В целях реализации на территории Тюменской области Федеральных законов от 21. 11. 2011 №323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от
Скачать 8.38 Mb.
|
АКТМЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ И РЕМОНТУ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВв _______________20___ г. счета № ____ от «____»___________ 20___ г. МО___________________________________
Специалист-эксперт ТФОМС_________________ Начальник отдела мониторинга обеспечения лечебного процесса в системе ОМС/ Начальник управления ОМС ТФОМС_________________________ Руководитель медицинской организации _____________________ МП «____»__________________20___г. Приложение № 11 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки в части льготного лекарственного обеспечения 1. Медицинская организация здравоохранения представляет счета и реестры в ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в соответствии с Разделом III настоящей Инструкции. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 3 экземплярах (Приложение № 1 к Порядку). Один экземпляр акта и реестра актов с результатами МЭК остается в экспертном подразделении ТФОМС, второй передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, третий – в медицинскую организацию. -направляется информация в Тюменское представительство и региональные филиалы ТФОМС для проведения МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции). 3. МЭК счетов и реестров проводится в течение 10 календарных дней, и осуществляется по следующим позициям: - проверки правильности оформления счетов; - проверки соответствия лиц, предъявленных в реестре, перечню отдельных категорий граждан, проживающих в ТО, в отношении которых меры социальной поддержки осуществляются путем возмещения расходов на оплату ЛС и изделий медицинского назначения, в соответствии с постановлением Администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату ЛС и изделий медицинского назначения»; - проверки соответствия суммы предъявленных счетов медицинской организации сумме плановых ассигнований, стоимости заказа (задания) на соотвествующий квартал; - проверки соответствия выписанных ЛП, Перечню ЛП, утвержденному постановлением Администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату ЛП и изделий медицинского назначения», а также назначения ЛП, не включенных в Перечень по заключению врачебной комиссии Департамента; - соответствие стоимости отпущенных ЛП ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке; - выявления факта выписки ЛП врачами (фельдшерами) и/или медицинской организации, не имеющими право на выписку рецептов; - выявления факта отпуска ЛП по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка; - выявления факта отпуска ЛП по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие учетной форме N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт", утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 №110; - выявление факта несоответствия кода заболевания (МКБ-10) и назначенного ЛП для лиц, страдающих отдельными категориями заболеваний, указанными в постановлении администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату ЛП и изделий медицинского назначения»; - проверку обоснованности назначения ЛП с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи; - выявление факта дублирующих записей в предъявленном реестре. Дублированными могут считаться рецепты при совпадении следующих идентификационных признаков: - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина (имя поля SS); - серия и номер рецепта (имя поля SN_LR); - дата выписки рецепта (имя поля DATE_VR); - "особый случай" (имя поля D_TYPE), при условии, что значение в данном поле не равно 001; - выявление факта дублирующих записей в предъявленном реестре с реестрами данной медицинской организации за другие отчетные периоды; - выявление факта дублирующих записей в реестрах разных медицинских организаций (рецепт с данной серией и номером проходит по реестрам разных организаций здравоохранения; рецепт на один и тот же лекарственный препарат и одному и тому же лицу проходит по реестрам разных организаций здравоохранения); 4. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства и региональных филиалов ТФОМС. 5. Источниками информации для МЭЭ являются счета, сводный реестр оформленных рецептов и отпущенных ЛП, медицинские карты амбулаторного больного, копии рецептов, журнал заключений врачебной комиссии, реестры отпущенных ЛП и счета, предъявленные аптечными учреждениями в медицинские организации, журнал учета и хранения рецептурных бланков. 6. МЭЭ обеспечения ЛП граждан в медицинской организации включает: - определение соответствия, запрошенной для проведения МЭЭ и представленной медицинской документации; в случае не предоставления или предоставления в неполном объеме, без уважительной причины, медицинской документации для проведении МЭЭ, возмещение расходов медицинской организации на оплату ЛП, факт выписки и отпуска которых не подтвержден документально, не производится. - проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-06 (л) "Рецепт" и формы N 148-1/у-06 (л) "Рецепт", утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 №110 на предмет соответствия данным, представленным в сводном реестре оформленных рецептов и отпущенных ЛС; - проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте); - проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, «фальшивые» рецепты и др.); – проверку факта назначения ЛП, не входящих в Перечень ЛП, а также назначенных без заключения врачебной комиссии; – проверку обоснованности назначения ЛП с учётом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным Стандартам; - проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛП. 7. По результатам МЭЭ ТФОМС вправе не оплачивать счета медицинской организации в части: - не соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; - отпуска ЛП лицам, не поименованным в перечне отдельных категорий граждан, проживающих в ТО, в отношении которых меры социальной поддержки осуществляются путем возмещения расходов на оплату ЛП и изделий медицинского назначения, в соответствии с постановлением администрации ТО от 15.12.2004 №178-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату ЛП и изделий медицинского назначения»; - отпуска ЛП, не включенных в Перечень ЛП, утвержденный постановлением администрации ТО от15.12.2004 №178-пк «О мерах социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату ЛС и изделий медицинского назначения», а также назначенных без заключения врачебной комиссии; - отпуска ЛП по рецептам, оформленным с нарушением действующих Правил выписки ЛП по льготным рецептам; - отпуска ЛП по рецептам с истекшим сроком действия; - отпуска ЛП по рецептам врачей (фельдшеров) организаций здравоохранения, не имеющих права выписки льготных рецептов; - отпуска ЛП по рецептам неустановленного образца; - наличие дублированной записи одного и того же рецепта в электронной базе рецептов (отпущенных ЛП). - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право граждан на обеспечение необходимыми ЛП (наличие на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте); - несоответствие объёма назначенных ЛП, утвержденным стандартам медицинской помощи; - при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного записи о приёме на дату выписки ЛП и копии рецепта выписанного ЛП в медицинской организации; - выписка ЛП в количестве, превышающем необходимое для приёма на 1 курс лечения, в случаях острых заболеваний или на 1 месяц лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии, без заключения врачебной комиссии; - при одновременном назначении медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию. 8. По результатам МЭЭ на все случаи, подлежащие экспертизе, составляется реестр актов МЭЭ в 3 экземплярах и информация о результатах МЭЭ (Приложение № 17 к настоящей Инструкции), на случаи с выявленными дефектами составляется акт МЭЭ в 3 экземплярах (Приложение № 2 к Порядку). В срок до 16 числа месяца, следующего за отчетным, два экземпляра акта и реестра актов с результатами МЭЭ передаются в управление организации ОМС ТФОМС (специалисты управления организации ОМС передают один экземпляр в бухгалтерию ТФОМС для текущего финансирования), третий – в медицинскую организацию. 9. Порядок проведения ЭКМП. 9.1. Организация ЭКМП осуществляется управлением организации ОМС ТФОМС. 9.2. Специалисты-эксперты ТФОМС оформляют акты ЭКМП (Приложение № 18 и 19 к настоящей Инструкции) в электронном виде и запрашивают у СМО реестры медицинских услуг, оказанных пациентам, чьи медицинские карты отобраны для проведения экспертизы. Данная документация передается в управление организации ОМС ТФОМС одновременно с медицинскими картами. 9.3. Результаты ЭКМП оформляются актом в 3-х экземплярах (специалисты-эксперты региональных филиалов ТФОМС и Тюменского представительства ТФОМС представляют акты в организацию здравоохранения для подписи руководителем медицинской организации) - 1 экземпляр акта передается в медицинскую организацию, 2 экземпляра передаются в управление организации ОМС ТФОМС (в случае применения финансовых санкций 1 экземпляр акта (оригинал) передается специалистами управления организации ОМС в бухгалтерию ТФОМС для уменьшения суммы текущего финансирования). 10. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение №21 к настоящей Инструкции). Приложение №1 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления лекарственной помощи, оказанной отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки в части льготного лекарственного обеспечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области» (в ред от... | | В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |  | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере... |
| В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных... | | В целях реализации Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных... |
| Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" | | Во исполнение пункта 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в... |
| Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» об охране репродуктивного... | |