Размер уменьшения суммы оплаты случая (руб.)_________________________
Штраф в размере _____________________руб.
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации
Подпись эксперта качества медицинской помощи___________________________________
Подпись специалиста-эксперта* __________________________________
Подпись представителя СМО (ТФОМС) ____________________________________
Подпись руководителя медицинской организации _____________________________
С актом экспертизы ознакомлен ___________________________
(подпись руководителя медицинской организации)
М.П.
* - заполняется специалистом-экспертом ТФОМС/СМО при проведении экспертизы обоснованности отказа в оказании медицинской помощи, ограничения доступности медицинской помощи, взимания платы с застрахованного лица.
Приложение к акту целевой ЭКМП
Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации _______________________________________
История болезни № _____, амбулаторная карта ______ , лечащий врач ______________________
№ полиса ОМС _____________ Пол _______ Дата рождения ________________
Адрес застрахованного лица __________________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Счет № ____________________________ от "____" ___________________ 201___ г.
Длительность лечения (к/дни) всего __________ Стоимость всего ________ руб.
отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
Эксперт КМП _______________ Дата проведения ЭКМП "____" _______________ 201 ___ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
Операция _________________________, дата "____" _______________ 201 ___г.
Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные
и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной __________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе: ___________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения) ____________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:_________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций) ___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
__________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи: __________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ______________________
Представитель медицинской организации:
__________________________ _________________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Эксперт качества медицинской помощи:
___________________________ _________________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 19
к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
№___________________ от ___________________г.
в ________________________________________________________________________________________________
(название медицинской организации, адрес)
в соответствии с договором от __________ №_______
Организация, проводившая проверку: _________________________________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер):
__________________________________________________________________________________________________
Объект проверки: __________________________________________________________________________________
Проверяемый период: с ____________________ по ____________________
Дата проведения ЭКМП: __________________________________________________________________________________________________
Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Приложением № 3 к настоящей Инструкции):
№
п/п
|
№ полиса ОМС
|
Вид, № медицинской документации
|
Код льготной категории
|
Код дефекта медицинской помощи / нарушения
|
Подлежит неоплате/ уменьшению оплаты
|
Размер штрафа, руб.
|
% от стоимости
|
Сумма, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:________________________________________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи:
_________________________________________________________________________________________________
Санкции налагаются по ________________ случаям на сумму ______________________ руб.
Штраф по ________________ случаям на сумму ______________________ руб.
Выводы:
__________________________________________________________________________________________________
Рекомендации:
__________________________________________________________________________________________________
Специалист-эксперт:________________________________________________________________________________
Руководитель СМО: ________________________________________________________________________________
М. П. (подпись, Ф.И.О., дата подписания)
Руководитель медицинской организации:_______________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата подписания)
М.П.
Приложение № 20
к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Акт реэкспертизы *
по результатам МЭЭ / ЭКМП
(нужное подчеркнуть)
N ___ от __________ г.
На основании приказа директора ТФОМС Тюменской области от "__" __________ 201_ г. № ____________
экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи): ____________ (должность) _____________ (ФИО), ____________ (должность) __________________ (ФИО) проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП, проведенной СМО ___________________________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.
в медицинской организации _______________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - ______________________,
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):
из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),
медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),
амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).
При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных
при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС ТО совпало с экспертным заключением СМО в ___________ случаях (___%), а именно:
N
п/п
|
N полиса обязательного
медицинского страхования
|
N медицинской карты стационарного, амбулаторного
больного
|
Период
лечения
|
Код
лечебного
отделения
|
Диагноз
или код
МКБ-Х
|
|
|
|
|
|
|
2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами ТФОМС ТО выявлены нарушения, допущенные
медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);
- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;
- экспертное заключение специалистов ТФОМС ТО формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.
3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС ТО , а именно:
N
п/п
|
N полиса обязательного
медицинского страхования
|
N медицинской карты стационарного, амбулаторного
больного
|
Период
лечения
|
Код
лечебного
отделения
|
Диагноз
или код
МКБ-Х
|
|
|
|
|
|
|
3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами ТФОМС ТО выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов ТФОМС ТО формулируется согласно договору с СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету ____________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.
Сумма финансовых санкций ___________ руб.
4. Выводы: Экспертное заключение СМО и ТФОМС ТО совпало в _________ случаях (___%), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП в _________ случаях (___%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.
5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере ________ руб.
Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС ТО финансовые санкции в размере _________ руб.
Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС ТО сумма в размере ___ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись
Директор ТФОМС ТО/Заместитель директорп ТФОМС ТО _______________ ФИО ____________ подпись
С актом ознакомлены:
Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись
"___" ________________ 201_ г. М.П.
Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись
"___" ________________ 201_ г. М.П.
--------------------------------
Примечания: <*> повторной экспертизы.
Приложение № 21
к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
В ТФОМС ТО
От _______________________________________
(наименование медицинской организации)
Претензия
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную СМО ___________________________________
(наименование СМО)
согласно акт(а, - ов) МЭК / МЭЭ / ЭКМП ( нужное подчеркнуть) от ___________________ 201__ г. специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи___________________________________________________
(ФИО)
по следующим причинам:
1. № полиса обязательного медицинского страхования________________________
Акт экспертной оценки № ____________________________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________________________
Обоснование несогласия _____________________________________________
____________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица____________________________
Акт экспертной оценки № ____________________________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________________________
Обоснование несогласия _____________________________________________
____________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица____________________________
Акт экспертной оценки № ____________________________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________________________
Обоснование несогласия _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ______ Застрахованным (-ому) на общую сумму _____________ рублей.
Приложения:
Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на _____ л.
Копии акт (а, -ов) МЭК/ МЭЭ/ ЭКМП с приложениями на _____ л.
_________________________________________________________________________________
Руководитель медицинской организации ___________________________________
(подпись, ФИО)
"___" ________________ 201_ г.
М.П.
РАЗДЕЛ IV. «ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ»
1.Настоящее Тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС на территории Тюменской области действует с 01.07.2015 года по 31.12.2015 года и может быть изменено или дополнено по соглашению Сторон.
Изменения и дополнения оформляются решением Комиссии по разработке ТП ОМС в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения.
2. Пересмотр (изменение) тарифов осуществляется в связи с изменениями Территориальной программы ОМС, в том числе:
- изменением величины доходов и (или) расходов бюджета ТФОМС Тюменской области;
- при изменении нормативных правовых актов Российской Федерации и нормативных правовых актов Тюменской области;
- включением в систему ОМС новых видов, условий, форм оказания медицинской помощи;
- изменением структуры расходов по видам и условиям оказания медицинской помощи;
- принятием в систему ОМС новых медицинских организаций и их структурных подразделений;
- иными мероприятиями.
3. Разъяснения по применению настоящего Тарифного соглашения дает ТФОМС Тюменской области.
4. Медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС Тюменской области, формируют учетную политику в соответствии с обязательствами по раздельному учету средств ОМС и направляют данные средства на финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением.
5. Медицинские организации осуществляют финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением, в соответствии с утвержденным в установленном порядке планом финансово-хозяйственной деятельности (сводом доходов и расходов) в пределах объемов финансовых поступлений по ОМС.
При использовании средств ОМС медицинские организации должны исходить из необходимости достижения критериев доступности и качества медицинской помощи с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного объема средств ОМС.
6. Направление медицинской организацией средств ОМС на расходы, не предусмотренные данным соглашением, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договорами на возмещение расходов, связанных с осуществлением мероприятий по социальной поддержке населения в системе ОМС, на приобретение товаров, работ, услуг с нарушением установленного порядка, является нецелевым и нерациональным использованием средств ОМС.
7. За нецелевое использование медицинской организацией средств ОМС медицинская организация несет ответственность в соответствии с ч. 9 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
|
