Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских организаций Об экспертной деятельности при осуществлении обязательного медицинского страхования
Скачать 0.7 Mb.
|
5.Особенности проведения экспертизы и оплаты при оказании определенных видов медицинских услуг 5.1. Поликлинические услуги: Нет сформулированного определения законченного случая в амбулаторных условиях, кроме обращения (согласно ПГГ не менее 2 посещений за обращение, пока не включено в ГТС Тульской области), таким образом, санкции применяются за одно посещение или исследование в ходе МЭЭ или за несколько посещений по одному диагнозу за близкий календарный период, оформленный как одно заболевание в ходе ЭКМП. Истечение срока действия сертификата медработника не может служить основанием для отказа в оплате из средств ОМС. 5.2. При контроле наличия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства следует руководствоваться статьей 20 федерального закона №323-ФЗ. 5.2.1. МО предоставляет в медицинской документации запись в произвольной форме (допустимо утверждение локальным приказом руководителя МО формы) о даче информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. 5.2.2. В исключительных случаях, предусмотренных законодательно, предоставляется документ о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. Предметом претензии СМО к оформлению МО указанных документов является наличие или отсутствие согласия пациента. 5.2.3. Следует учитывать, что для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с приказом МЗ РФ N 390н. В этом случае требуется предоставление согласия по форме, установленной приложением 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н. Для предоставления ПМСП в амбулаторно-поликлинических условиях указанное согласие оформляется однократно на период прикрепления к МО. Все иные формы инвазивного вмешательства при этом виде помощи, требующие согласия (анестезия, амбулаторная хирургия и пр.) оформляются дополнительно. Форма согласия на уровне федерального законодательства не установлена. 5.2. Диспансеризация Диспансеризация определенных групп взрослого населения(детство?)осуществляется в соответствии с утвержденным приказом МЗ РФ от 03.12.2012г. №1006н. и совместным письмом ТФОМС ТО и МЗ ТО от 28.03.2013г. «О проведении диспансеризации определённых групп взрослого населения», в котором чётко разработан учёт услуг, правила оформления первичной медицинской документации и контроль объёмов, сроков и качества ДВН. При проведении МЭЭ и ЭКМП учитываются все нарушения, предусмотренные письмом ТФОМС «О проведении контрольных мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров». Объем исследований и осмотров врачами-специалистами должен соответствовать технологической карте в зависимости от пола и возраста. Допустимо применение клише при заполнении первичной медицинской документации. В записях ранее проведенных исследований и консультаций - четкая идентификация пациента, дата и место проведения исследования или осмотра. ТФОМС Тульской области также обращает внимание на особенности контроля объемов, сроков, качества и условий проведения диспансеризации взрослого населения (ДВН). МЭК, МЭЭ и ЭКМП страховыми медицинскими организациями проводятся в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и условиями договоров на основании Генерального тарифного соглашения. ДВН гражданин соответствующей возрастной группы может пройти один раз в году (в одной МО). В случае выявления дублирования ДВН оплачивается один законченный случай по более ранней дате заключения терапевта (ВОП). Случай ДВН считается законченным, выполненным надлежащего качества и объема при условии: - наличия сведений в амбулаторной карте ф. 25/у и карте учета диспансеризации о законченном случае ДВН-1; - дата посещения кабинета медицинской профилактики (КМП) /отделения медицинской профилактики (ОМП) к СМП для выдачи маршрутной карты и проведения анкетирования совпадает с датой начала ДВН-1; - результаты проведенных исследований соответственно возрастной группе ДВН-1 с давностью проведения не более 12 месяцев, выполненных непосредственно в МО или копии (выписки) ранее проведенных исследований в других МО, в том числе в период стационарного лечения; - проведенные консультации и исследования ДВН-2 с давностью проведения не более 12 месяцев соответствуют набору услуг по направлениям терапевта, выданным по результатам 1 этапа; - дата заключения терапевта (ВОП) и дата выдачи паспорта здоровья соответствует окончанию ДВН. К оплате принимается законченный случай ДВН-1 с набором медицинских услуг не менее 85% предусмотренных для данного возраста при условии внесения в Талон амбулаторного пациента и реестр счетов услуг, являющихся обязательными для оплаты за законченный случай в соответствии Перечнем данных (Приложение 1 совместного письма МЗ Тульской области и ТФОМС Тульской области от 28.03. 2013. №ХХХ) При выявлении в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий проведения диспансеризации дефектов: - включение в законченный случай ДВН необоснованных исследований и консультаций специалистов; - необоснованный отказ в предоставлении медицинских услуг; - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; - несоответствие представленных МО счетов фактическому объему оказанной медицинской помощи (по данным первичной медицинской документации и информации в реестрах счетов) и ресурсным возможностям МО (наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного договора с МО, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения диспансеризации; - краткость, неинформативность записей врачей По результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП при проведении ДВН СМО вправе применить финансовые санкции в установленном порядке. 5.3. Выездные амбулаторно-поликлинические бригады Учет медицинских услуг выездными амбулаторно-поликлиническими бригадами от МО, проводившей прием в ходе выезда в районы, осуществляется в обычном порядке (заполняется первичная медицинская документация: записи об осмотре в медицинской карте амбулаторного больного, статистический талон). Данные о медицинских услугах подаются на оплату в СМО МО, проводившей осмотр. При этом сведения об оказанных медицинских услугах должны остаться и в МО, где осуществлялся осмотр выездными бригадами. Проведение МЭК, МЭЭ и ЭКМП осуществляется СМО в установленном приказом ФФОМС №230 порядке. Первичная медицинская документация, используемая для проведения экспертизы, предоставляется МО, проводившей прием в ходе выезда в районы и подавшей случаи осмотров на оплату. 5.4. Дневной стационар 5.4.1. При оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара используется медицинская карта стационарного больного (уч. ф № 003/у). 5.4.2. Записи осмотров ведутся медицинским персоналом в соответствии установленными МЗ РФ требованиями. Допускается, в зависимости от состояния пациента, написание дневников не реже 3-х раз в неделю. В выходные и праздничные дни допускается осмотр средним медицинским работником, ведущим самостоятельный прием и имеющим на это право в установленном порядке, или дежурным врачом. 5.4.3. В медицинской карте стационарного больного температурный лист, лист регистрации переливания трансфузионных средств заполняются при наличии показаний по определённым нозологическим формам, требующим данных показателей. 5.4.4. При проведении оперативного вмешательства во время пребывания в дневном стационаре информация вносится в амбулаторную карту стационарного больного, код вмешательства и наименование его в раздел статистической карты ф. № 066/у. 5.4.5. Курс лечения в дневном стационаре подразумевает непрерывный процесс оказания данного вида помощи, но режим работы дневного стационара и оформление дневниковых записей могут быть оговорены внутренним приказом МО по работе дневного стационара, с учётом местных условий, объёмов его работы, мощности поликлиники. 5.4.6. По окончании лечения в дневном стационаре оформляется выписка-эпикриз (Ф№027/у) и заполняется статистическая карта выбывшего из стационара. 5.5. Круглосуточный стационар 5.5.1. При отборе случаев стационарной помощи на экспертизу по признаку «непрофильная госпитализация» необходимо учитывать следующие ситуации, при которых возможна оплата медицинских услуг: - диагноз при поступлении и диагноз при выписке, т.к. после уточнения диагноза больной переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения, и выписной диагноз в реестре счетов будет при МЭК отнесен к признаку «непрофильная госпитализация; - при невозможности разместить или своевременно перевести больного на профильные койки, но требующего круглосуточного медицинского наблюдения; - непрофильная госпитализация в инфекционные отделения (при отсутствии массовых карантинных инфекций) больных с заболеваниями, условно относимых к инфекционным - пульмонологические, ЛОР, гастроэнтерологические; По указанным ситуациям допустима оплата случаев после проведения ЭКМП или наличия локального документа МО об использовании коечного фонда инфекционного отделения в период отсутствия карантинных мероприятий. 5.5.2. Превышение сроков МЭС при полном объеме дорогостоящего лечения не является поводом для отклонения от оплаты. 5.6. Скорая медицинская помощь(СМП) После включения скорой медицинской помощи в систему ОМС СМО и ТФОМС Тульской области осуществляют МЭК реестров счетов СМП по основным критериям на соответствие:
МЭК, МЭЭ и ЭКМП случаев оказания медицинской помощи бригадами СМП осуществляется СМО в установленном порядке в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230. Экспертному анализу подлежит учетная форма № 110-у «Карта вызова скорой помощи». Результаты МЭЭ и ЭКМП оформляются актом в соответствии с требованиями, предусмотренными приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230. В случае выявления дефектов оказания СМП СМО вправе применить санкции, установленные приложением 4 к Генеральному тарифному соглашению. В настоящем письме приведены рекомендованные ФОМС виды санкций непосредственно учитывающих работу службы скорой помощи, которые в установленном порядке будут включены в ГТС и будут применяться с января 2013 года. 6. Электронный реестр экспертиз. 6.1. На основании согласованных с МО актов все виды экспертиз (плановые, целевые, повторные МЭЭ и ЭКМП) заносятся СМО в электронный реестр. Электронный реестр экспертиз должен содержать сведения о законченном случае лечения застрахованного в соответствии с порядком информационного взаимодействия, повод экспертизы, вид экспертизы, результат экспертизы, код выявленного дефекта, объем недофинансирования, сумму недофинансирования. 6.2. СМО ежемесячно до 25 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в ТФОМС Тульской области результаты экспертиз, выполненных в отчетном месяце. Акт приема-передачи реестра экспертиз направляются в ТФОМС Тульской области (форма акта – приложение). 6.3. Для идентификации специалиста, проводившего ЭКМП, используется его идентификационный номер (код). Идентификационный номер эксперта КМП должен соответствовать номеру в территориальном реестре экспертов КМП Тульской области. 6.4. Данные электронного реестра экспертиз используются ТФОМС Тульской области для анализа экспертной деятельности СМО и отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения реэкспертизы и формирования сведений по экспертизам для ФФОМС по отчетной форме ПГ. 7.Организация и проведение реэкспертизы ТФОМС Тульской области 7.1. Реэкспертиза случаев МЭЭ и ЭКМП, проведенных СМО, осуществляется ТФОМС Тульской области в соответствии с требованиями приказа ФФОМС №230 в плановом порядке ежеквартально (в рамках плановых мероприятий). Проверка может осуществляться и во внеплановом порядке (при поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, при поступлении жалоб застрахованных лиц, в иных случаях). 7.2. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее 10% от числа всех экспертиз, проведенных СМО за соответствующий период времени. 7.3. В ходе реэкспертизы решаются следующие задачи: - проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта КМП, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; - контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов, экспертов КМП. 7.4. Для проведения реэкспертизы в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить в ТФОМС Тульской области: • страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с экспертными заключениями экспертов КМП; • медицинская организация - первичную медицинскую документацию, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного департаментом здравоохранения МЗ Тульской области. 7.5. Реэкспертиза КМП проводится врачами-специалистами, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тульской области, или при необходимости экспертами другого региона, включенного в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи Федерального фонда ОМС. 7.6. ТФОМС Тульской области при выявлении нарушений договорных обязательств со стороны СМО применяет санкции в установленном порядке, предусмотренном Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, и МО в соответствии с ГТС и приказом ФФОМС №230. 8. Ответственность за неисполнение договорных обязательств при осуществлении обязательного медицинского страхования 8.1. При осуществлении обязательного медицинского страхования ст.41 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрены взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования. 8.2. Перечень санкций определен следующими нормативными документами МЗСР Российской Федерации, Федерального фонда ОМС: - Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (Приложение № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору») (типовая форма, утвержденная приказом МЗСР РФ от 24.12.2010 № 1185н.; - приказом ФФОМС 01.12.2010г.№230 (Приложение 8), с учетом дополнений и изменений - письмо ФФОМС от 24.12.2012г. №9939/30-и); - Генеральным тарифным соглашением по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение 4 ГТС). 8.3. ТФОМС Тульской области при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в СМО претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации, по форме, предусмотренной приказом ФФОМС №230. Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется ТФОМС. 8.4. В случае выявления ТФОМС при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных СМО в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи. 8.5. Медицинская организация возвращает средства в бюджет ТФОМС в сумме, определенной актом реэкспертизы. |
Похожие:
 | Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,... | | «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской... |
| Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... | | Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... |
| Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)... | | Настоящий Порядок применяется при организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной... |
 | Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным... | | «Газпрома»? На этот и другие вопросы «Ведомостям» ответили представители страховой компания «согаз-мед» одной из трех крупнейших... |
| Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования | | Ацией", "типовым договором обязательного медицинского страхования работающих граждан", "типовым договором обязательного медицинского... |