Регистрация дефекта предусмотрена в случае заключения эксперта о том, что в связи с несвоевременным переводом пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, состояние здоровья застрахованного лица ухудшилось, либо увеличились сроки лечения в медицинской организации, куда был несвоевременно переведен больной. В случае заключения эксперта о том, что несвоевременный перевод застрахованного был связан с объективными причинами (указание в медицинской документации об отказе в переводе, отсутствии мест и т.п.), а так же в случае адекватного лечения (в соответствии со стандаратми, порядками и т.д.) по месту первичного обращения п.3.6.1 не применяется.
|
плановая МЭЭ - стр. 5 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5 таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр. 7 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр. 5.4 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр. 5.4 таб. 3.7
повторная ЭКМП – стр. 5.4 таб 3.8
|
3.7.
|
Не допущение госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара (за исключением объективных обстоятельств- ограниченные физические возможности и пр.)
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае необоснованной госпитализации, за исключением случаев направления на обследование по линии РВК, установлении группы инвалидности и т.п.
|
плановая МЭЭ - стр. 5.3 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5.3 таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр. 7.3 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр. 5.3 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр. 5.3 таб. 3.7
повторная ЭКМП – стр. 5.3 таб 3.8
|
3.8.
|
Исключение возможности госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае, когда у лечащего врача имелась возможность госпитализировать застрахованного в отделение другого профиля в рамках одной медицинской организации. В случае, когда в результате обследования и лечения устанавливается диагноз, требующий лечения в отделении другого профиля, п. 3.8 не применяется.
|
3.9.
|
Соблюдение сроков и условий лечения застрахованного лица в рамках стандартов медицинской помощи
|
3.9.1
|
Последствия за необоснованное увеличение сроков лечения по вине медицинской организации, не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи
|
Регистрация дефекта предусмотрена только в случае проверки качества медицинской помощи, оказанной по стандартам.
|
плановая МЭЭ - стр. 5.2 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5.2 таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр. 7.2 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр. 5.2 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр. 5.2 таб. 3.7
повторная ЭКМП – стр. 5.2 таб 3.8
|
3.10.
|
Не допущение повторного посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае повторного посещения врача одной и той же специальности в одной медицинской организации.
|
плановая МЭЭ - стр. 5 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5 таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр. 7 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр. 5 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр. 5 таб. 3.7
повторная ЭКМП – стр. 5 таб 3.8
|
3.11.
|
Непринятие мер со стороны медицинского персонала к предупреждению развития нового заболевания застрахованного лица (развития ятрогенного заболевания)
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае неоднократно повторяющихся случаев ятрогенный заболеваний в медицинской организации.
|
плановая МЭЭ - стр. 5 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5 таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр. 7 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр. 5.4 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр. 5.4 таб. 3.7
повторная ЭКМП – стр. 5.4 таб 3.8
|
3.12.
|
Обеспечение обоснованного назначения лекарственной терапии; исключение одновременного назначения лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящего к удорожанию лечения
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае заключения эксперта только о нерациональном назначении лекарственной терапии, при адекватном обследовании, сроках лечения, преемственности и т.д.
|
3.13.
|
Необеспечение выполнения обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с законодательством;
|
Регистрация дефекта предусмотрена только в случае невыполнения обязательного патологоанатомического вскрытия, без других дефектов медицинской помощи.
|
3.14.
|
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории
|
В соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.04.1993 г. №375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране" (приложение 7) категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории устанавливаются на клинико-патологоанатомических конференциях с обязательным участием патологоанатома. Указанным приказом определены категории расхождения: II категория - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен; III категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Таким образом, при установлении расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории медицинская организация констатирует наличие дефектов при оказании медицинской помощи застрахованному лицу. Учитывая вышеизложенное, регистрация дефекта и наложение штрафных санкций на медицинскую организацию возможно только при участии в экспертизе врача-патологоанатома и клинициста. ие дефектов медицинской помощи
|
4. Правильность оформления в медицинской организации первичной медицинской документации
|
4.1.
|
Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае непредоставления первичной медицинской документации без объективных причин (запросы уполномоченных огранов, форс-мажорные обстоятельства и др., подтвержденные документально).
|
плановая МЭЭ - стр. 4.1 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 4.1 таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр. 6.1 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр. 4.1 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр. 4.1 таб. 3.7
повторная ЭКМП – стр. 4.1 таб 3.8
|
4.1.1
|
Нарушение сроков предоставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае предоставления медицинской документации свыше сроков, определенных нормативными документами, за исключением объективных причин, указанных в предыдущем пункте.
|
плановая МЭЭ - стр. 10 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 10 таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр. 12 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр. 9 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр. 9 таб. 3.7
повторная ЭКМП – стр. 9 таб 3.8
|
4.1.2
|
Непредоставление учетно-отчетной и прочей документации, при необходимости результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи для проведения МЭЭ и ЭКМП, актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае заключения экспертной комиссии ТФОМС Тульской области об указанных обстоятельствах в ходе плановой проверки деятельности СМО, либо разбора обращения застрахованного лица в ТФ ОМС ТО.
|
Протокол экспертной комиссии (претензия) ТФ ОМС ТО
|
4.1.3
|
Нарушение сроков предоставления учетно-отчетной и прочей документации, при необходимости результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи для проведения МЭЭ и ЭКМП, актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
|
Протокол экспертной комиссии (претензия) ТФ ОМС ТО
|
4.2.
|
Неоформление надлежащим образом первичной медицинской документации, обеспечивающее проведение экспертизы качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи).
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае отсутствия в медицинской документации дневниковых записей, результатов исследований, консультаций, других записей, имеющих отношение к проведению экспертизы, нечитаемых записей.
|
|
4.3.
|
Неоформление надлежащим образом первичной медицинской документации установленного образца при оказании медицинской помощи (отсутствие, неполное или неправильное заполнение технологической карты или иных документов по МЭС)
|
Регистрация дефекта предусмотрена только в случае неоформление надлежащим образом технологической карты или иных документов по МЭС выявленного при проведении экспертизы медицинской помощи, оказанной в соответствии со стандартами и/или МЭСами.
|
МЭ Экспертиза
|
4.4.
|
Необеспечение наличия в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях
|
Регистрация дефекта предусмотрена при проведении любого вида экспертизы.
Если информированное добровольное согласие представлено отдельно от первичной медицинской документации (позднее) СМО вправе зарегистрировать указанный дефект.
|
|
4.5.
|
Исключение случаев наличия признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)
|
Регистрация дефекта предусмотрена при наличии фактов, указывающих на фальсификацию медицинской документации, установленную в соответствии с законодательством РФ.
|
Контрольная проверка
|
4.6.
|
Исключение случаев несоответствия дат оказания медицинской помощи, зарегистрированных в первичной медицинской документации и реестре счетов, и в табеле учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)
|
Регистрация дефекта предусмотрена при наличии у эксперта необходимых документов при проведении целевой экспертизы (например при оценке деятельности конкретного врача).
|
Контрольная проверка
|
4.7.
|
Оформление счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов в соответствии с записями в первичной медицинской документации, не допуская:
|
4.7.1
|
включения в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов объемов медицинской помощи, не подтвержденных первичной медицинской документацией
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае отсутствия в первичной медицинской документации записей (посещений, дневниковых записей и т.д.), подтверждающих контакт врача с больным.
|
МЭЭ Экспертиза
|
4.7.2
|
несоответствия сведений, отраженных в первичной медицинской документации сведениям, указанным в реестре счетов, не повлиявших на тариф оплаты
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления неточностей в паспортных данных и других записях, не влияющих на тариф оплаты случая.
|
МЭЭ Экспертиза
|
4.7.3
|
несоответствия сведений, отраженных в первичной медицинской документации сведениям, указанным в реестре счетов, повлиявших на тариф оплаты
|
Регистрация дефекта предусмотрена в случае выявления записей, служащих индикатором тарифа оплаты (отделения, вида медицинской помощи и т.п.)
|
МЭЭ Экспертиза
|
