В целях реализации на территории Тюменской области Федеральных законов от 21. 11. 2011 №323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от
Скачать 8.38 Mb.
|
* Исключение:
В случае предъявления к оплате диагностической услуги и случая оказания медицинской помощи в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», ГБУЗ ТО «Областная больница №3», ГБУЗ ТО «Областная больница №4» В случае отсутствия оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС в амбулаторных условиях штрафные санкции применяются к счету направившей медицинской организации. Приложение № 4 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Акт медико-экономической экспертизы страхового случая
1. Дата проведения экспертизы _________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ________________________ ______________________________________________________________________ 3. Наименование проверяющей организации ______________________________________________________________________ 4. Наименование медицинской организации_______________________________ ______________________________________________________________________ 5. Номер счета за медицинские услуги __________________________________ 6. № полиса обязательного медицинского страхования ____________________ _____________________________________________________________________ 7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного) ______________________________________________________________________ 8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ___________ __________________________________________________________________ 9. Диагноз сопутствующего заболевания _________________________________ ______________________________________________________________________ 10. Сроки лечения с _____________________ по __________________________ 11. Стоимость лечения _________________________________________________ 12. Длительность заболевания __________________________________________ 13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _____________________________ 14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ____ ______________________________________________________________________ Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков) ______________________________________________________________________ ВЫВОДЫ: Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения) /штраф (сумма, код дефекта / нарушения)* __________________________________________________________________________________________ *- при выявлении дефектов по случаям оказания медицинской помощи при реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан оформляется в разрезе льготных категорий Подлежит оплате _______________________________________________________________ "___" _____________ 20___ г. Специалист-эксперт _________________ (подпись) Руководитель медицинской организации ______________________ М.П. (подпись) Должность, подпись руководителя/представителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом ________________ Дата «______»________________20____г. Реестр актов медико-экономической экспертизы N _______ от "__" ___________ 201_ г. Медицинская организация ___________________________________________________ Сумма по счету ____________________________________________________________ 1. Количество проверенной медицинской документации _________ (кол-во медицинских карт амбулаторного/ стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации) 2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму _______________ руб. 3. Выявлено дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи: _______________________________________________________________________________________________ Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Приложением № 3 к настоящей Инструкции) и размер санкций: Таблица 1
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:_______________________________________ Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи: __________________________________________________________________ Отклонено от оплаты ______ случаев на сумму _________ руб. / штраф в размере_______________ руб. * при выявлении дефектов по случаям оказания медицинской помощи при реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан оформляется в разрезе льготных категорий Выводы: __________________________________________________________________ Рекомендации: __________________________________________________________________ Специалист – эксперт СМО/ТФОМС: Экономист СМО/ТФОМС: Руководитель СМО: Руководитель медицинской организации: МП Должность, подпись руководителя/представителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом ________________ Дата «______»________________20____г. Приложение № 5 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Реестр принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи лицам, получившим повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве Для представления символьных данных используется кодировка ASCII, кодовая страница 866, формат DBF, файлы с расширением DBF.
Приложение № 6 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Информация об отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи, которые признаны тяжелыми несчастными случаями на производстве, в связи с чем, лечение застрахованных по таким случаям подлежит оплате за счет средств обязательного социального страхования
Отчет о проведении МЭК и реэкспертизы на выявление случаев, подлежащих оплате из средств ФСС Отчитывающаяся организация: СМО ___________________________________________________ период: _________________________________________________
Директор:______________________________ Исполнитель: ___________________________ Дата: М.П. Приложение № 7 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг 1. При МЭЭ проводится определение соответствия объемов запрошенной для проведения МЭЭ и представленной медицинской документации. 2. Анализ первичной медицинской документации: 2.1. проверка соответствия оформления медицинских карт требованиям Приложения 2 к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255: 2.2. наличие на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой «Л» и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на получение льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/ диагнозе в записях в амбулаторной карте; - серии и номера полиса ОМС; - Ф.И.О. гражданина, дата рождения. 2.3. проверка факта выписки рецепта по форме №148-1/у-04(л) и 148-1/у-06(л), утвержденной приказами Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 №110, Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н. Наличие сведений о назначенном и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) в медицинской карте пациента. 2.4. проверка факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, «фальшивые» рецепты и др.); 2.5. проверка факта назначения ЛП, не входящих в Перечень ЛП, а также назначенных без заключения врачебной комиссии; 2.6. выявление превышения разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи; 2.7. проверка фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛП. 3. Оформление акта экспертизы лекарственной помощи в соответствии со следующим порядком: 3.1. по результатам экспертизы составляется акт МЭЭ лекарственной помощи в трех экземплярах (по одному экземпляру для проверяющей и проверяемой сторон, ТФОМС) по форме, утвержденной Приложением № 1 к настоящему Порядку. 3.2. Неотъемлемой частью акта МЭЭ лекарственной помощи в медицинской организации является реестр выявленных дефектов. 3.3. В Раздел 2 акта МЭЭ "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛП, медицинские карты амбулаторного больного которые были представлены для проведения МЭЭ. 3.4. В Разделах 3 и 4 акта МЭЭ лекарственной помощи отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе. 3.5. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость. 3.6. Акт МЭЭ лекарственной помощи подписывается руководителями участников ОМС и медицинской организации. 3.7. СМО на официальном сайте ТФОМС составляется и заполняется форма МЭК «Информация о проведении медико-экономического контроля лекарственной помощи» по форме, утвержденной Приложением № 2 к настоящему Порядку. 4. В ходе проведения МЭЭ лекарственной помощи специалист-эксперт не дает заключений о тактике лечебного процесса и в случае возникновения сомнений производит отбор первичной медицинской документации для проведения экспертизы качества. 5. Плановой ЭКМП подлежат: - случаи неудовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - несоответствие кода заболевания по МКБ и выписанного ЛП; - отсутствие обоснования назначения ЛП, необоснованное назначение ЛП, несоответствие терапии утвержденным стандартам медицинской помощи; - отсутствие заключения врачебной комиссии в случае выписки самостоятельно врачом одному больному более 5 наименований ЛП единовременно (в течение суток) и более 10 наименований в течение 1 месяца; - одновременное назначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию, полипрогмазия; - выписка ЛП в количестве, превышающем курсовое в случаях острых заболеваний, или на 1 месяц в случаях лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии. - назначение инновационных, высокотехнологичных ЛП. 6. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, организация здравоохранения имеет право обжаловать их в ТФОМС ТО в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21 к настоящей Инструкции). Приложение № 1 к Порядку организации и проведении МЭЭ лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ГСП в виде набора социальных услуг ФИРМЕННЫЙ БЛАНК СМО Акт МЭЭ лекарственной помощи ________________________________ (наименование медицинской организации) «____» ___________20___г.
Заключение: Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки ЛП гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ________медицинских карт амбулаторного больного. К экспертизе не представлены медицинские карты амбулаторного больного в количестве______ (_______%) пациентов, из них по уважительной причине __________, о чем имеется запись в соответствующих документах. Результаты медико-экономической экспертизы. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи за период _________20___г. отобрано _______ медицинских карт. Рекомендации: ____________________________________________________________ Подписи: от СМО (ТФОМС Тюменской области) ___________________(должность, Ф.И.О.) от медицинской организации: _______________________(должность, Ф. И.О.) МП Приложение № 2 к Порядку об организации и проведении МЭЭ лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на получение ГСП в виде набора социальных услуг
ФОРМА МЭЭ ИНФОРМАЦИЯ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ Наименование СМО________________________________________________ нарастающим итогом за период ____________________20___г. РАЗДЕЛ I
Раздел II
Руководитель СМО:___________________________(_______________) Исполнитель:_______________________________________(____________________) МП Контактный телефон: Дата: Приложение № 8 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по глазному протезированию отдельных категорий граждан 1. Медицинская организация представляет счета и реестры в ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях. 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в соответствии с Разделом III настоящей Инструкции. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 3 экземплярах (Приложение № 1 к Порядку). Один экземпляр акта и реестра актов с результатами МЭК остается в экспертном подразделении ТФОМС, второй передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, третий – в медицинскую организацию. -направляется информация в Тюменское представительство для проведения МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции). 3. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства ТФОМС. 4. Источниками информации об объемах медицинской помощи при проведении МЭЭ являются: - счета и реестры, оказанной медицинской помощи по льготному глазному протезированию, - медицинские карты амбулаторного больного (форма 025/у - 04), - журнал очередности на льготное глазное протезирование, - лицензия на право осуществления медицинской помощи по офтальмологии, 5. По результатам МЭЭ на все случаи, подлежащие экспертизе, составляется реестр актов МЭЭ в 3 экземплярах и информация о результатах МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции), на случаи с выявленными дефектами составляется акт МЭЭ в 3 экземплярах (Приложение № 4 к настоящей Инструкции). В срок до 16 числа месяца, следующего за отчетным, два экземпляра акта и реестра актов с результатами МЭЭ передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию. 6. При обнаружении дефектов по результатам МЭЭ оплата счетов медицинской организации производится за вычетом сумм, удержанных за следующие дефекты: - отказ в предоставлении первичной медицинской документации, подтверждающий факт оказания медицинской помощи, - выставление счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам, не имеющим право на льготное глазное протезирование, - не соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; - выставление счета за фактически не оказанную медицинскую помощь, - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право гражданина на льготное глазное протезирование, - при отсутствии лицензии на осуществление медицинской деятельности по офтальмологии, - повторное протезирование до истечения срока годности глазного протеза (1-2 года). 7. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21 к настоящей Инструкции). Приложение № 1 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по глазному протезированию отдельных категорий граждан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области» (в ред от... | | В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |  | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |
| В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных... | | В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных... |
| Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" | | Во исполнение пункта 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в... |
| Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» об охране репродуктивного... | |