Шкала оценки набора лечебных мероприятий (ОЛМ)
Лечебные мероприятия не проведены либо назначено неадекватное лечение, что повлияло на состояние пациента, сроки его пребывания в медицинской организации – 0 %;
Выполнены отдельные, малоэффективные процедуры, манипуляции – 25 %;
Лечебные мероприятия выполнены не полностью, несвоевременно, что повлияло на состояние пациента, сроки его пребывания в медицинской организации – 50 %;
Лечебные мероприятия выполнены не полностью, имеются существенные упущения, которые не повлияли на состояние пациента – 75 %;
Лечебные мероприятия выполнены, имеются незначительные упущения, существенно не повлиявшие на состояние пациента – 90 %;
Лечебные мероприятия выполнены полностью либо не полностью, в связи с переводом в другую медицинскую организацию – 100 %.
Шкала оценки качества лечения при выписке из медицинской организации (ОК), по результатам реабилитации и диспансеризации
Стандарт медицинской помощи не достигнут, не определена тактика лечения на следующем этапе; летальный исход по вине медицинской организации – 0 %;
Стандарт медицинской помощи не достигнут, определена тактика лечения на следующем этапе, даны рекомендации – 25 %; т
Стандарт медицинской помощи достигнут не полностью, не определена тактика лечения на следующем этапе – 50 %;
Стандарт медицинской помощи достигнут не полностью, определена тактика лечения на следующем этапе, даны рекомендации – 75 %;
Стандарт медицинской помощи достигнут, отсутствуют рекомендации по дальнейшему наблюдению, имеются единичные отклонения результатов параклинических исследований – 90 %;
Стандарт медицинской достигнут, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению – 100 %.
7. Порядок проведения вневедомственной экспертизы в стационаре.
По итогам календарного года плановой экспертизе подвергается не менее 10 % случаев оказания стационарной медицинской помощи. Объем плановых экспертиз может быть уменьшен БТФОМС для СМО в случаях проведения в СМО целевых экспертиз.
Плановая медицинская экспертиза для определения обоснованности госпитализации и обоснованности оплаты за счет средств ОМС проводится в объеме 100% случаев оказания МП за проверяемый период.
Экспертиза с целью определения УКЛ проводится ежемесячно в объеме не менее 10% от всех законченных случаев оказания МП в медицинской организации за проверяемый период. На каждый случай вневедомственной экспертизы оформляется акт, согласно которому определяется УКЛ в целом по проверяемому учреждению (приложение №2). По результатам оценки качества лечения заполняется акт экспертизы медицинской помощи в учреждении (приложение №6), на основании которого СМО определяет сумму финансовых санкций в соответствии с разницей УКЛ по учреждению, установленной экспертизой. При применении финансовых санкций учитываются данные внутриведомственной экспертизы. Акт экспертизы медицинской помощи в учреждении заполняется в двух экземплярах, один – направляется в лечебно-профилактическое учреждение.
Сумма штрафа исчисляется по формуле:
Сш = 0,3 * (УКЛ нор. – УКЛ эксп.),
Сш – сумма штрафа,
0,3 – коэффициент, который определяет фонд оплаты лечебных отделений и АПУ,
УКЛ нор. – 1,0 во всех подразделениях лечебно-профилактического учреждения.
Отдельно оцениваются все случаи целевой экспертизы, по каждому из случаев к вышеуказанной сумме финансовых санкций прибавляются дополнительные суммы.
7.1. Перечень нарушений при оказании медицинской помощи в стационарах и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (таблица №1)
№ п/п
|
Перечень дефектов, нарушений
|
Размер санкций
|
1.
|
Госпитализация больных без наличия показаний к стационарному лечению, а именно:
больных с хроническим, ранее установленным диагнозом в стадии компенсации;
госпитализация больного на обследование (кроме отдельных видов обследования, требующих пребывание больного в стационаре);
больных с острыми заболеваниями, с короткими сроками лечения (ОРВИ, трахеит, грипп и т.д.) без осложнений.
|
100 % от стоимости лечения
|
2.
|
Дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи
|
|
2.1.
|
Необоснованный отказ в госпитализации больных, в том числе застрахованным, находящимся вне постоянного места жительства, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
|
Разница между фактической стоимостью лечения и стоимостью по стандартам медицинской помощи + 5 МРОТ
|
2.2.
|
Необоснованный отказ в переводе в республиканское и др. лечебно-профилактическое учреждение, приведшее к ухудшению состояния больного
|
5 МРОТ
|
2.3
|
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» или в «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке
|
До 30 % от стоимости лечения
|
2.4
|
Взимание платы с застрахованных за медицинские услуги (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг), предусмотренные территориальной программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате страховщику по «счет-фактуре»
|
Денежный возврат в размере внесенной суммы +5 МРОТ
|
2.5
|
Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении на:
- добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения);
- отказ от медицинского вмешательства
- получение копий медицинской документации;
- допуск адвоката и священнослужителя;
- организацию по просьбе пациента консультации и консилиума специалистов в рамках страхового случая.
|
1 МРОТ
|
3.
|
Дефекты процесса оказания медицинской помощи
|
|
3.1
|
Дефекты в организации деятельности стационара
задержка в приемном отделении лечебно-профилактического учреждения до госпитализации:
экстренного больного – свыше 1 часа
планового больного – свыше 4 часов
задержка в осмотре госпитализированного в отделение свыше 6 часов, в зависимости от состояния до 1 суток
отказ в неотложной помощи, повлекшей осложнения, если медицинские показания требовали экстренных мер (на основании экспертизы)
нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками
|
2 % от стоимости
1 % от стоимости
100 % от стоимости
10 % от стоимости
|
3.2
|
Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.
|
100 % от стоимости лечения
|
3.3
|
Необоснованное удлинение сроков лечения, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам
|
На сумму превышения
|
3.4
|
Необоснованное завышение стоимости лечения больного:
ведение медицинской документации при отсутствии больного в стационаре (выходные дни, выезд больного за пределы населенного пункта и др.)
|
На сумму завышения стоимости + 10 МРОТ
|
3.5
|
Внутрибольничные заражения, травмы, отравления, ожоги, постинъекционные абсцессы и т.д. по вине медицинских организаций
Сокрытие случаев внутрибольничных инфекций, осложнений, смерти
|
100 % от стоимости лечения
1 % от суммы месячного финансирования
|
3.6
|
Дублирование анализов амбулаторно-поликлинических учреждений при плановой госпитализации
|
10 % от стоимости лечения
|
3.7
|
Необоснованное направление и использование дорогостоящих видов медицинского обследования и лечения
|
5 МРОТ
|
3.8
|
Полипрагмазия
|
10 % от стоимости лечения
|
3.9
|
Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.
|
До 30 % от стоимости лечения
|
3.10
|
Осложнения, вследствие различных манипуляций диагностического или лечебного характера, повлекшие ухудшение состояния больного и удлинение сроков лечения.
|
50 % стоимости лечения
|
3.11
|
Осложнения, вследствие различных манипуляций диагностического или лечебного характера, повлекшие летальный исход.
Осложнения, как следствие лекарственной терапии, повлекшие летальный исход.
|
100 % стоимости лечения
70 % стоимости лечения
|
3.12
|
Расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза 3-й категории
|
50 % от стоимости лечения
|
3.13
|
Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.
|
До 30 % от стоимости лечения
|
3.14
|
Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.
|
10 % от стоимости лечения
|
4.
|
Дефекты оформления документации в медицинской организации
|
|
4.1
|
Отсутствие первичной медицинской документации без уважительной причины
|
100 % от стоимости лечения
|
4.2
|
Дефекты оформления медицинской документации, препятствующее экспертной оценке качества медицинской помощи (отсутствие листа назначений, отсутствие заключений ЭКГ, рентгенограмм, заключение консультантов, нечитабельность и т.д.)
|
10 % от предъявленной суммы
|
5.
|
Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности
|
|
5.1
|
Включение в счет фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией).
|
На сумму превышения + 10% от стоимости лечения
|
5.2
|
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории Российской Федерации
|
100 % от стоимости лечения
|
5.3
|
Включение в счет-фактуру и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы).
|
100 % от стоимости лечения
|
8. Порядок проведения вневедомственной экспертизы в амбулаторно – поликлиническом учреждении (отделении).
Объем экспертиз, проводимых СМО, составляет не менее 5% случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
По стоматологической службе вневедомственная экспертиза проводится выборочно, при этом выявляется соответствие УЕТ проведенным манипуляциям. Также проверяется соответствие объема платных услуг с Программой государственных гарантий оказаний гражданам РБ бесплатной медицинской помощи. Объем экспертиз, проводимых СМО, составляет не менее 2% случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
На каждый случай вневедомственной экспертизы оформляется акт (приложение №3), согласно которому определяется УКЛ в целом по проверяемому учреждению (приложение № 7).
Сумма штрафа рассчитывается по вышеприведенной формуле. Кроме того, применяются штрафные санкции, указанные в таблице № 2.
8.1. Перечень нарушений при оказании медицинской помощи в амбулаторно – поликлиническом учреждении и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг (таблица № 2)
№ п/п
|
Перечень дефектов, нарушений
|
Размер санкций
|
1.
|
Необоснованный отказ:
|
|
1.1.
|
в оказании медицинской помощи, в т.ч. застрахованным, находящимся вне постоянного места жительства, повлекший за собой ухудшение состояния больного
|
5 МРОТ
|
1.2.
|
в направлении на госпитализацию, повлекший за собой ухудшение состояния больного
|
5 МРОТ
|
1.3.
|
в направлении на консультативно – диагностические услуги в республиканские и др. лечебно-профилактического учреждения
|
5 МРОТ
|
2.
|
Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.
|
На сумму превышения + 2 МРОТ
|
3.
|
Внутрибольничные заражения, травмы, отравления, ожоги, постинъекционные абсцессы и т.д. по вине медицинских организаций
|
100 % от стоимости лечения
|
4.
|
Несвоевременное направление на госпитализацию, приведшие к ухудшению состояния больного
|
50% от стоимости лечения в стационаре
|
5.
|
Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день.
|
100 % от
предъявленной суммы
|
6.
|
Взимание платы с застрахованных за медицинские услуги (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг), предусмотренные территориальной программой ОМС, как представленную, так и не представленную к оплате страховщику по «счет-фактуре».
|
Денежный возврат в размере внесенной суммы + 2 МРОТ
|
7.
|
Расхождение количества посещений в представленных реестрах с первичной медицинской документацией
|
Возврат разницы + финансовые санкции в размере 2 МРОТ
|
8.
|
Обоснованная жалоба
|
5 МРОТ
|
9.
|
Дефекты оформления медицинской документации, препятствующее экспертной оценке качества медицинской помощи (отсутствие листа назначений, отсутствие заключений ЭКГ, рентгенограмм, заключение консультантов, нечитабельность и т.д.).
|
10 % от стоимости лечения
|
11.
|
Непредставление медицинской документации без уважительной причины
|
Возврат - 100 %
|
12.
|
Дефекты назначенной и проведенной лекарственной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в рамках дополнительной бесплатной медицинской помощи, в том числе, предусматривающей обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения ЛС и ИМН).
|
|
12.1
|
Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи
|
3 МРОТ
|
12.2
|
Отсутствие в амбулаторной карте записи врача об обосновании назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных за контролем лечения и т.д.
|
3 МРОТ
|
12.3
|
Выписка рецептов на «специфические» лекарственные средства отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, выписанные при отсутствии в штате лечебно-профилактического учреждения специалиста без заключения ВК лечебно-профилактического учреждения
|
3 МРОТ
|
12.4
|
Выписка лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в количестве, превышающем курсовое
|
3 МРОТ
|
12.5
|
Одновременное назначение отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи лекарственных средств – синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию
|
3 МРОТ
|
12.6
|
Выписка лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК лечебно-профилактического учреждения
|
3 МРОТ
|
12.7
|
Назначение и выписка ЛС и ИМН, не соответствующих диагнозу, указанному в рецепте по коду МКБ – 10 и стандартам лечения, возрасту пациента, специализации врача.
|
3 МРОТ
|
12.8
|
Одномоментная выписка более 4 наименований ЛС или 10 наименований ЛС в течение месяца без решения врачебной комиссии медицинской организации.
|
3 МРОТ
|
12.9
|
Назначение и выписка ЛС и ИМН врачами амбулаторно-поликлинического учреждения в период нахождения пациента на стационарном лечении.
|
3 МРОТ
|
12.10
|
Необоснованное одномоментное назначение и выписка нескольких ЛС, относящихся по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного заболевания.
|
5 МРОТ
|
|
