9. Контроль Бурятским территориальным фондом обязательного медицинского страхования экспертной деятельности страховых медицинских организаций.
БТФОМС имеет право контролировать экспертную деятельность СМО путем проведения реэкспертизы КМП.
Целями реэкспертизы являются достижение объективности оценки КМП и урегулирование разногласий между СМО и лечебно-профилактическим учреждением.
Задачами реэкспертизы являются:
- анализ экспертной деятельности СМО;
- анализ деятельности отдельных экспертов СМО.
Поводом для проведения реэкспертизы служат результаты анализа отчетов СМО по экспертной деятельности, обращение лечебно-профилактического учреждения в БТФОМС при несогласии с результатами вневедомственной экспертизы или инициатива фонда.
БТФОМС имеют право провести реэкспертизу за любой отчетный период в соответствии с приказом исполнительного директора БТФОМС.
Документами для повторной экспертизы служат акты экспертной проверки и, при необходимости, первичные медицинские документы (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т.д.).
Назначение реэкспертизы оформляется приказом БТФОМС.
На основании приказа сотрудники БТФОМС формируют запрос в СМО о предоставлении актов экспертной проверки.
СМО уведомляется о проведении повторной экспертизы не менее чем за 3 дня до начала работы. СМО, независимо от готовности к проведению реэкспертизы, обязано предоставить акты экспертной проверки в установленные сроки.
Сотрудники БТФОМС анализируют полученную информацию, проверяют достоверность сведений о пролеченных пациентах, запрашивают сведения из лечебно-профилактического учреждения. Акты экспертной проверки распределяются на 3 группы: акты, в которых эксперт не выявил дефектов, акты, где дефекты не влекут за собой наложения штрафных санкций, и акты, где по результатам экспертизы наложены штрафы.
В результате анализа актов экспертной проверки может возникнуть необходимость в реэкспертизе первичной медицинской документации. В этом случае формируется запрос в лечебно-профилактическое учреждение о предоставлении необходимой информации. Повторная экспертиза первичной медицинской документации проводится врачами-экспертами. Для экспертной оценки БТФОМС вправе привлечь необходимых экспертов своего региона либо экспертов других территорий.
Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет 30 дней.
Результаты работы могут быть обсуждены с руководством СМО с приглашением экспертов, проводящих реэкспертизу, или через представителей БТФОМС.
Результаты оформляются актами и представляются руководителю экспертного подразделения СМО.
В случае выявления дефектов в работе эксперта-организатора СМО и/или экспертов СМО БТФОМС может:
- признать действия по наложению штрафов СМО к лечебно-профилактическому учреждению необоснованными;
- ходатайствовать об исключении врача-эксперта из регистра медицинских экспертов Республики Бурятия;
- применить экономические санкции за некачественную деятельность экспертов СМО в соответствии с условиями договора финансировании ОМС, заключенным между БТФОМС и СМО;
10. Использование средств, оставшихся у СМО в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Средства, оставшиеся у СМО в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с условиями Положения об использовании средств страховыми медицинскими организациями, полученными от медицинских учреждений по результатам медико-экономической экспертизы, утвержденного БТФОМС.
В целях эффективного использования указанных средств СМО ведет учет и анализ их использования в разрезе лечебно-профилактических учреждений и профильных отделений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества МП.
БТФОМС осуществляет контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания МП.
11. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг и применения финансовых санкций.
11.1. Результатом вневедомственной оценки качества медицинской помощи является установление зависимости оплаты медицинской помощи от ее качества.
При выявлении нарушений лечебно-профилактическим учреждением договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи применяются финансовые санкции в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а так же условиями договора, заключаемого между СМО и лечебно-профилактическим учреждением.
11.2. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований (дефектов) для частичной или полной неоплаты медицинских услуг и наложения иных финансовых санкций применяется только одно, наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
11.3. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением условий договора, СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг путем уменьшения последующего платежа на соответствующую сумму в счет финансирования лечебно-профилактическим учреждением по обязательному медицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования раздельно по экспертизе качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров, контролю объемов и качества медицинской помощи (Приложение № 4). Все расчетные операции юридических лиц регулируются в безналичном порядке. Форма расчетов между плательщиком и получателем денежных средств, в части финансовых санкций с медицинской организации по медико – экономической экспертизе определяется договором.
11.4. При несогласии лечебно-профилактического учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или размерами неоплаты СМО медицинских услуг споры решаются в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в том числе путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.
11.5. Лечебно-профилактические учреждения не должны сокращать под предлогом выплаты штрафных санкций расходы на питание, медикаменты и перевязочные средства в абсолютном исчислении, так как это может расцениваться как нерациональное использование средств ОМС.
11.6. Частичная или полная неоплата СМО медицинских услуг, а также применение к медицинским организациям иных финансовых санкций не освобождает медицинские организации от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.
12. Положение о внештатном медицинском эксперте.
Общие положения.
Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат специалиста и стаж работы по своей специальности не менее 5 лет, высшую или первую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества МП.
Внештатный медицинский эксперт проводит работу по экспертизе качества МП по специальности согласно сертификату.
Внештатный медицинский эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными документами, регламентирующими деятельность по экспертизе качества МП и настоящим Положением.
Действия внештатного медицинского эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Внештатный медицинский эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь предписание на проведение экспертизы качества МП.
В случае несоответствия деятельности внештатного медицинского эксперта профессиональным требованиям, СМО, БТФОМС или медицинская организация вправе направить в МРМЭК представление об его исключении из регистра медицинских экспертов.
Организация работы эксперта.
Внештатный медицинский эксперт работает со СМО на договорной основе.
При необходимости на время проведения экспертизы внештатный медицинский эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя лечебно-профилактического учреждения по запросу СМО.
Внештатный медицинский эксперт осуществляет экспертизу качества МП в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов вневедомственного контроля качества МП, принятых на территории Республики Бурятия.
Внештатный медицинский эксперт не имеет права осуществлять экспертизу качества МП в лечебно-профилактических учреждениях, с которыми находится в трудовых отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого он принимал участие.
По окончании проведения экспертизы медицинский эксперт представляет акт экспертизы качества МП в срок, установленный договором со СМО (БТФОМС).
Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить внештатному медицинскому эксперту свободное ознакомление со своей деятельностью.
Права, обязанности и ответственность внештатного медицинского эксперта.
Внештатный медицинский эксперт имеет право:
- проводить экспертизу качества МП в лечебно-профилактических учреждениях;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки качества МП;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением СМО (БТФОМС) о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;
- вносить предложения по улучшению организации и повышению качества МП;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Внештатный медицинский эксперт обязан:
- давать компетентную и объективную оценку качества МП на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества МП других экспертов;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания МП;
- готовить по результатам экспертизы качества МП соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом экспертизы качества МП и сводным актом экспертизы качества МП;
- отчитываться перед СМО (БТФОМС) о результатах работы;
- в установленных случаях знакомить с актом экспертизы качества МП медицинскую организацию;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы качества МП.
Внештатный медицинский эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы качества МП.
13. Положение о штатном эксперте СМО
Общие положения
Штатным экспертом СМО может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по своей специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и экспертизе качества МП.
Штатный эксперт СМО в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми документами, регламентирующими деятельность по экспертизе качества МП и настоящим Положением.
Штатный эксперт СМО для подтверждения своих полномочий имеет соответствующий документ.
Действия штатного эксперта СМО не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Основной задачей штатного эксперта СМО является организация контроля качества МП.
Организация работы штатного эксперта СМО
Основными функциями штатного эксперта СМО являются:
- организация плановой и внеплановой экспертизы качества МП;
- формулировка целей и задач предстоящей экспертизы качества МП;
- подготовка документации, необходимой внештатному медицинскому эксперту для проведения экспертизы качества МП;
- оценка результатов экспертизы качества МП;
- подготовка по результатам экспертизы качества МП предложений руководству СМО по устранению причин низкого УКЛ и применению штрафных санкций к лечебно-профилактическим учреждениям.
Права, обязанности и ответственность штатного эксперта СМО
Штатный эксперт СМО имеет право:
- обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы качества МП;
- рассматривать и оценивать результаты экспертизы качества МП, принимать участие в подготовке заключения по ней;
- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества МП населению;
- пользоваться необходимой медицинской документации во время проведения экспертизы качества МП;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень;
- при соответствии требованиям, предъявляемым к внештатному медицинскому эксперту, проводить экспертизу качества МП.
Штатный эксперт СМО обязан:
- организовывать проведение экспертизы качества МП и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие требованиям, предъявляемым к экспертизе качества МП;
- проводить отбор случаев оказания МП, подлежащих экспертизе качества МП;
- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам экспертизы качества МП;
- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании МП руководству СМО, в БТФОМС и другие компетентные органы;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы качества МП.
Приложение № 1
АКТ
медико-экономической экспертизы по представленным
реестрам за лечение больных
Дата экспертизы ___________________________________________________________________
Эксперт (ФИО) _____________________________________________________________________
ЛПУ ______________________________________________________________________________
Реестры представлены за ___________________________________________________________
(указать период)
В соответствии с договором, заключенным между страховой медицинской организацией _________________________________________ и _______________________________________
(наименование СМО) (наименование ЛПУ)
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) населению по обязательному медицинскому страхованию от «___» ______________ 200___ г. согласно временным тарифам на медицинские услуги приняты реестры на экономическую экспертизу по счету № _____ от «___» ___________ 200 ___ г. на сумму ________________________рублей.
При проверке реестров выявлено:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Итого по службам:
Итого уменьшить сумму предъявленных медицинских услуг на _________________________ руб.
Принять к зачету в _____________200_____г. за представленные услуги в ____________200____г.
Экономист _____________________________/ФИО/ Дата «______»________________ 200____ г.
Начальник отдела ЭКМП и КК СМО)____________________________________________________
Главный врач ЛПУ ______________________________/ФИО/
Утверждаю сумму финансовых санкций__________________________________________________
Директор СМО ______________________________/ФИО/
Дата «______»__________________200____ г.
МП
Приложение № 2 |
