Директорам страховых медицинских организаций Руководителям медицинских организаций Об экспертной деятельности при осуществлении обязательного медицинского страхования
Скачать 0.7 Mb.
|
3.3. Порядок проведения медико-экономического контроля (МЭК) 3.3.1. Медицинская организация ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, формирует реестр счетов за отчетный месяц, включая в него: 1) неоплаченные законченные случаи отчетного месяца (с 1-го числа отчетного месяца по последнее число отчетного месяца); 2) неоплаченные законченные случаи не более двух предыдущих отчетных периодов (месяцев), предшествующих отчетному месяцу периоду, кроме скорректированных законченных случаев; 3) скорректированные законченные случаи: - неоплаченные по результатам МЭК, впоследствии представленные на оплату в течение текущего календарного года; - оплаченные законченные случаи календарного года, предшествующего отчетному периоду, скорректированные по результатам МЭЭ или ЭКМП. 3.3.2. МЭК подвергаются все случаи (100%) оказания медицинской помощи в медицинских организациях застрахованным по ОМС лицам, предъявленные к оплате в СМО по данным реестров счетов с целью проверки правильности оформления счетов на соответствие с действующему порядку и требованиям информационного обмена в системе ОМС, действующими на территории Тульской области.. Результаты МЭК оформляются актом установленной формы, утвержденной приказом ФФОМС №230 или установленной ТФОМС. Перечень дефектов МЭК предварительного автоматизированного медико-экономического контроля реестра счетов (ПМЭК) и ФЛК предусмотрен приложением к ГТС и/или может быть установлен ТФОМС. При проведении МЭК прежде всего устанавливается и осуществляется: - подтверждение страховой принадлежности в соответствии с реестром застрахованных лиц; - соответствие территориальной программе ОМС (МКБ, вид МП, профиль и пр.); - мониторинг объемов государственного задания по каждому виду; - соответствие стоимости медицинских услуг утвержденному тарифу; - наличие лицензии на место оказания медицинской услуги и вид помощи (АПУ, ДС, КС, СМП); - половозрастные условия; - тип услуги; - обязательные поля для заполнения; - разрешение для этой МО выполнять конкретные услуги (ГД, ДВН и пр.); - дублирование для оплаты и тому подобное. При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации. До 5 числа месяца, следующего за отчетным, МО предоставляется возможность корректировки представленного реестра счетов в соответствии с протоколом, либо в случае необходимости внесения изменений и дополнений к реестру счетов. Для этого МО повторно формирует реестр счетов с учетом исправленных записей и представляет его в ТФОМС в установленном порядке. При необходимости МО может дополнить скорректированный счет новыми записями или исключить записи из счета. Скорректированный счет за отчетный месяц загружается на портал ТФОМС. При этом представленный ранее счет получает статус «Не представлен». Сформированный реестр счетов на оплату оказанной медицинской помощи МО представляет в ТФОМС Тульской области в соответствии с требованиями Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС Тульской области, где на портале автоматически производится повторный МЭК ежемесячно 13 числа месяца, следующего за отчетным, для реестров счетов за отчетный месяц со статусом «Прошел МЭК». Протокол МЭК должен содержать персонифицированные данные (в электронном виде) по каждому отклоненному от оплаты счету и указание кода ошибки для последующего рассмотрения в МО и необходимой корректировки или обжалования результатов МЭК. При проведении МЭК не требуется использование первичной медицинской документации и участие врача-эксперта. 3.3.3. Повторный МЭК проводится СМО и ТФОМС ретроспективно после проведения оплаты ранее выставленных реестров МО за период, не превышающий 12 месяцев от даты выставления реестра. Основанием для проведения является расширенный перечень критериев, позволяющих в автоматизированном режиме без ознакомления с медицинской документацией отклонить от оплаты случаи лечения ( например, уточнение мест оказания медицинской помощи, для которых нет разрешения оказывать данный вид услуги, или сведения ЕРЗ, подтвердившие недействительность полиса , и т.п.) Критерии повторного МЭКа устанавливаются как ТФОМС, так могут быть разработаны для конкретного повторного МЭК самой СМО в пределах полномочий. При проведении ТФОМС повторного МЭК осуществляется проверка соответствия результатов МЭК СМО результатам ПМЭК ТФОМС, формируются акты повторного МЭК ТФОМС с приложениями. Акты повторного МЭК ТФОМС автоматически направляются в соответствующие СМО по защищенным каналам связи в зашифрованном виде. 3.3.4. По результатам МЭК осуществляется неоплата законченных случаев в соответствии с приложением к Генеральному тарифному соглашению по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области «Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа» (приложение 4 к ГТС). По результатам повторного МЭК, проводимого ТФОМС, осуществляется применение штрафных санкций к СМО в соответствии с условиями договора. 3.4. Порядок проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) 3.4.1. МЭЭ и ЭКМП осуществляется по первичной медицинской документации и реестрам счетов и, при необходимости, другой учетно-отчетной документации. Передача первичной медицинской документации эксперту является обязательным условием проведения экспертизы. МЭЭ проводится штатными и внештатными специалистами-экспертами СМО и ТФОМС Тульской области. ЭКМП проводится врачами-специалистами, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тульской области, являющийся сегментом Единого реестра экспертов качества медицинской помощи. 3.4.2. Реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тульской области Тульской области утвержден приказом Тульского ТФОМС от 28.04.2011г. №38/1/01-4К и представляет собой поименный список врачей-специалистов, имеющих высшее профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедших подготовку по основам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 3.4.2.1. Включение кандидатур врачей-специалистов в территориальный реестр экспертов КМП осуществляется на основании ходатайства страховых медицинских организаций и медицинских организаций и заявления врача-специалиста в установленном порядке (Методические указания о порядке ведения реестров экспертов в сфере обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС от 17.02.2011г.). Статус эксперта КМП врач-специалист приобретает с даты внесения его кандидатуры в территориальный реестр экспертов КМП и присвоения ему персонального идентификационного номера (кода), который используется при оформлении результатов экспертизы (в актах, экспертных заключениях, в электронных реестрах экспертиз). 3.4.2.2. Исключение эксперта КМП из территориального реестра экспертов КМП осуществляется по следующим основаниям: - личное заявление или смерть; - несоответствие документов экспертов (окончание сроков сертификата специалиста и т.п., на срок, необходимый для получения нового документа, не более 12 месяцев); - ненадлежащее проведение им экспертиз (наличие неоднократных обоснованных претензий более 2-х медицинских организаций к качеству экспертиз, выявленных в ходе реэкспертизы). Основанием для проведения реэкспертизы может явиться ходатайство одного из участников процесса экспертизы (МО, СМО). Исключение эксперта осуществляется на основании приказа директора ТФОМС Тульской области. 3.4.2.3. По предварительному согласованию с организатором экспертизы эксперт КМП может вместо фамилии, имени и отчества указывать свой идентификационный номер (код). Эксперты КМП привлекаются СМО, ТФОМС для выполнения работ по экспертизе качества медицинской помощи на условиях заключения гражданско-правовых договоров в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. СМО, ТФОМС Тульской области и медицинские организации имеют право привлекать для проведения экспертизы врачей-специалистов соответствующего профиля из Единого реестра экспертов КМП Федерального фонда (специалистов других территориальных фондов ОМС). 3.4.2.4. Каждому эксперту КМП присвоен идентификационный номер (код) в территориальном реестре. Для обеспечения анонимности в СМО, с которой эксперт работает в рамках договорных отношений, может быть присвоен индивидуальный код. При этом данные эксперта раскрываются только в случаях, требующих этого законодательно (например, судебное рассмотрение). В случае анонимной экспертизы заключения и акты должны иметь подпись эксперта-организатора СМО, и все вопросы по разъяснению и согласованию результатов решает эксперт-организатор. 3.4.3. При организации экспертизы СМО формирует запрос в МО на предоставление первичной медицинской документации (в том числе, другой необходимой документации при необходимости). В запросе указываются персонифицированные сведения о застрахованном лице (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации, № полиса ОМС, наименование МО, период лечения, код МКБ-10, стоимость лечения и др. сведения). Запрос может быть отправлен в МО электронном виде по защищенному каналу связи и/или конфиденциально на бумажном носителе. МО в течение 5-ти рабочих дней с момента получения запроса должна подготовить и представить СМО первичную медицинскую и иную необходимую документацию. Непредставление МО документации по объективным причинам должно быть оформлено в письменном виде с указанием причины непредставления. К объективным причинам могут быть отнесены: изъятие медицинской и иной документации компетентными органами, проверка медицинской и иной документации другими уполномоченными органами, форс-мажорные обстоятельства. При наличии объективных причин МО может обратиться в СМО для продления срока предоставления документации, который может быть увеличен до 15 рабочих дней. Непредоставление медицинской и иной документации, или нарушение сроков предоставления документации подлежит финансовым санкциям. 3.4.4. Медицинская документация, необходимая для проведения МЭЭ и ЭКМП, получаемая специалистом-экспертом в МО по предварительному запросу, может быть использована им как в пределах, так и за пределами медицинской организации, в том числе и с передачей в установленном порядке экспертам другой территории, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Передача медицинской документации за пределы МО оформляется письменно в произвольной форме с указанием перечня документов, и подписей лиц, передавших и принявших документы. При возврате медицинской документации делается отметка с указанием даты, подписи лица, принявшего медицинскую документацию в передаваемом количестве. 3.4.5. Порядок выполнения экспертизы определяется для эксперта заданием экспертной службы СМО/ТФОМС. Методики выполнения экспертизы используются в соответствии с региональным соглашением и действующими нормативными документами МЗ РФ, МЗ ТО и ТФОМС ТО. 4. Оформление результатов экспертизы. 4.1. Результаты целевой МЭЭ оформляются актом медико-экономической экспертизы в 2 экземплярах и реестром актов медико-экономической экспертизы в 2 экземплярах. При проведении целевой МЭЭ СМО предоставляет специалисту-эксперту сведения, необходимые для заполнения акта медико-экономической экспертизы (номер счета за медицинские услуги, стоимость лечения), или заполняет соответствующие разделы своими силами. Реестр актов медико-экономической экспертизы заполняется в случае, если количество актов целевой МЭЭ за отчетный период больше одного. Результаты целевых МЭЭ, предусмотренные в реестре актов медико-экономической экспертизы, вносятся специалистом-экспертом и экономистом СМО. 4.2. Результаты плановой МЭЭ оформляются актом медико-экономической экспертизы (сводным) в 2 экземплярах, если дефекты не выявлены, и, в случае выявления дефекта, актом медико-экономической экспертизы персонифицированно по каждому случаю в 2 экземплярах. При проведении плановой МЭЭ СМО предоставляет специалисту-эксперту сведения, необходимые для заполнения акта медико-экономической экспертизы (номер счета за медицинские услуги, стоимость лечения), или заполняет соответствующие разделы своими силами. В случае отсутствия дефектов при проведении плановой МЭЭ заполняется только сводный акт медико-экономической экспертизы. 4.3. Результаты МЭЭ оформляются на бумажном носителе или в электронном виде (при соблюдении соответствующих требований – электронная подпись). 4.4. Результаты целевой ЭКМП оформляются экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи) в 2-х экземплярах и актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) в 2-х экземплярах. При проведении целевой ЭКМП СМО предоставляет эксперту качества медицинской помощи сведения, необходимые для заполнения экспертного заключения (номер счета за медицинские услуги, стоимость лечения), или заполняет соответствующие разделы своими силами. На основании экспертного заключения эксперт качества медицинской помощи заполняет акт экспертизы, где указывает процент недофинансирования и/или размер штрафа за выявленные нарушения. Окончательную сумму в соответствии с указанными процентами определяет финансово-экономическая служба СМО. 4.5. Результаты плановой ЭКМП оформляются актом экспертизы качества медицинской помощи (плановой) и, экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи). В случае отсутствия дефектов медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи заполняет акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) в одном экземпляре. При выявлении дефектов заполняется экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) в одном экземпляре. На основании экспертного заключения эксперт качества медицинской помощи указывает код дефекта медицинской помощи в соответствии с приложением к ГТС и процент, на который уменьшается сумма оплаты. Окончательную сумму, включающую сумму уменьшения оплаты и, при необходимости, размер штрафа рассчитывает финансово-экономическая служба СМО. 4.6. Результаты реэкспертизы (повторной экспертизы) МЭЭ и ЭКМП оформляются актом реэкспертизы (повторной экспертизы) по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи (далее акт реэкспертизы). В случае отсутствия дефектов медицинской помощи врач-эксперт (эксперт качества медицинской помощи) заполняет акт реэкспертизы в трех экземплярах. При выявлении дефектов заполняется экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) в трех экземплярах. 4.7. Срок хранения актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП – 5 лет. 5. Сроки проведения экспертизы, порядок рассмотрения и обжалования результатов экспертизы, условия применения финансовых санкций 5.1. Срок проведения экспертизы начинается со дня передачи документов представителю СМО. Сроком окончания считается дата согласования результатов проверки с представителем МО. Акт подписывается руководителем СМО, заверяется печатью. В случае, когда акт доставляется в МО лично представителем СМО, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением о передаче итоговых документов в МО. Рассмотрение результатов экспертизы в МО и согласование акта (итоговых документов) происходит в течение 15 рабочих дней. При согласии МО с актом и мерами, применяемыми к МО, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. 5.2. В случае несогласия с заключением СМО представитель МО направляет подписанный акт в СМО с протоколом разногласий по каждому оспариваемому случаю. СМО в течение 15 рабочих дней рассматривает протокол разногласий и, при необходимости, проводит повторную экспертизу. В случае необходимости дополнительного времени на проведение экспертизы СМО уведомляет МО о новых сроках согласования. 5.3. Дальнейшее несогласие рассматривается в ТФОМС ТО в установленном порядке. В соответствии со статьей 42 Федерального закона МО имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС Тульской области. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС Тульской области. МО предоставить в ТФОМС: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО. ТФОМС Тульской области в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и организует комиссионное рассмотрение разногласий с привлечением необходимых специалистов и, при необходимости, проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда. Решение ТФОМС, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ и/или ЭКМП. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с МО за отчетный период). Решение рассмотрения в ТФОМС носит окончательный характер, и принимается сторонами к исполнению. При несогласии сторон с решением ТФОМС Тульской области несогласная сторона вправе обратиться в суд. 5.4. Если МО не возвращает в СМО подписанный акт в установленные сроки и не указывает объективных причин для этого, СМО вправе считать результаты экспертизы согласованными. Подтверждением действий СМО служит сопроводительное письмо о передаче в МО результатов экспертизы с отметкой о входящем номере в МО. 5.3. В соответствующем разделе Акта сдачи-приемки за ближайший отчетный период СМО указывается номер, дата акта экспертизы и сумма санкции к удержанию в текущем периоде. Подписав Акт сдачи-приемки, руководитель признает правомочность действий СМО или проводит процедуру согласования результатов экспертизы до подписания Акта сдачи-приемки. 5.4. Сумма санкции рассчитывается экономической службой СМО на основании соответствующего пункта акта экспертизы в сумме в рублях по базовому тарифу единицы медицинской помощи согласно приложению 4 ГТС. После согласования результатов экспертизы (подписанный акт, неподписанный акт в установленные сроки) СМО удерживает с МО всю сумму санкций (в виде недофинансирования и штрафов). Подписанный акт с разногласиями становится основанием для наложения санкций после процедуры согласования результатов в СМО или ТФОМС, для этого оформляется новый акт с уточненными данными или протокол согласования, если не требуется изменения размера санкций. Сумма может быть удержана одномоментно или по согласованию сторон разбита на несколько периодов выплаты. При этом указывается исходный номер акта экспертизы с пометкой « часть1», «часть2» и т.д. В отчетных формах ТФОМС Тульской области (в т.ч. форма ПГ) подается с указанием всей суммы санкции однократно по окончании удержания. Акты по незавершенным расчетам представляются в отчетные формы ТФОМС как несогласованные. Следует учитывать, что сумма санкций, указанная в акте любого вида экспертизы, должна соответствовать сумме санкций, указанных в акте сверки взаиморасчетов за отчетный период. В случае изменения суммы санкций к акту сверки взаиморасчетов за отчетный период прилагается документ, где указывается причина изменения суммы санкций. Для уплаты штрафа использование МО средств ОМС недопустимо (собственные средства МО). 5.4. Сроки проведения экспертиз, для которых не установлены особые сроки, регламентированные действующими нормативными документами, не должны превышать 30 рабочих дней. Если экспертиза проводится экспертами другой территории, СМО должна уведомить МО о продлении срока проведения с учетом доставки/ почтовой пересылки, но не более, чем на 30 календарных дней. 5.5. Акт с указанием размера финансовой санкции является неотъемлемой частью процесса экспертизы, он должен быть предъявлен на позднее 5 рабочих дней от даты подписания согласованного акта. Удержание (полное или согласованная часть) должны быть произведены в ближайший период и отражены в Акте сдачи-приемки текущего месяца. Недопустимо использование для удержания данных актов с ранее выявленными нарушениями, по которым в установленные сроки не были предъявлены финансовые санкции. 5.6. Порядок отнесения выявленных дефектов в отчетной форме ПГ в таблице «Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа». |
Похожие:
 | Дс является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения и предназначен для проведения профилактических, диагностических,... | | «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской... |
| Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... | | Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... |
| Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)... | | Настоящий Порядок применяется при организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной... |
 | Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным... | | «Газпрома»? На этот и другие вопросы «Ведомостям» ответили представители страховой компания «согаз-мед» одной из трех крупнейших... |
| Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования | | Ацией", "типовым договором обязательного медицинского страхования работающих граждан", "типовым договором обязательного медицинского... |