес
|
|
Конт. лицо
|
|
|
7. Сведения об учете в налоговом органе
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
|
КИО (для иностранных юридических лиц)
|
|
|
8. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
|
ОКПО
|
|
ОКАТО (при наличии)
|
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКФС
|
|
|
10. Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операций (номер, дата выдачи, выдавший орган, вид деятельности):
|
|
|
|
11.
|
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица, за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица).
|
Структура органов управления:
- Общее собрание участников (акционеров)
- Совет Директоров (при наличии)
- Правление (при наличии)
- Единоличный исполнительный орган
- иное (расшифровать): ___________________________
Персональный состав органов управления:
|
|
|
|
|
12. Сведения о наличии в составе учредителей (участников) юридического лица одного или нескольких налогоплательщиков США (граждан США, постоянных резидентов США или юридического/юридических лиц, местом учреждения которых является США) с прямым либо косвенным владением 10 и более процентов долей в его уставном капитале:
да, имеются нет, не имеются
|
|
*13. В случае если, юридическое лицо является американским юридическим лицом необходимо подтвердить согласие на передачу информации в налоговый орган США, которое одновременно является согласием на передачу такой информации в органы РФ, уполномоченные действующим законодательством РФ. Организация, в свою очередь, оставляет за собой право запросить для предоставления юридическим лицом в срок, не превышающий 15 рабочих дней, дополнительную информацию, позволяющую идентифицировать его в качестве налогоплательщика США
да, согласно нет, не согласно
|
|
14. Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества:
|
|
15. Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица при проведение операций с денежными средствами и иным имуществом:
Агентский договор №_____________________________________________от_______________________________
Договор поручения №_____________________________________________от______________________________
Договор комиссии №_____________________________________________от________________________________
Договор доверительного управления №___________________________от_________________________________
Иное:_____________________________________________________________________________________________
|
|
16.** Код присвоенный на IRS (Internal Revenue Service) - GIIN (Global Intermediary Identification Number):
Статус участника FATCA (Financial Institution's FATCA classification):
|
|
17. Банковский идентификационный код – для кредитных организаций-резидентов: _____________________________________
|
|
* для лиц, являющихся юридическими лицами, местом учреждения которых является США
** для организаций финансового рынка в рамках Федерального закона №173-ФЗ от 28 июня 2014г. «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (кредитная организация, страховщик, осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни, профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность, управляющий по договору доверительного управления имуществом, негосударственный пенсионный фонд, акционерный инвестиционный фонд, управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда, клиринговая организация)
______________________________ ______________________________________
Подпись Ф.И.О. и должность Уполномоченного лица Клиента,
Дата заполнения Анкеты: «___»_______201__г. заполнившего Анкету (полностью собственноручно)
Указанное ниже заполняется сотрудником ООО «БК РЕГИОН»
|
Анкета принята
|
|
Данные, указанные в Анкете проверены
|
Подпись
|
_____________
|
/_______________/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
