В целях реализации на территории Тюменской области Федеральных законов от 21. 11. 2011 №323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от
Скачать 8.38 Mb.
|
АКТ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ ГРАЖДАНАМ В ОПЕРАТИВНОМ ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И (ИЛИ) ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И (ИЛИ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в _______________20___ г. счета № ____ от «____»___________ 20___ г. МО______________________________________ Предъявлено к оплате на сумму __________________ рублей. Принято к оплате на сумму _____________________рублей. Не оплачено на сумму _____________ рублей.
Специалист-эксперт ТФОМС _________________ Начальник отдела мониторинга обеспечения лечебного процесса в системе ОМС/ Начальник управления ОМС ТФОМС_________________________ Руководитель медицинской организации _____________________ МП «_____»______________20__г. Приложение № 14 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления диспансеризации государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих 1. Медицинская организация представляет счета и реестры счетов в управление организации ОМС ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях. 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в соответствии с Разделом III Приложения 4 к Тарифному соглашению на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС на территории Тюменской области, в том числе в целях проверки соответствия лиц, предъявленных к оплате в реестрах счетов, перечню подлежащих диспансеризации государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих Тюменской области, передаваемому в ТФОМС департаментом здравоохранения Тюменской области. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 2 экземплярах (Приложение № 2 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи). Один экземпляр акта с результатами МЭК передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, второй в медицинскую организацию, копия акта остается в управлении организации ОМС ТФОМС. - на основании данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи формируется выборка, и направляется для проведения МЭЭ в региональные филиалы и Тюменское представительство ТФОМС Тюменской области в электронном виде с использованием защищенного канала связи VipNet. 3. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства и региональных филиалов ТФОМС в соответствии с настоящей Инструкцией. Источниками информации для МЭЭ являются: - реестры счетов проведенной диспансеризации; - приказ департамента здравоохранения Тюменской области о порядке проведения диспансеризации; - стандарт диспансеризации государственных служащих органов исполнительной власти Тюменской области и муниципальных служащих; - перечень подлежащих диспансеризации государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих, переданные в ТФОМС по акту приема-передачи; - учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"; - учетная форма N 025/у-ГС "Паспорт здоровья"; - учетная форма N 131/у-ГС "Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего и муниципального служащего"; - учетная форма N 025/у-12 "Талон амбулаторного пациента"; - учетная форма N 001-ГС/у; - лицензии медицинской организации; - договора на выполнение работ и услуг при отсутствии лицензии у медицинской организации. 4. Плановая МЭЭ проводится специалистами-экспертами филиалов и Тюменского представительства ТФОМС ежемесячно путем выборочной экспертизы предъявленных к оплате реестров счетов по законченным случаям диспансеризации. Объем МЭЭ составляет не менее 10% от объема предъявленных к оплате законченных случаев диспансеризации. 4.1. внеплановая МЭЭ осуществляется специалистами-экспертами филиалов и Тюменского представительства ТФОМС по письменному обращению граждан, подлежащих диспансеризации, и в иных случаях. 4.2. МЭЭ включает: - подтверждение факта проведения диспансеризации; - подтверждение объема и соответствия Порядку проведения диспансеризации, утвержденному приказом Департамента и Департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени, в том числе определения группы состояния здоровья и составления программы профилактических мероприятий; - соответствия предъявленных счетов и реестров лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; - установления наличия договоров медицинской организации о привлечении медицинских работников к проведению диспансеризации; 4.3. Специалист-эксперт не дает заключений о тактике лечебно-диагностического процесса и при возникновении сомнений в правильности диагностики, определения группы здоровья и назначении медицинской профилактики назначает проведение внеплановой ЭКМП. 4.4. По результатам МЭЭ специалистом-экспертом составляется акт МЭЭ и реестр актов МЭЭ (Приложение № 4 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) в 2 экземплярах: один экземпляр - для медицинской организации, один экземпляр - для ТФОМС. Реестр актов МЭЭ оформляется на все случаи медико-экономической экспертизы, акт МЭЭ оформляется на случаи с выявленными дефектами медицинской помощи и/или нарушениями при оказании медицинской помощи. Один экземпляр акта и реестра актов с результатами МЭЭ в срок до 14 числа текущего месяца передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, в копии в управление организации ОМС ТФОМС, второй отправляется в медицинскую организацию в сроки, установленные Договором. В акте МЭЭ в зависимости от итогов экспертизы должно содержаться описание: - конкретных законченных случаев диспансеризации, не подлежащих оплате, с обоснованием исключения из оплаты; - необходимости проведения внеплановой ЭКМП. 5. По результатам МЭЭ могут быть предприняты следующие действия: - уменьшение суммы оплаты счета; - оплата счета. 6. Основанием для уменьшения суммы оплаты предъявленного счета по результатам МЭЭ, является выявление дефектов, указанных в актах. Оплата счетов медицинской организации при обнаружении дефектов по результатам МЭЭ, производится за вычетом сумм, удерживаемых за следующие нарушения: - дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить объем проведенной диспансеризации; - выставление счета за фактически не оказанную медицинскую услугу; - отсутствие лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; - отсутствие договора медицинской организации о привлечении медицинских работников к проведению диспансеризации; - несоответствие Порядку проведения диспансеризации, утвержденному приказом департамента здравоохранения Тюменской области и департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени; - отсутствие определения группы состояния здоровья и составления программы профилактических мероприятий; - выявленные незаконченные случаи диспансеризации и необоснованно предъявленные к оплате случаи диспансеризации и нецелевого использования средств. 7. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 21). 8. Выявленные факты необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации, а также непредставление медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации, являются основаниями представления ТФОМС медицинской организации предписания о восстановлении необоснованно полученных средств в соответствии с законодательством РФ при текущем финансировании. Приложение № 15 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Информация о результатах проведенной целевой экспертизы качества случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
Отчитывающаяся организация: СМО ___________________________________________________ период: _________________________________________________
Директор СМО:______________________________ Исполнитель: ___________________________ Дата: М.П. Приложение № 16 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Информация о результатах целевой экспертизы качества случаях внутрибольничного инфицирования и осложнениях заболеваний
Отчитывающаяся организация: СМО ___________________________________________________ период: _________________________________________________
Директор:______________________________ Исполнитель: ___________________________ Дата: М.П. Приложение № 17 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Структура файла «Информация о результатах МЭЭ» (формат xls)
Приложение № 18 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) "___" ___________ 201__ г. Экспертом качества медицинской помощи/специалист–эксперт СМО/ТФОМС*_______________________________ (Ф.И.О. эксперта/реестровый код экспета) по поручению ____________________________________________________________________ (наименование направившей организации) Поручение № ___________________________________ в связи с _________________________________________________________________ (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.) произведена целевая ЭКМП/экспертиза первичной медицинской документации* с целью выявления нарушений прав Застрахованного _____________________________________ № полиса ОМС Место работы ______________________________ Место оказания медицинской помощи_________________________________________________ (наименование медицинской организации, отделения) Ф.И.О. лечащего врача_______________________________________________________ Медицинская карта (амбулаторного / стационарного больного, прочие учетно-отчетные документы) № _________ Период оказания медицинской помощи: с "___" ___________ 201__ г. по "___" ___________ 201__ г. Диагноз, установленный медицинской организацией _______________________________________ КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (готовится на основании экспертного заключения): Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи _______________________________________________________________________________ Выводы ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Рекомендации __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области» (в ред от... | | В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |  | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |
| В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных... | | В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных... |
| Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" | | Во исполнение пункта 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в... |
| Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» об охране репродуктивного... | |